覃秋艷，朱明芳

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

部分患者服用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗病毒藥等會(huì)引起不同程度的皮膚過敏反應(yīng)[1]，有證據(jù)表明乙酰氨基酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致藥疹的產(chǎn)生[2，3]。藥疹是指在患者服用常規(guī)劑量藥物劑量下發(fā)生的有害皮膚反應(yīng)，與個(gè)人體質(zhì)和藥品自身穩(wěn)定性、成分等有關(guān)[4]。藥疹可出現(xiàn)多種皮膚系統(tǒng)疾病，包括皮疹（麻疹型）、蕁麻疹、膿皰、大皰、丘疹性或肉芽腫性病變等[5]。蕁麻疹型藥疹是服用藥物所引起的蕁麻疹樣表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為局部出現(xiàn)大小不等的淡紅色的風(fēng)團(tuán)或者顏色正常的風(fēng)團(tuán)，部分患者可泛發(fā)，還常伴有肢端腫脹疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱惡寒等伴隨癥狀[6]。西醫(yī)對(duì)于一般癥狀較輕者，停用致敏藥物后口服抗組胺藥物即可，病情較重者，若口服抗組胺藥物無效，需先排除蕁麻疹性血管炎性或者感染所引起的發(fā)熱等可能[7]。我院2023 年1 月30 日收治的1 例布洛芬致蕁麻疹型藥疹患者在治療中取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將臨床中醫(yī)辨證論治措施總結(jié)如下，以期為臨床治療布洛芬致蕁麻疹型藥疹患者提供一定的理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者王某，女，48 歲，初診日期2023 年1 月30 日?；颊? 月余前自行口服布洛芬膠囊解熱鎮(zhèn)痛，服藥后第2 天晨起便見顏面部紅腫，伴明顯瘙癢，頸項(xiàng)部及雙上肢起鮮紅色紅斑丘疹及少量風(fēng)團(tuán)，搔抓后風(fēng)團(tuán)數(shù)量增多，伴有頭痛、小便黃，曾求診于湘雅一附院，予“氯雷他定口服、冰黃膚樂軟膏外用”治療?；颊哂盟? 天后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于當(dāng)?shù)啬持嗅t(yī)館求診，堅(jiān)持內(nèi)服中藥12 劑，顏面部紅腫逐漸消退，但紅斑丘疹仍未消退，遂求助于吾師朱明芳教授。現(xiàn)癥見：顏面部偶感瘙癢，頸項(xiàng)部、雙上肢見大量針尖樣紅斑丘疹，夜間及遇熱加重，偶感瘙癢，情緒焦慮，易燥易怒，頭目脹痛，面紅，口干口苦，納可，夜間入睡困難，寐欠安，小便量少色黃，大便偏干。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。既往史：蕁麻疹。

1.2 檢查與診斷

入院查體：T∶36.9℃，R∶18 次/min，P∶88次/min，BP∶120/70mmHg。臨床檢查：血常規(guī)：WBC 7.9×109/L、P 0.44、L 0.54、EO 0.2、RBC 4.6×1012/L、Hb11.4 g/L。PLT 225×109/L。血生化：葡萄糖7.05 mmol/L；尿酸489.1 μmol/L，胱抑素C 1.40。西醫(yī)診斷：蕁麻疹型藥疹；中醫(yī)診斷：藥毒；中醫(yī)辨證：肝郁化火證。

1.3 治療與隨訪

中醫(yī)治療原則：清肝瀉火，涼血消斑。具體方藥：柴胡疏肝散合消風(fēng)散加減，柴胡12 g、陳皮10 g、川芎10 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、生地10 g、防風(fēng)10 g、蟬蛻10 g、牛蒡子10 g、知母10 g、苦參10 g、荊芥10 g、甘草6 g。5 劑，水煎服，日一劑，分早晚溫服，囑患者忌辛辣肥甘。

2023 年2 月6 日二診：患者訴頸項(xiàng)部及雙上肢紅斑丘疹完全消退，瘙癢明顯緩解，但受熱偶感顏面部及頸項(xiàng)部瘙癢，偶可伴見少許風(fēng)團(tuán)，情緒仍易燥易怒，面紅較前減輕，口干口苦好轉(zhuǎn)，納可，夜寐較前轉(zhuǎn)安，小便黃，大便正常。舌紅，苔薄黃，脈弦滑。遂予消風(fēng)散加減鞏固治療。具體方藥：柴胡12 g、陳皮10 g、當(dāng)歸10 g、生地10 g、防風(fēng)10 g、蟬蛻10 g、牛蒡子10 g、知母10 g、苦參10 g、荊芥10 g、甘草6 g。5 劑，水煎服，日一劑，分早晚溫服。

2023 年2 月11 日三診：患者訴顏面及頸項(xiàng)部、雙上肢已無明顯瘙癢，受熱及夜間均無風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)，情緒較前緩解，無明顯面紅，口干口苦好轉(zhuǎn)，納可，夜寐一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈微弦滑。遂予二診方藥繼續(xù)口服5 劑鞏固治療。后電話隨訪患者，患者病情好轉(zhuǎn)，無皮疹，情緒較前穩(wěn)定。

2 討論

2.1 藥疹病因病機(jī)

藥疹歸屬于中醫(yī)的“藥毒”“藥毒疹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生主要是由于機(jī)體稟賦不足、血熱內(nèi)蘊(yùn)，加之藥毒內(nèi)侵，熱入營血，外發(fā)腠理，則外發(fā)紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)及瘙癢癥狀。若機(jī)體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則會(huì)出現(xiàn)熱毒熏蒸肌表，并發(fā)水皰、滲液等，若藥毒入里化火致使血熱妄行，則紅斑色深，或呈紫色，甚則可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)、水皰帶血等情況[8-10]。火毒熾盛，不僅會(huì)外傷皮膚，還會(huì)內(nèi)傷臟腑，導(dǎo)致病情險(xiǎn)重。病久則會(huì)耗灼陰液，導(dǎo)致氣陰兩傷?？偟膩碚f，藥疹的主要病因病機(jī)在“熱”和“風(fēng)”。西醫(yī)則認(rèn)為這是由于機(jī)體服用藥物后出現(xiàn)各型超敏反應(yīng)，如Ⅰ型超敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮膚黏膜系統(tǒng)反應(yīng)[11]，比如蕁麻疹、過敏性休克等；Ⅱ型超敏反應(yīng)，出現(xiàn)血小板減少性紫癜等癥；Ⅲ型超敏反應(yīng)，出現(xiàn)下肢血管炎[12]等；Ⅳ型超敏反應(yīng)出現(xiàn)如濕疹樣/麻疹樣藥疹、剝脫性皮炎等。藥疹常見的類型主要包括蕁麻疹樣型藥疹、麻疹樣或猩紅熱樣型藥疹、多形紅斑樣型藥疹、固定紅斑型藥疹、濕疹皮炎樣型藥疹、痤瘡樣藥疹、光感性藥疹、剝脫性皮炎型藥疹、大皰性表皮松懈型藥疹等多種類型[13]。其中蕁麻疹型藥疹主要由青霉素、解熱鎮(zhèn)痛類藥（如阿司匹林、布洛芬等）、破傷風(fēng)抗毒素等引起[14]。朱明芳教授則認(rèn)為，根據(jù)不同患者體質(zhì)，應(yīng)“標(biāo)本兼治”，此階段患者情緒易緊張，可從肝治療，幫助患者解決皮膚問題，緩解焦慮情緒。布洛芬致蕁麻疹型藥疹常因毒素蓄積于肝、情緒焦慮而出現(xiàn)肝郁氣滯，化火生風(fēng)則紅斑丘疹色鮮紅，風(fēng)團(tuán)量多且難以消退，陰液灼傷，氣血失和、肌膚失養(yǎng)則瘙癢難耐。朱明芳教授認(rèn)為從肝論治可疏肝、平肝、養(yǎng)肝，暢情志、養(yǎng)肝血，氣血和則瘙癢自愈、皮疹消散，達(dá)到內(nèi)外調(diào)和、疾病乃去的作用。

2.2 從肝論治新型冠狀病毒感染后蕁麻疹型藥疹立論依據(jù)

蕁麻疹型藥疹主要病機(jī)在“熱”和“風(fēng)”，“熱”可分為“外熱”和“內(nèi)熱”。外熱是指外感熱毒之邪，病毒感染后，患者機(jī)體抵抗力較差，熱毒之邪可入里；內(nèi)熱則是指藥毒熱于體內(nèi)，灼耗營血，加之肝郁化熱蘊(yùn)表，可加重內(nèi)熱，化熱生風(fēng)，故見風(fēng)團(tuán)、紅斑、丘疹?！帮L(fēng)”與五行相關(guān)[15]，可分為“外風(fēng)”和“內(nèi)風(fēng)”。外風(fēng)為六淫之首，一年四季皆可傷人[16]，可經(jīng)口鼻或肌表而入，布洛芬致蕁麻疹型藥疹患者多為肌里受累，由經(jīng)絡(luò)傳入于臟腑。故可見瘙癢明顯。內(nèi)風(fēng)系自內(nèi)而生，多因臟腑功能失調(diào)致使內(nèi)風(fēng)而生，肝為風(fēng)木之藏[17]，可出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，熱極生風(fēng)，陰虛生風(fēng)等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·生氣通天論篇第三》論之毒當(dāng)屬于六淫之毒或外毒，“故風(fēng)者，百病之始也，清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害，此因時(shí)之序也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載“陽勝則熱”，肝郁日久易化熱，肝陽上亢亦可致熱，溫?zé)嶂耙谆饎?dòng)風(fēng)[18]。外在環(huán)境的病菌感染，患者機(jī)體正邪交爭(zhēng)，故見頭痛發(fā)熱，患者遂常服用解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬等）對(duì)癥治療。但在用藥中，未根據(jù)患者自身實(shí)際情況合理用藥，在錯(cuò)誤用藥方式下，此階段機(jī)體免疫力下降，且情緒焦慮，肝氣失于疏泄，日久化熱，常出現(xiàn)失眠、呼吸困難等情況，從而灼傷肝血和肝陰，致使肝陽上亢、肝陰不足，從而導(dǎo)致頭暈脹痛、皮疹溢于肌表或皮疹顏色加深。因此，朱明芳教授認(rèn)為，布洛芬致蕁麻疹型藥疹的治療可從肝論治。

2.3 臨陣思路

2.3.1 疏肝

肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，新階段疫病大幅度擴(kuò)散，這一階段患者常常出現(xiàn)七情太過、憂思過度、情志不暢，致使肝氣郁結(jié)、失于疏泄[19]，不當(dāng)用藥下，藥毒熱于體內(nèi)，灼耗營血，加之肝郁化熱蘊(yùn)表，可加重內(nèi)熱，化熱生風(fēng)，故見風(fēng)團(tuán)、紅斑、丘疹?？梢娦幕鹕涎祝斡艋療?，紅疹則色深。舌淡苔薄黃、脈弦/弦滑均屬于肝氣郁結(jié)之象，因此當(dāng)以疏肝為主，主用柴胡劑合消風(fēng)散。肝氣得疏、氣機(jī)得暢、心神得安、氣血得行，熱亦得解，諸證得愈。

2.3.2 平肝

肺主宣發(fā)，肝陽易化火上亢，肝陽可上蒙清竅，布洛芬致蕁麻疹型藥疹屬內(nèi)熱，易伴精神焦慮、徹夜不眠多夢(mèng)、情緒急躁、雙目脹痛等癥，舌紅、苔黃或黃膩，脈弦/弦滑有力。因此當(dāng)以平肝熄風(fēng)、平肝瀉火為主，可加用天麻、鉤藤、石決明、山梔子、黃芩等。病程日久可由肝及腎，故可加以杜仲、桑寄生等補(bǔ)益肝腎；睡眠不佳者，可加以酸棗仁、夜交藤、茯神等養(yǎng)心安神。

2.3.3 養(yǎng)肝

布洛芬致蕁麻疹型藥疹，藥物內(nèi)服而致機(jī)體受損，肝主疏泄，泛指肝有疏通、條達(dá)、升發(fā)、暢泄等綜合生理功能。受藥毒而致肝損，毒素蓄積于肝，則面頰瘡疹而生。且藥毒致患者情志不暢、憂思過重則致精血耗損，肝陰血受損，血為氣之母，氣不足則容易出現(xiàn)瘀血等病理產(chǎn)物，致使斑疹面積擴(kuò)大、顏色加深，還可以伴見入睡困難、睡后易醒、睡時(shí)心煩，纏綿難愈，還可伴見頭暈眼花、心悸心慌、脅肋部灼痛、兩顴潮紅、五心煩熱、口燥咽干等癥，舌紅少津、苔薄、脈弦數(shù)/脈弦細(xì)數(shù)。用藥應(yīng)當(dāng)以養(yǎng)肝安神為主，可加枸杞、當(dāng)歸等進(jìn)行滋陰養(yǎng)肝。

3 體會(huì)

該案中患者因病毒感染后出現(xiàn)機(jī)體高熱，便服用布洛芬解熱鎮(zhèn)痛，因藥物過敏出現(xiàn)蕁麻疹癥狀，西醫(yī)予抗過敏+清熱止癢外用治療，中醫(yī)口服中藥，但患者用藥后病情未完全好轉(zhuǎn)。吾師通過對(duì)患者癥狀進(jìn)行分析，考慮其因肝郁氣滯并日久化熱故紅斑丘疹難以消退，舌紅、苔黃、脈弦數(shù)亦屬于一派熱象。故治以清肝瀉火、涼血消斑。方中柴胡、陳皮能疏肝解郁理氣，患者頭目脹痛，川芎可活血行氣開郁，白芍可平肝止痛養(yǎng)血，荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡子四藥合用疏風(fēng)散邪，使風(fēng)邪從肌膚外透，共為君藥；瘙癢明顯，以苦參清熱燥濕止癢；知母滋陰；治風(fēng)先治血，治血?jiǎng)t風(fēng)自滅，故以當(dāng)歸、生地補(bǔ)血活血，涼血息風(fēng)止癢；甘草調(diào)和藥性。諸藥配伍，共奏疏風(fēng)清熱，疏肝解郁養(yǎng)血之功。二診時(shí)患者紅斑丘疹消退，但仍偶有少量風(fēng)團(tuán)，肝郁癥狀明顯減輕，故以消風(fēng)散加減繼續(xù)鞏固，患者頭目脹痛消失，故去川芎、白芍，余方同前，續(xù)以疏風(fēng)清熱、疏肝解郁。三診時(shí)患者癥狀已基本好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)隨訪病情基本痊愈。