田雨沐,潘菊華

腦小血管病是老年人群常見(jiàn)的一種涉及腦病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)的疾病。臨床治療發(fā)現(xiàn)腦小血管病起病隱匿,初始癥狀與病理改變較輕且缺乏特異性,導(dǎo)致病人與醫(yī)生常忽視疾病潛伏期,隨著病程進(jìn)展,當(dāng)腦小血管病出現(xiàn)急性起病或慢性機(jī)體功能障礙與病理表現(xiàn)時(shí),常已錯(cuò)過(guò)最佳的預(yù)防截?cái)嗥?導(dǎo)致遠(yuǎn)期殘疾、癡呆,甚至死亡的不良結(jié)局,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。

流行病學(xué)資料顯示,50歲年齡段的人群腦白質(zhì)高信號(hào)罹患率為5%,60歲年齡段的皮質(zhì)下腦白質(zhì)高信號(hào)罹患率高于68%,80歲年齡段的腦白質(zhì)高信號(hào)罹患率已超過(guò)95%,90歲及以上的老年人群腦白質(zhì)高信號(hào)可達(dá)100%[1]。腦小血管病發(fā)生率是腦卒中的5～6倍[2],由于起病早期癥狀輕,臨床就診率低,因此預(yù)估實(shí)際發(fā)病率高于流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)預(yù)期。約80%的病人臨床表現(xiàn)呈慢性進(jìn)展的過(guò)程,遠(yuǎn)期結(jié)局中血管性認(rèn)知障礙發(fā)生率70%,血管性癡呆發(fā)生率超過(guò)50%[3]。由腦小血管病引起的皮質(zhì)下小梗死與發(fā)生腦實(shí)質(zhì)微出血或大出血(微動(dòng)脈瘤)概率分別為25%及50%以上,而腦梗死與腦出血均是致殘的重要危險(xiǎn)因素[4]。

目前西醫(yī)關(guān)于腦小血管病的研究處于探索階段,臨床治療腦小血管病缺乏系統(tǒng)方案與特效藥物[2]。腦小血管病的中醫(yī)病因病機(jī)、治法方藥雖然也有待去偽存真,創(chuàng)新發(fā)展,但現(xiàn)階段圍繞腦小血管病的中醫(yī)藥研究與討論已呈現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴的局面。

1 現(xiàn)代生理病理學(xué)對(duì)腦小血管病的認(rèn)識(shí)與發(fā)展

1.1 腦小血管病的生理病理學(xué)認(rèn)識(shí) 生理上,腦小血管是指蛛網(wǎng)膜下腔的軟腦膜血管網(wǎng)及深穿支動(dòng)脈兩組血管在大腦深部的終末細(xì)微分支血管結(jié)構(gòu),供應(yīng)大腦深部腦白質(zhì)與灰質(zhì)核團(tuán)的正常血液,維持正常的生理功能[5]。廣義概括為腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈。腦小血管正常形態(tài)結(jié)構(gòu)功能的穩(wěn)定對(duì)維持大腦微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)具有重要意義。功能上,腦小血管是腦內(nèi)血液運(yùn)輸?shù)墓艿?具有調(diào)節(jié)腦血流、保障血腦屏障正常的功能,且腦小血管管壁是細(xì)胞間液和可溶性物質(zhì)(如β淀粉樣物質(zhì))回流的重要途徑[6]。

病理上,一般將腦小血管病定義為多因素引起的皮質(zhì)下微小動(dòng)靜脈病變導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)、病理改變、影像學(xué)表現(xiàn)的神經(jīng)退行性病理綜合征。病人一般起病隱匿,癥狀較輕,隨著病程的慢性進(jìn)展,出現(xiàn)病理性神經(jīng)退行性改變(區(qū)別于正常老化過(guò)程的生理性退行性變),部分可急性起病,但神經(jīng)系統(tǒng)病變較輕,預(yù)后良好。近年來(lái),隨著對(duì)腦小血管病的研究增多,相關(guān)理論也迭代更新,2021年腦小血管病診治專(zhuān)家共識(shí)補(bǔ)充了新的腦小血管病變范圍,包括血管周?chē)?～5 mm的腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的所有血管結(jié)構(gòu)[7]。將影像學(xué)表現(xiàn)中的腔隙與血管周?chē)g隙改變納入了相關(guān)定義中。腦小血管病的宏觀(guān)機(jī)制涵蓋了由小血管損傷到腦實(shí)質(zhì)損傷的發(fā)展、急性發(fā)病或腦組織慢性缺血與低灌注的過(guò)程,最終導(dǎo)致腦功能異常。從微觀(guān)病理改變出發(fā),目前主流研究方向包括內(nèi)皮功能損害、血管中層平滑肌細(xì)胞(SMC)缺失、血腦屏障(BBB)受損、少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡及小血管的脂質(zhì)透明樣變、纖維素樣壞死、微動(dòng)脈瘤、淀粉樣變、玻璃樣變等[8]。雖然微觀(guān)病理與宏觀(guān)機(jī)制各個(gè)理論是獨(dú)立研究發(fā)展的,但在整個(gè)病程發(fā)展中各個(gè)因素共同參與,并相互影響,共同影響腦小血管病發(fā)展,造成不良的臨床結(jié)局。腦小血管病形成后反觀(guān)各個(gè)病理改變,是多種病理改變與損傷并存,并非單一機(jī)制或病理一蹴而就。

1.2 腦小血管病病程及臨床特征 腦小血管病的臨床表現(xiàn)有較大的異質(zhì)性,無(wú)法明確界定其特異性的表現(xiàn),大體分為3個(gè)階段：有先兆癥狀而無(wú)明顯影像學(xué)病理學(xué)表現(xiàn)階段、急性起病階段、慢性進(jìn)展階段。第一階段是疾病前階段,病人表現(xiàn)為非特異性不適癥狀,提示著腦小血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),此階段病人出現(xiàn)眩暈、頭痛、乏力、輕度肢體感覺(jué)麻木、一過(guò)性黑蒙,自覺(jué)記憶力減退、注意力不集中。學(xué)者又將此階段稱(chēng)為小卒中或先兆性卒中、預(yù)警性卒中[9]。第二階段病人表現(xiàn)為急性發(fā)生的卒中樣起病和腔隙性腦梗死,提示腦小血管驟然發(fā)生的嚴(yán)重廣泛缺血,腦小血管調(diào)節(jié)血流血量的功能異常。第三階段腦小血管病慢性進(jìn)行性發(fā)展與腦實(shí)質(zhì)損傷、長(zhǎng)期慢性缺血和低灌注有關(guān),有研究證實(shí)大腦慢性缺血及低灌注與腦白質(zhì)高信號(hào)的形成具有平行相關(guān)性[10]。歸納近10年發(fā)布的腦小血管病專(zhuān)家共識(shí)與臨床指南[7,11-15],腦白質(zhì)病變相關(guān)臨床表現(xiàn)包括血管性認(rèn)知障礙、情感異常(如血管性抑郁、血管性癡呆)、大小便失禁和腔隙綜合征(單一運(yùn)動(dòng)偏癱、單一感覺(jué)綜合征、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性綜合征、構(gòu)音障礙與手笨拙綜合征和輕型共濟(jì)失調(diào)性偏癱)[16]。

1.3 腦小血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前,腦小血管病的診斷較大程度依賴(lài)影像學(xué)檢查。臨床延續(xù)著神經(jīng)變性病卓越中心(COEN)與加拿大衛(wèi)生研究院(CIHR)成立的小血管病評(píng)估工作國(guó)際小組于2013年發(fā)表的小血管病的神經(jīng)影像學(xué)診斷統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(STRIVE標(biāo)準(zhǔn)),包括以下6種主要的影像學(xué)改變：近期新發(fā)現(xiàn)的小皮質(zhì)下梗死(RSSI)及腔隙性梗死、推測(cè)起源于血管的腔隙、起源于血管的白質(zhì)高信號(hào)、血管周?chē)g隙(PVS)、腦微出血(CMBs)與腦萎縮[17]。隨著腦小血管病研究的發(fā)展與深入,越來(lái)越多的學(xué)者提出綜合臨床、影像、病因等多因素進(jìn)而更新腦小血管病診斷標(biāo)準(zhǔn),故總結(jié)歸納為以下4條。

第一,合并臨床、影像、病因等多因素綜合診斷,提高診斷特異性、準(zhǔn)確性,同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷。這是鑒于腦小血管病病人臨床病理、影像學(xué)表現(xiàn)的復(fù)雜與異質(zhì)性,單一出現(xiàn)的某種影像學(xué)改變不能排除其他神經(jīng)系統(tǒng)病變、顱內(nèi)大中血管病變和其他疾病并發(fā)癥。因此,單純基于影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的診斷體系需要進(jìn)一步完善。

第二,完善關(guān)于腦小血管病病灶位置、大小、數(shù)量和體積的影像學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)。這是基于臨床實(shí)踐觀(guān)察發(fā)現(xiàn)的多種影像學(xué)改變合并存在,病人無(wú)明顯癥狀或程度較輕,影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀嚴(yán)重程度不一致的現(xiàn)象[18],推測(cè)可能與腦內(nèi)小血管病變的位置、大小、數(shù)量和體積有關(guān)。因此建議完善腦小血管病病灶的更多病理數(shù)據(jù)。

第三,原發(fā)性心腦大血管病變表現(xiàn)(如高血壓、腦卒中史、家族遺傳性腦血管病)發(fā)生與控制后,不應(yīng)忽視腦小血管病的預(yù)防及對(duì)腦小血管的遠(yuǎn)期保護(hù)。長(zhǎng)期高血壓、腦低灌注、腦卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作與腦小血管病發(fā)生呈正相關(guān),屬于腦小血管病的血管危險(xiǎn)因素[19]。引發(fā)缺血性腦卒中的病因中腦小血管因素最高占比為50%,最低為25%[20]。對(duì)患有原發(fā)性高血壓的425例病人進(jìn)行3年的隨訪(fǎng)研究顯示,服用降壓藥控制血壓可一定程度降低腦梗死的發(fā)生率[21],血壓控制不穩(wěn)定的病人較血壓維持正常范圍的病人發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)升高[22]。有研究對(duì)372例初發(fā)缺血性腦卒中病人治療后隨訪(fǎng),發(fā)現(xiàn)發(fā)病后3個(gè)月、1年、5年、10年內(nèi)二次腦卒中發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大,5年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)26%[23]。因此大血管病史也應(yīng)受到重視。

第四,規(guī)范腦小血管正常老化與病理源性神經(jīng)血管疾病的鑒別診斷。年齡證實(shí)是腦小血管病的一項(xiàng)重要因素。有研究通過(guò)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得到,年齡增加與腦小血管病發(fā)生率升高之間存在相關(guān)性,年齡增長(zhǎng)10歲,腦小血管病腔隙、白質(zhì)高信號(hào)、腦微出血的風(fēng)險(xiǎn)分別增加35%、126%、51%[24]。雖然年齡是腦小血管病重要的危險(xiǎn)因素之一,但正常老化導(dǎo)致的大腦、身體功能減弱與病理性改變不易分辨,進(jìn)而延誤治療的關(guān)鍵時(shí)期,需明確正常老化的生理性改變,深入挖掘腦小血管病理性改變的分子生物機(jī)制、臨界標(biāo)準(zhǔn)及特異性病理產(chǎn)物。

2 中醫(yī)對(duì)腦小血管病的認(rèn)識(shí)與發(fā)展

2.1 中醫(yī)腦病的啟蒙階段 古人認(rèn)識(shí)疾病主要從寒熱、氣血、陰陽(yáng)、虛實(shí)八綱辨證出發(fā),辨五臟六腑功能異常,將觀(guān)察到的疾病分別類(lèi)屬于肝心脾肺腎五藏及其絡(luò)屬的六腑病變。中醫(yī)對(duì)腦的記載由來(lái)已久,從內(nèi)經(jīng)時(shí)有所思考,《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生,先成精,精成而腦髓生?！泵枋鋈说纳L(zhǎng)發(fā)育與腦形成的關(guān)系,但對(duì)腦的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的認(rèn)識(shí)不足,古代長(zhǎng)遠(yuǎn)積累流傳下來(lái)的僅是腦為奇恒之腑,元神之府,精明之府,諸陽(yáng)之會(huì)等淺層認(rèn)知。由于古代中醫(yī)對(duì)腦的生理病理認(rèn)識(shí)無(wú)理論與實(shí)踐支撐,因此未形成專(zhuān)設(shè)腦病的辨證論治體系。大腦維持、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的功能,理論上古人已認(rèn)識(shí)到腦為髓之海,腎主骨生髓,承認(rèn)腦的功能與腎的聯(lián)系;病理上古人將神的功能分屬于五臟,特別是心神的功能,并從心主神明,心為君主之官的角度闡述,《太平圣惠方》記載：“氣血俱虛,精神離散……故令心智不利而健忘也”,將大腦對(duì)機(jī)體的中樞支配與調(diào)控功能歸屬于心神的作用[25],其腦心理論類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心腦血管病中大血管病變。

2.2 中醫(yī)腦病的發(fā)展時(shí)期 中醫(yī)對(duì)腦小血管的認(rèn)識(shí)在《金匱要略》中記載“絡(luò)脈空虛……邪在于絡(luò);肌膚不仁,邪在于經(jīng)……邪入于腑,即不識(shí)人?！薄杜R證指南醫(yī)案》記載：“肝血腎液內(nèi)枯,陽(yáng)擾風(fēng)旋乘竅”。古人從六經(jīng)、臟腑、八綱辨證等不同角度描述了腦小血管病的癥狀表現(xiàn)。尚未形成病位在腦的觀(guān)念。中醫(yī)腦病學(xué)科在近現(xiàn)代隨著生理解剖學(xué)的傳入,有了極大的認(rèn)識(shí)與發(fā)展。《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“靈機(jī)記性不在心在腦”;國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏首次提出腦主神明、腦藏神,對(duì)心與腦功能混淆的古代理論進(jìn)行反駁,開(kāi)創(chuàng)性地使用醒腦開(kāi)竅針刺治療中風(fēng)病的方法[26],打開(kāi)了中醫(yī)治療腦病的新思路,推動(dòng)了近代中醫(yī)腦病的發(fā)展,建立了中醫(yī)腦病的基礎(chǔ)理論體系,中醫(yī)腦病受到廣大學(xué)者的關(guān)注。

2.3 當(dāng)代中醫(yī)關(guān)于腦小血管病病機(jī)理論的探討 當(dāng)代專(zhuān)家學(xué)者從不同角度提出了腦小血管病的病機(jī)理論。有學(xué)者提出腎虛-脾虛,肝腎陰虛-肝陽(yáng)上亢的腦小血管病病機(jī),并將督脈功能失調(diào)引入腎虛引發(fā)腦病的過(guò)程中,強(qiáng)調(diào)生理上督脈與腦的直接連續(xù)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的病理關(guān)聯(lián)性,督脈痹阻、腎腦失聯(lián),導(dǎo)致神機(jī)失用,形成腦小血管病的癡呆癥狀;肝腎陰虛-肝陽(yáng)上亢可解釋腦小血管病卒中樣臨床表現(xiàn)。治以清熱、理氣,化痰瀉實(shí),佐以開(kāi)竅[27]。有學(xué)者認(rèn)為,腦小血管病病機(jī)為腎虛督虛,導(dǎo)致腦髓空虛發(fā)病,傾向于以陽(yáng)虛概括腦小血管病病機(jī),治療時(shí)采用溫腎助陽(yáng)[28]。以上均是對(duì)腦小血管病慢性期癥狀的病機(jī)解釋。

少數(shù)注意到腦小血管病急性起病特點(diǎn)的學(xué)者集中探討急性起病時(shí)的病理因素,不適用指導(dǎo)慢性期的治療。腦小血管病急性起病時(shí)的癥狀由肝陽(yáng)上亢引起,但肝陽(yáng)上亢?jiǎn)我蛔C型無(wú)法涵蓋腦小血管病無(wú)癥狀期和慢性期的證候特征[29]。張錦等[30]總結(jié)了王永炎院士治療腦小血管病的臨床經(jīng)驗(yàn),概括出“毒損腦絡(luò),從絡(luò)論治腦小血管病的治療思路”,王院士擅長(zhǎng)使用由安宮牛黃丸化裁而來(lái)的清開(kāi)靈一號(hào)方治療中風(fēng)病,治法總屬清熱解毒、化痰通絡(luò),給中醫(yī)治療腦小血管病以新的啟發(fā)與思路,毒損腦絡(luò)的病機(jī)理論解釋了腦血管與實(shí)質(zhì)損傷。

腦小血管病分為無(wú)癥狀期、慢性進(jìn)展期、急性發(fā)病期3個(gè)階段,病機(jī)是隨著生物-心理-社會(huì)網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)變化的驟然起病或慢性進(jìn)展的復(fù)雜機(jī)制,以動(dòng)態(tài)的、進(jìn)展的、多維立體的機(jī)制描述腦小血管病程發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn),可為進(jìn)一步不同階段病機(jī)特點(diǎn)選方用藥提供思路。

3 腦小血管病形成的腎虛-痰瘀互結(jié)-毒損腦絡(luò)病機(jī)

根據(jù)腦小血管病病程與結(jié)局的特點(diǎn),西醫(yī)稱(chēng)為神經(jīng)退行性病理綜合征,中醫(yī)病理概括為神機(jī)失用,病理上中西醫(yī)理論互通互用,有助于明確中西醫(yī)腦小血管病疾病的共同診療范圍。中醫(yī)理論指導(dǎo)下,腦小血管病的先兆期(早期、發(fā)病前階段)無(wú)明顯特異性病理表現(xiàn),表現(xiàn)為一般性眩暈、頭痛、肢體一側(cè)偏身麻木等?！端貑?wèn)·痹論》中提到偏身麻木,并描述為“皮膚不營(yíng),故為不仁”。急性期為中風(fēng)與類(lèi)中風(fēng),表現(xiàn)為急性驟然發(fā)作的偏身癱瘓,伴有或不伴有神昏。慢性期為郁證、癡呆,表現(xiàn)為意識(shí)、認(rèn)知、情感障礙。

3.1 腎虛是早期腦小血管病形成的前提與基礎(chǔ) 腎與腦在生理病理上聯(lián)系緊密,腎受五臟六腑之精而藏之,主骨生髓,生髓而通于腦,以濡養(yǎng)腦竅。腦為髓海,為元神之府,腎主藏志,與記憶力與意志活動(dòng)有關(guān),所以腎與腦關(guān)系密切。腎精充足,腎中精氣蒸騰氣化,機(jī)體津液代謝平穩(wěn)有序,腦髓化生有源,則元神得以充養(yǎng),神有所主,耳聰目明,音聲能彰?！端貑?wèn)·五臟生成》記載：“精汁之清者,化而為髓,由脊髓上行入腦,名曰腦髓。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腦氣筋辨》提出：“腦為髓海,實(shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣醞釀化合而成?！惫茏釉唬骸澳I生腦。”

若腎精虧虛,則腎中精氣蒸騰氣化失司,氣血津液舒布代謝障礙,腦竅失于濡養(yǎng),則清竅不利,可見(jiàn)眩暈、健忘、頭痛、耳鳴,甚至半身麻木等早期腦小血管病先兆表現(xiàn)?！夺t(yī)學(xué)心悟》記載：“腎主智,腎虛則智不足……故喜忘其前言”,《靈樞·海論》反映了腎虛與早期腦小血管病形成的關(guān)系：“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所見(jiàn),懈怠安臥。”另有學(xué)者對(duì)347例以眩暈為主訴的病人開(kāi)展為期1年的研究顯示,眩暈后腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為18%[31]?？梢?jiàn),腎與腦在疾病的發(fā)生發(fā)展中關(guān)系密切,腦小血管病的形成早期歸咎于腎中精氣的虛與實(shí),并指導(dǎo)臨床早期腦小血管病的治療應(yīng)從補(bǔ)腎入手的思路。血管性癡呆的中醫(yī)臨床治療中,有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了多種補(bǔ)腎方藥的臨床運(yùn)用,如六味地黃丸、人參養(yǎng)榮湯、健腦通膠囊、補(bǔ)腎益智顆粒,通過(guò)比較得出了聯(lián)合補(bǔ)腎法治療癡呆優(yōu)于單一使用多奈哌齊的治療效果[32]。

3.2 痰、瘀是腦小血管病的主要病理 久病成瘀,怪病皆由痰作祟,痰、瘀是腦小血管病的主要病理因素,是腦小血管病由早期腎虛向腦小血管形成器質(zhì)性損傷過(guò)渡的必要因素。早期腎虛未得到糾正與調(diào)理是后期腦小血管病痰瘀等病理因素形成的基礎(chǔ)。

腎中精氣主宰一身蒸騰氣化,促進(jìn)全身氣血津液代謝,若腎精虧虛,則氣化失司,氣血津液代謝障礙,痰為津停、津凝而成,痰源于津,是津的病理狀態(tài);瘀為血停、血凝而不流形成,瘀源于血,瘀為血的病理狀態(tài)[33]。腎陰虛日久,則陰虛火旺,虛火上炎,煎熬津液,煉液為痰;陰虛血少,血受熱煎熬成塊,使瘀血生,因此腎陰虧虛也會(huì)產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物;若腎陽(yáng)不足,則陽(yáng)虛水泛成痰;且腎陽(yáng)不足脈道失于溫煦,使血行遲緩甚則凝而不流而成瘀,因此腎陽(yáng)不足亦會(huì)產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物[34]。因此,腦絡(luò)病由早期腎虛向中晚期進(jìn)展的過(guò)程中,痰瘀的形成是腎虛進(jìn)展的結(jié)果。明代醫(yī)家張介賓認(rèn)為：腎家之痰,屬火不制水,陽(yáng)不勝陰;或火盛灼津,精不守舍,津液枯涸,金水相殘而成?！稌r(shí)方歌括》記載：“痰之本無(wú)不在腎”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》記載：“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀。”古人多角度論述了腎虛與痰、瘀生成的關(guān)系。痰瘀均屬陰邪,屬于有形實(shí)邪,痰瘀既成,必定痰瘀互結(jié),阻滯氣機(jī)。唐容川《血證論》認(rèn)為：“血積既久,亦能化為痰水?！闭f(shuō)明痰與瘀可相互影響、相互轉(zhuǎn)化,痰濁、瘀血同源共生,互為因果。痰、瘀隨著氣機(jī)的升降流行全身,腦小血管屬于絡(luò)脈,絡(luò)脈結(jié)構(gòu)細(xì)小其氣血流行緩慢,正氣相對(duì)經(jīng)脈不足,易受邪而發(fā)病[35],另一方面腎虛亦導(dǎo)致腦髓不充,腦竅虧虛,虛則受邪,痰瘀互結(jié)阻于腦絡(luò)。

腦小血管病早期的眩暈、頭痛等癥狀由腎虛不榮腦竅引起,補(bǔ)腎得法即可痊愈。若腎虛日久,生痰生瘀,則痰瘀互結(jié)壅滯腦絡(luò),因此痰瘀互結(jié)這一病機(jī)時(shí)期是腦小血管病進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)期,此期邪去則病安,邪進(jìn)則病情進(jìn)一步發(fā)展到毒損腦絡(luò)的病機(jī)階段,導(dǎo)致腦小血管與實(shí)質(zhì)破壞,產(chǎn)生急性起病、慢性進(jìn)展的腦小血管病。

3.3 毒損腦絡(luò) 毒損腦絡(luò)最終導(dǎo)致腦小血管器質(zhì)性病變,是腦小血管病加重和轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。痰瘀的病理因素形成后,若未及時(shí)補(bǔ)腎化濁、祛瘀通絡(luò),使病理產(chǎn)物繼續(xù)滯于腦絡(luò),此時(shí)痰瘀交織,易入難出,久則釀毒,毒成則損傷腦絡(luò),腦小血管病形成。《金匱要略·心典》云：“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。吳又可提出五死之一的“毒穢閉竅”,邪之甚者為毒,解釋了痰瘀互結(jié)、蘊(yùn)久釀毒過(guò)程中毒的產(chǎn)生源于痰瘀有形實(shí)邪纏綿不解[36],醞釀日久使邪氣更深,正氣更虛而終成毒邪,進(jìn)而損傷腦絡(luò),是病理因素累積到一定程度,量變產(chǎn)生質(zhì)變,形成毒的新致病特征[37]。痰瘀膠著不分,阻礙氣、血、津、液運(yùn)行輸布,若此時(shí)無(wú)化熱化火之象,為濁毒而屬陰邪;若痰瘀久蘊(yùn)化熱化火,則轉(zhuǎn)化為火毒而屬陽(yáng)邪,毒的病性發(fā)生了寒熱的轉(zhuǎn)化[38]。

痰瘀蘊(yùn)熱后化火發(fā)為火熱毒邪,耗血?jiǎng)友?其性屬陽(yáng),易傷陰絡(luò),則出現(xiàn)血證,火毒內(nèi)動(dòng),邪氣亢進(jìn),邪盛正虛,病程短暫快速發(fā)展,即形成急性期中風(fēng)、類(lèi)中風(fēng)的表現(xiàn)。痰瘀腐化濁毒,其性屬陰,重濁黏滯,纏綿不解,病程緩慢,濁毒損傷腦絡(luò),腦主精神活動(dòng)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng),主宰生命活動(dòng)的功能失調(diào)。表現(xiàn)為知?jiǎng)邮?神機(jī)失用,即形成慢性期郁證、癡呆。

痰瘀釀毒,毒成則損傷腦絡(luò),毒的陰陽(yáng)、寒熱屬性因體質(zhì)或其他原因分為陽(yáng)毒與陰毒形成腦小血管病中的各種具體病證,如火毒引發(fā)的急性期中風(fēng)、類(lèi)中風(fēng),濁毒引發(fā)的慢性期郁證、癡呆等。雖然兩者的臨床表現(xiàn)與形成的腦小血管病病名不同,但毒邪損傷腦絡(luò)破壞了腦絡(luò)正常的形態(tài)結(jié)構(gòu)與生理功能是兩者共有的結(jié)局。

4 小 結(jié)

綜上所述,腦小血管病病機(jī)為腎虛-痰瘀互結(jié)-毒損腦絡(luò),其病機(jī)過(guò)程為由輕到重,由功能性改變到器質(zhì)性改變,最后急性、慢性進(jìn)展到虛實(shí)夾雜,形神共病的結(jié)局。腦小血管病形成早中晚期的病理機(jī)制在中醫(yī)腎虛-痰瘀互結(jié)-毒損腦絡(luò)病機(jī)的解釋下得以闡明,且腦小血管病初始在于腎的虧虛,繼而腎虛生痰生瘀,痰瘀互結(jié),壅滯腦絡(luò),蘊(yùn)久化毒,毒損腦絡(luò),病位在腦,主要病理因素為痰、瘀,病性為本虛標(biāo)實(shí),同時(shí)痰瘀膠結(jié)不分,纏綿難愈本就難解,加之其壅滯腦絡(luò),絡(luò)脈細(xì)小,位于巔頂,藥物難以到達(dá),由此形成了腦小血管病急性起病、或虛實(shí)結(jié)合,病勢(shì)纏綿,慢性進(jìn)展的特點(diǎn)。因此今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎虛-痰瘀互結(jié)-毒損腦絡(luò)病機(jī)各階段更多方藥的研究。