車向通，李曉東，毛瀚尉，李曉迪，胡浩康

（1.廣州華佑醫(yī)院心理科，廣東 廣州 510800；2.北京昌平華佑醫(yī)院，北京 102200；3.武漢華佑醫(yī)院心理科，湖北 武漢 430040）

近年來，伴隨國家禁毒部門對毒品打擊力度的增強(qiáng)，社會上耳熟能詳?shù)亩酒吩絹碓缴?，但毒品替代物卻越來越多。在《2021 年中國毒情形勢報告》中提到了一種名為“煙粉（含依托咪酯）”的替代物，很多人對此感到陌生，不知其危害，實(shí)則“煙粉”在部分區(qū)域（廣東陽江地區(qū)）已經(jīng)泛濫成災(zāi)且濫用者極易形成依賴，而關(guān)于“煙粉”依賴的報道和研究很少。本文基于對11 例“煙粉”依賴者的心理治療，希望能從心理學(xué)角度發(fā)現(xiàn)患者的共性心理特征并探索性地進(jìn)行系統(tǒng)心理干預(yù)，以此為后面的研究提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般情況

收集2022 年5 月1 日—2022 年7 月31 日廣州華佑醫(yī)院治療的“煙粉”（廣東省陽江市公安局檢測并公布該地區(qū)煙粉主要含依托咪酯）依賴患者11 例，均為男性，年齡16～37 歲，其中15～24歲3 例，25～40 歲8 例；已婚6 例，未婚5 例；民族均為漢族；文化水平介于小學(xué)與初中之間，其中小學(xué)文化3 例，初中文化8 例；當(dāng)前均處無業(yè)狀態(tài)；病例主要分布于廣東一帶，其中陽江市7 例，清遠(yuǎn)市2 例，云浮市1 例，惠州市1 例；“煙粉”濫用時長最久者12 個月，最短者3 個月；使用原因均與環(huán)境刺激和朋友引誘有關(guān)；使用后因意識模糊跌倒摔傷者6 例，燙傷者2 例（摩托排氣管燙傷），反復(fù)出現(xiàn)嘔吐癥狀者2 例，使用期間出現(xiàn)易激惹、脾氣暴躁、偏執(zhí)者11 例（停止使用后情緒較穩(wěn)定，偶有偏執(zhí)），停止使用后1 周內(nèi)出現(xiàn)輕中度焦慮者6 例，因胃痛使用者1 例，有其他物質(zhì)濫用史者4 例。上述11 例均因“煙粉”濫用對現(xiàn)實(shí)生活均造成明顯影響。病例情況見表1。

1.2 治療經(jīng)過

依據(jù)ICD-10 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該11 例患者均符合依賴綜合征診斷。心理治療：考慮到患者軀體癥狀表現(xiàn)都不明顯，所以主要采用心理治療的方式對患者依賴行為進(jìn)行干預(yù)[1]。

1.2.1 前期訪談：了解使用“煙粉”原因、體驗(yàn)及認(rèn)識，評估治療動機(jī)

通過心理訪談發(fā)現(xiàn)11 例患者濫用“煙粉”均與環(huán)境刺激和朋友引誘有關(guān)，其中10 例患者為被動入院，自覺“煙粉”無須戒；1 例患者為主動入院，自覺可能形成了依賴。11 例患者使用“煙粉”前均被告知“不成癮、公安不抓、不是毒品”等信息，其中有2 例患者是在觀察朋友使用“煙粉”數(shù)次后確定沒有公安監(jiān)管才開始正式使用的；1 例患者是因胃痛難忍在朋友介紹下開始使用的（為止痛），其他患者則是受環(huán)境影響基于好奇使用的。按患者描述，“煙粉”在其所在地較易獲得，且價格實(shí)惠（每克/支300～500 元），使用人員較多，易上頭，體驗(yàn)感高，而且公安不抓（只抓“煙粉”制造者和販賣者，不抓吸食者）。由此看來，11 例患者并沒有意識到濫用“煙粉”的客觀危害（一不知道自身出現(xiàn)的癥狀和濫用“煙粉”有關(guān)；二不清楚“煙粉”濫用會形成依賴），這也造成了絕大多數(shù)患者缺乏治療動機(jī)。另外，濫用人員身邊聚集了很多物質(zhì)濫用者（以濫用海洛因和卡哇潮飲人員為主），該問題可能和本地文化有關(guān)?？偠灾?，從心理治療角度來看強(qiáng)化治療動機(jī)、糾正對濫用“煙粉”的錯誤認(rèn)知都將是干預(yù)的重點(diǎn)[2]。

1.2.2 心理測評：了解患者人格及心理狀態(tài)，為心理干預(yù)提供參考方向

考慮到11 例患者均無嚴(yán)重精神障礙，且自知力完好，所以本次測評選用自評量表，主要為卡特爾人格測試（16PF）和90 項(xiàng)癥狀自評清單（SCL-90）。16PF 結(jié)果顯示，11 例患者均具備“樂群性和懷疑性高”的特點(diǎn)，即外向且固執(zhí)，這說明濫用“煙粉”者人格特征中存在共同之處。SCL-90 測評結(jié)果顯示，有焦慮癥狀者6 例，其他人心理狀態(tài)良好。但SCL-90 的測評結(jié)果和心理訪談期間了解到的患者情況有一定差異，訪談時患者稱煙粉使用期間很容易暴躁和偏執(zhí)，但在測評結(jié)果中患者們在敵對和偏執(zhí)維度上得分均在2 分以下，處于正常水平，部分患者在敵對項(xiàng)上的分值的確略高，但依舊未到達(dá)異常值。而造成這一差異的原因和“煙粉”作用于人體的藥效時長有關(guān)。從整個測評結(jié)果來看，在未來的心理干預(yù)過程中關(guān)注人格和情緒因素也是必不可少的環(huán)節(jié)。

1.2.3 心理干預(yù)：認(rèn)知行為治療為主，支持性心理治療為輔

考慮到成癮問題屬于高復(fù)發(fā)性疾病，其心理干預(yù)重點(diǎn)是放在復(fù)吸方面，而已有證據(jù)表明認(rèn)知行為療法對成癮復(fù)吸問題可以起到較好干預(yù)效果，所以本次干預(yù)主要方法選用認(rèn)知行為療法、支持性心理治療則作為輔助方法。干預(yù)重點(diǎn)將放在成癮常識的心理教育、識別和吸“煙粉”有關(guān)的自動化思維，并針對負(fù)性自動化思維進(jìn)行處理、討論復(fù)吸及相關(guān)干預(yù)措施[3]。由于我院針對成癮患者開設(shè)的是療程治療，所以患者住院天數(shù)相對較久，也為心理治療提供了便利條件。所有患者住院期間均接受了不同程度的認(rèn)知行為干預(yù)。

干預(yù)分三階段完成，第一階段主要開展支持性心理治療，以建立良好咨訪關(guān)系、了解患者基本資料、對患者復(fù)吸問題進(jìn)行個案概念化為首要任務(wù)，借機(jī)強(qiáng)化治療動機(jī)。在個案概念化的過程中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者存在悲傷、無望和焦慮情緒，尤其是在對比同齡人已經(jīng)事業(yè)有成時，這種悲傷、無望和焦慮情緒更為明顯，而當(dāng)這些負(fù)面情緒出現(xiàn)時“自己什么也沒有”“我老婆會和我離婚”“我賺不到錢”“我還不起房貸了”等自動化思維則隨即產(chǎn)生。另外，在概念化過程中發(fā)現(xiàn)，11 例患者中有10 例患者有酗酒經(jīng)歷。由此可知，患者們存在想反復(fù)利用“煙粉”或“酒精”達(dá)到麻痹自己的目的。除上述外，在個案概念化過程中還發(fā)現(xiàn)，患者們的無望感主要源于文化程度低和沒能力工作兩點(diǎn)。該階段主要以形成初步的個案概念化為結(jié)束依據(jù)。但個案概念化是貫穿整個治療過程中的，所以后期干預(yù)過程中還會繼續(xù)完善概念化內(nèi)容。

第二階段主要計劃是基于認(rèn)知三角對患者呈現(xiàn)出的自動化思維、中介信念以及核心信念進(jìn)行處理（因時間限制中介信念和核心信念討論較少）。本階段利用到的工具和方法主要有負(fù)性思維記錄表、損益分析表、餅形圖、證據(jù)分析法和認(rèn)知連續(xù)體法。針對患者普遍存在的悲傷、無望情緒，利用負(fù)性思維記錄表進(jìn)行深入討論，幫助患者理清負(fù)面情緒源于自動化思維，并對自動化思維的真實(shí)性進(jìn)行證據(jù)分析。經(jīng)過數(shù)次個體咨詢后，絕大多數(shù)患者負(fù)面情緒的主觀評分分值均有所下降，而且能夠清晰的認(rèn)識濫用“煙粉”是無效的解決問題的方式。本階段主要以患者學(xué)會利用負(fù)性思維記錄表、能意識到無效解決方式改變不了客觀現(xiàn)狀為結(jié)束依據(jù)。

第三階段主要是討論復(fù)吸及處理措施。利用想象暴露的方式反復(fù)與患者討論復(fù)吸場景，并對危險場景和事件進(jìn)行逐級分類。在患者出院前和患者討論出院后隨訪計劃（2 個月隨訪一次，但遇緊急情況可及時聯(lián)系心理醫(yī)生）和復(fù)吸的處理方式，并再次告知患者成癮疾病屬于高復(fù)發(fā)疾病，要持科學(xué)、客觀態(tài)度積極應(yīng)對。上述是整個心理治療過程。在干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)，有2 例患者存在“以販養(yǎng)吸”問題，雖然“煙粉”未被列入毒品行列，但該行為依舊很危險，為此單獨(dú)開設(shè)了一堂法律常識科普課。

1.3 治療結(jié)果

11 例患者平均住院31.2 d。通過三階段干預(yù)工作，患者對煙粉和依賴均有了科學(xué)認(rèn)識。想象暴露階段經(jīng)過反復(fù)逐級暴露，最后11 例患者對煙粉都處于低渴求狀態(tài)。每例患者出院前均作出了不再使用“煙粉”的承諾。患者出院后進(jìn)行隨訪，于2022 年9 月中旬發(fā)現(xiàn)1 例患者復(fù)吸“煙粉”（患者稱在家無意間發(fā)現(xiàn)過去剩余的“煙粉”沒控制住導(dǎo)致復(fù)吸），另1 例患者出院2 個月沒有復(fù)吸“煙粉”，但改為濫用右美沙芬片（患者稱在朋友強(qiáng)烈推薦下開始嘗試使用），這2 例患者已經(jīng)回院復(fù)診。從隨訪結(jié)果看，2 個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為18%；2022 年10 月初隨訪發(fā)現(xiàn)1 例患者近1 周在濫用“上頭電子煙”，主要成分不詳，其他患者未復(fù)吸，且未復(fù)吸患者中有2 名已經(jīng)找到新工作，開始了新的生活；2022 年12 月初隨訪11 名患者，均處于操守中，未復(fù)吸。從每2 個月的連續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)，出院后2 個月內(nèi)復(fù)吸的可能較大，而后復(fù)吸率逐漸降低。從隨訪結(jié)果來看，心理干預(yù)（認(rèn)知行為療法）對“煙粉”濫用患者的確起到了積極效果，而且效果持續(xù)時間較久。

2 討論

從心理教育角度看，發(fā)現(xiàn)患者和家屬對“煙粉”主要成分和危害存在嚴(yán)重的錯誤理解。關(guān)于“煙粉”，社會上流傳的其實(shí)有2 種，一種以氟胺酮為主要成分，一種以依托咪酯為主要成分。2022 年6 月，國家禁毒委發(fā)布的《2021 年中國毒情形勢報告》中提及了“煙粉”，明確稱現(xiàn)階段流行的煙粉主要成分是依托咪酯，并將其定為毒品替代物質(zhì)[5]。從我院實(shí)際收治的患者來看，尿檢也同樣未檢出氟胺酮成分，加上本地公安的公告，已經(jīng)可以確認(rèn)當(dāng)前流行的煙粉主含依托咪酯成分。而網(wǎng)絡(luò)上傳播的關(guān)于“煙粉”即氟胺酮的說法并不嚴(yán)謹(jǐn)，甚至有很強(qiáng)誤導(dǎo)性。在心理治療過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者或家屬過往以網(wǎng)絡(luò)答案為準(zhǔn)以訛傳訛，致使在心理教育環(huán)節(jié)遇到不少阻礙。為此，醫(yī)院組織了幾次“煙粉”專題講座、張貼“煙粉”科普海報才一定程度上糾正了患者錯誤認(rèn)知。

從心理治療過程來看，發(fā)現(xiàn)依賴”煙粉”患者比濫用海洛因、冰毒、K 粉的患者具有更好依從性。過往在面對濫用海洛因、冰毒和K 粉患者時，很難開展系統(tǒng)的心理治療，絕大多數(shù)患者在接受一兩次心理治療后便開始拒絕甚至根本不愿接受心理治療。而“煙粉”患者不管是主動入院還是非主動入院，對心理治療均有較好依從性，這為系統(tǒng)的心理治療提供了基礎(chǔ)性條件。不過值得注意的是，患者的依從性不是完全自發(fā)性，是基于心理治療師共情與接納的前提下逐步產(chǎn)生的，這一點(diǎn)從患者們對待心理治療師和其他醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度中能夠感受到。

從心理治療要點(diǎn)來看，住院期間從臨床角度給患者貼上“病人”標(biāo)簽很重要[6]。需要讓患者充分理解到醫(yī)院是治療疾病的專業(yè)醫(yī)療場所，而入住者是需要治療的患者。之所以強(qiáng)調(diào)這點(diǎn)是因?yàn)?1 例患者都沒有“患病”的概念，提及“煙粉”第一反應(yīng)往往就是“不需要刻意戒”，但煙粉依賴本質(zhì)上屬于物質(zhì)依賴歸為成癮疾病，只有讓患者真正理解自身的患病事實(shí)才有可能讓患者認(rèn)真對待治療。同時，該點(diǎn)也是深入討論患者負(fù)面認(rèn)知的前提，需要讓患者意識到自己的負(fù)面認(rèn)識是基于自己患病基礎(chǔ)上的，伴隨藥物治療和心理治療的起效當(dāng)疾病好轉(zhuǎn)時，相關(guān)負(fù)面認(rèn)知也會減少。

從疾病特征角度來看，心理治療到后期一定要討論復(fù)吸問題。絕大多數(shù)人未想過自己會復(fù)吸，但成癮疾病屬于慢性的、容易復(fù)發(fā)的、復(fù)雜性腦病，疾病特征預(yù)示著該病有極高的復(fù)發(fā)率。而在心理治療過程中意識到“煙粉”危害卻不愿意討論復(fù)吸相關(guān)事情，持“走一步看一步”“計劃沒有變化快”觀點(diǎn)的人員出院后更易復(fù)吸。本文中2022 年9 月中旬回院復(fù)診的1 例患者就是不愿討論復(fù)吸問題者。因此，引導(dǎo)患者積極思考復(fù)吸相關(guān)事情也是心理治療中不可缺少的環(huán)節(jié)。

從心理療法角度來看，當(dāng)前全球有數(shù)百種心理療法，但反復(fù)經(jīng)過循證且國際社會認(rèn)可度最高的無疑是認(rèn)知行為療法，從后期對患者或家屬的隨訪情況來看，也證實(shí)了系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療對“煙粉”依賴者確有明顯效果，值得進(jìn)一步研究。

3 建議

“煙粉”一類毒品替代物和傳統(tǒng)意義上的毒品有很大區(qū)別，毒品的成癮性更強(qiáng)，部分毒品戒斷過程中還有明顯的軀體不適，但以依托咪酯為主要成分的“煙粉”在戒斷過程中未發(fā)現(xiàn)有明顯軀體不適。從復(fù)吸周期來看，煙粉復(fù)吸周期似乎也比毒品復(fù)吸周期要長。對于首次戒“煙粉”的患者，如能給予積極的引導(dǎo)和治療，或可協(xié)助他們回歸正常生活。依托咪酯本身是非列管物質(zhì)，但有關(guān)依托咪酯的動物實(shí)驗(yàn)表明[7]，該藥可能會抑制海馬nAChR 功能。另外也有報道稱[8]，該藥非常規(guī)劑量使用有死亡風(fēng)險，因此對含依托咪酯的“煙粉”還是應(yīng)嚴(yán)加管控的。另外，針對治療動機(jī)較弱的患者，強(qiáng)化治療動機(jī)，鼓勵完成治療是治療全程的重點(diǎn)，建議給予高度重視。結(jié)合我院治療經(jīng)驗(yàn)，治療前期不建議組織開展團(tuán)體治療（建議開展系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療），因“煙粉”和毒品不同，戒毒品的患者絕大多數(shù)都不止戒一次，少則戒數(shù)十次，多則戒上千次，他們對毒品危害有深刻認(rèn)識，團(tuán)體討論時會更積極。但戒“煙粉”患者幾乎都是首次吸食，被家人發(fā)現(xiàn)送入院治療，治療前期他們很少能充分意識到“煙粉”的危害，如果將他們聚集在一個團(tuán)體，很容易出現(xiàn)互相交流“貨源”“買賣價格”“販賣利潤”“互留聯(lián)系方式”等問題，加之當(dāng)前“煙粉”區(qū)域性泛濫嚴(yán)重，本院收治的11 例患者中就有居住在同一個城區(qū)的，為避免出院后彼此相互影響，所以治療前期不建議開展團(tuán)體治療，待患者對“煙粉”危害有一定認(rèn)識，再評估考慮是否開展團(tuán)體治療更穩(wěn)妥。