胡曉蒙,王亞紅

擴(kuò)張型心肌病是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴有收縮功能障礙為特征的心肌病,臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死,該病預(yù)后差,病人確診后5年生存率約為50%,10年生存率約為25%[1]。超聲心動(dòng)圖是診斷和評(píng)估擴(kuò)張型心肌病常用的重要檢查方法,早期針對(duì)心室重構(gòu)進(jìn)行藥物干預(yù),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可減少心肌損害,延緩病變發(fā)展,改善預(yù)后[2]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥)可降低心力衰竭病人發(fā)病率和病死率,恢復(fù)心功能,提高日常生活能力[3]。近代許多醫(yī)家將擴(kuò)張型心肌病歸屬于“心脹”,辨證分型治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[4-6]。中成藥方面：芪藶強(qiáng)心膠囊不僅能改善癥狀,提高生活質(zhì)量,而且服用簡(jiǎn)便,病人依從性好[7]。這些為中醫(yī)藥減輕擴(kuò)張型心肌病臨床癥狀,改善心功能和預(yù)后提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和有力證據(jù)[8]。

王亞紅為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師,教授,醫(yī)學(xué)博士,博士生導(dǎo)師。師從著名心血管專家郭維琴教授、王碩仁教授,從事臨床工作30余年,王亞紅教授將擴(kuò)張型心肌病比喻為“心臟泡在水中”,心臟自然變大,王亞紅教授在郭維琴教授益氣瀉肺湯[9]基礎(chǔ)上,重視脾臟在治療擴(kuò)張型心肌病中的作用,《素問·痿論》記載：“脾主身之肌肉”。王亞紅教授認(rèn)為心肌亦為脾主,在益氣瀉肺湯基礎(chǔ)上合四君子湯或升陷湯,健脾益氣、培土制水,可顯著改善病人臨床癥狀,提高射血分?jǐn)?shù)。

1 學(xué)術(shù)淵源

王亞紅教授師承郭維琴教授,郭維琴教授認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”“喘證”“水腫”范疇,主要是由于陽(yáng)虛水泛、瘀血阻滯所致,雖病因復(fù)雜,但總體病機(jī)為氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛、五臟同病。治療以五臟為中心,調(diào)整五臟平衡以治療本病,強(qiáng)調(diào)心肺同治、心脾同治、心腎同治、心肝同治?；诙嗄昱R床經(jīng)驗(yàn),根據(jù)擴(kuò)張型心肌病的內(nèi)在規(guī)律擬定了“益氣瀉肺湯”[10-11],益氣瀉肺湯組方：黨參、紅芪、桑白皮、葶藶子、澤蘭、豬苓、茯苓、車前子、丹參、紅花。方中黨參、紅芪大補(bǔ)肺脾之氣,以求無形之氣速當(dāng)急固,氣行血行,氣行水行之意,桑白皮、葶藶子瀉肺利水取《金匱要略》：“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之”之意,丹參、紅花活血配澤蘭以加強(qiáng)活血利水之力,豬苓、茯苓、車前子利水滲濕,導(dǎo)致“心水”由膀胱而出,而無傷陰之弊端。心肺氣血互用,肺主一身之氣,氣行血行,肺法象天幕,天上烏云密布,一輪紅日被烏云遮蓋,怎能普照大地。肺主通調(diào)水道,下輸膀胱,益氣瀉肺,則烏云消散,心陽(yáng)舒展,可離照當(dāng)空。郭維琴教授所擬益氣瀉肺湯在治療心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病方面積累了許多驗(yàn)案[9,12-13]。王亞紅教授在繼承郭維琴教授經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,尊師而不泥師,創(chuàng)新性地提出“心肌”亦為脾主。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 心肌亦為脾主 《素問·痿論》記載：“脾主身之肌肉”,脾主肌肉,考慮脾主四肢,與脾主肌肉,四肢病變、肌肉病變考慮從脾論治,已有醫(yī)家從脾胃論治擴(kuò)張型心肌病[14],王亞紅教授治療擴(kuò)張型心肌病時(shí)創(chuàng)新性地將脾主身之肌肉延伸至“心肌亦為脾主”,認(rèn)為脾臟功能的正常對(duì)治療擴(kuò)張型心肌病尤為重要,心脾為母子之臟,脾經(jīng)下接心經(jīng),脾經(jīng)絡(luò)于心,母子關(guān)系密切,脾土健運(yùn)則腎水之邪氣不上凌于心,君主周圍無水邪之外患,再以健脾益氣之四君子補(bǔ)氣利水,滲“心肌”中水濕由小便而出,君主無內(nèi)憂外患之?dāng)_,脾子再將運(yùn)化之氣血精微上奉于心,心主得養(yǎng),長(zhǎng)期以來,君主自然恢復(fù)統(tǒng)領(lǐng)百官之能。

2.2 臨證加減 胸中為心肺所居之處,且膻中穴為氣會(huì),為上丹田,宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉,臨床中若病人胸悶、氣短明顯,王亞紅教授合張錫純治療胸中大氣下陷之升陷湯以提升療效,且研究表明升陷湯在循環(huán)系統(tǒng)中的應(yīng)用范圍廣泛,可顯著改善心力衰竭病人胸悶氣短的臨床癥狀[15]。若痰濕久郁化熱,病人表現(xiàn)為舌中后部黃厚膩,則加小陷胸湯以寬胸散結(jié)、清熱化痰;若痰熱濕濁之邪日久難化則加升降散以升清降濁。若汗出過多,則合甘麥大棗湯加重黃芪用量,加煅龍牡,汗為心之液,為防止汗出過多耗損心陽(yáng),以浮小麥止汗、益心氣,加重黃芪用量固表止汗,煅龍牡止汗,收斂浮陽(yáng)。若病人胸悶明顯則加郁金、枳殼以行氣;當(dāng)胸悶明顯伴有腹脹時(shí)則合枳實(shí)薤白桂枝湯以理氣、降氣、除滿消痞。若病人舌質(zhì)紫暗血瘀明顯則加川芎、鬼箭羽以活血化瘀。若病人大便干結(jié),則重用生白術(shù)30 g以潤(rùn)腸通便,若老年腎虛腰膝酸軟亦加酒蓯蓉15 g補(bǔ)腎潤(rùn)腸,此舉是取炙甘草湯中火麻仁潤(rùn)腸通便之意,心力衰竭病人若大便干結(jié),如廁用力排便時(shí)易發(fā)生危險(xiǎn),王亞紅教授重用生白術(shù)是兼顧到了這一點(diǎn)?！秱撝v堂實(shí)錄》中提到：治療心臟疾病,尤其是心力衰竭一定要保持大便通暢[16]。可見保持大便通暢在治療心臟疾病中的重要作用。若病人伴有失眠王亞紅教授常用炒棗仁15 g,遠(yuǎn)志6 g,生磁石30 g,焦神曲10 g,炒棗仁養(yǎng)心益肝,遠(yuǎn)志交通心神養(yǎng)心安神,生磁石配神曲取自著名方劑磁朱丸,生磁石重鎮(zhèn)安神,焦神曲防磁石咸寒礙胃之弊,此藥兼顧養(yǎng)心安神與鎮(zhèn)心安神。

2.3 攝生調(diào)護(hù) 疾病的康復(fù)不僅要靠醫(yī)生的調(diào)護(hù),還需病人的配合。王亞紅教授經(jīng)常囑咐病人一些注意事項(xiàng),如飲食禁忌,心陽(yáng)虛心氣虛病人一般不建議多吃生冷水果、牛奶等,這些寒涼之物易傷脾生濕,王亞紅教授又注重脾臟在治療擴(kuò)張型心肌病中的作用,故這些損傷脾臟的行為均應(yīng)盡量避免,若病人想吃水果或牛奶,王亞紅教授建議將水果蒸熟之后食用,尤其在寒冷的冬季,建議在牛奶中加入肉桂或生姜加熱或煮沸后服用。情緒方面,若病人情緒不好,王亞紅教授一般建議病人適時(shí)適地發(fā)泄出來,不要郁在心中。王亞紅教授在每個(gè)節(jié)氣在公眾號(hào)上發(fā)表該節(jié)氣適合吃的食物,以便病人根據(jù)自身情況按照節(jié)氣攝生調(diào)護(hù)。王亞紅教授結(jié)合節(jié)氣、病人體質(zhì)、六經(jīng)病欲解時(shí)加上相關(guān)方劑,若病人為丑年或未年生人再遇上辛丑年,素體寒濕偏盛,再遇此濕氣流行濕土司天之年,病人表現(xiàn)為舌苔白厚膩、大便稀溏等寒濕征象,王亞紅教授會(huì)加上備化湯;若病人是癸年生人,一般表現(xiàn)為心陽(yáng)不足,更易罹患心臟疾病。黃芪茯苓湯方解所言：“心陽(yáng)衰少,則君火無權(quán),故寒邪得以侵凌而來犯?！盵17]王亞紅教授方中含有黃芪茯苓湯之意。將經(jīng)驗(yàn)用方與病人體質(zhì),當(dāng)年運(yùn)氣、飲食禁忌結(jié)合,全面?zhèn)€體化考慮問題。

3 驗(yàn)案舉隅

[病例1]病人,男,39歲,2018年3月6日初診。主訴：間斷胸悶2月余?，F(xiàn)病史：因胸悶、下肢水腫、腹脹,就診于滄州市中心醫(yī)院,診斷為擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭,給予強(qiáng)心、利尿、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)治療后好轉(zhuǎn)?？滔掳Y：偶有胸悶,活動(dòng)后加重,咳嗽,白色泡沫痰,口苦,口干欲飲水,易汗出,納差,眠差,夜間可咳醒,二便調(diào)。舌暗,苔黃厚膩,脈沉細(xì)無力。既往史：高血壓病史2年。體格檢查,心率：96次/min,心音低鈍,二尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音,雙肺未聞及干濕啰音,雙下肢輕度水腫。超聲心動(dòng)圖提示全心大,室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低,二尖瓣關(guān)閉不全(輕度),左室收縮功能減低,左室射血分?jǐn)?shù)20%。心電圖示：竇性心律,左前分支傳導(dǎo)阻滯,ST段與T波異常,QT間期延長(zhǎng)。中醫(yī)診斷：心衰病、瘀水互結(jié)證;西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病、心功能不全、心功能Ⅰ級(jí)(紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí))、高血壓1級(jí)(中危)。組方：黨參30 g,黃芪45 g,蜜桑白皮l5 g,葶藶子30 g,澤蘭30 g,茯苓15 g,丹參20 g,紅花10 g,郁金10 g,麩炒枳殼10 g,鬼箭羽12 g,生白術(shù)30 g,桂枝15 g。煎服法：14劑,水沖服,每日1劑。2018年3月15日,超聲心動(dòng)圖提示全心大;室壁運(yùn)動(dòng)普遍輕度減低,左室收縮功能減低。左室射血分?jǐn)?shù)32.6%。此方前后加減兩年余,2020年9月10日,超聲心動(dòng)圖提示左心、右心房輕大;左室肥厚;室間隔運(yùn)動(dòng)輕度減低;左室收縮功能輕度減低。左室射血分?jǐn)?shù)56.4%。

按：王亞紅教授熟諳經(jīng)典善于創(chuàng)新,在益氣瀉肺湯基礎(chǔ)上重視脾臟在治療擴(kuò)張型心肌病中的重要作用,根據(jù)主癥舌脈結(jié)合相關(guān)檢查診斷為擴(kuò)張型心肌病,證型瘀水互結(jié),處方以益氣瀉肺湯合四君子湯加減,以大量黨參、黃芪補(bǔ)肺脾之氣,桑白皮、葶藶子瀉肺利水,澤蘭活血利水,白術(shù)、茯苓健脾滲濕,大量白術(shù)潤(rùn)腸通便減輕心臟負(fù)擔(dān),鬼箭羽、丹參、紅花活血化瘀,桂枝溫通心陽(yáng),健脾陽(yáng),郁金、枳殼行氣解郁。前后加減2年余,病人不僅臨床癥狀胸悶等癥狀得到明顯改善,心臟由還全心大變?yōu)樽笮?、右房輕大,左室射血分?jǐn)?shù)提升,可謂治療擴(kuò)張型心肌病之驗(yàn)案。

[病例2]病人,男,61歲,2020年12月3日初診。病人于半年前因“心力衰竭”于東直門醫(yī)院心內(nèi)科住院,西醫(yī)診斷：心功能不全、心功能Ⅲ級(jí)(紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí))、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、高血壓2級(jí)高危組、高尿酸血癥、脂肪肝、左腎囊腫。入院主要病史及體征理化檢查：病人于2020年9月中旬跑步時(shí)出現(xiàn)喘憋,后間斷自行口服復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸,服藥及休息后可自行緩解,9月中旬至今正?；顒?dòng)時(shí)自覺乏力,未予系統(tǒng)治療及特殊處理。2020年11月11日喘憋加重,12日夜間睡臥時(shí)憋醒,不能平臥、安睡,無惡寒發(fā)熱,無頭痛,偶有頭暈,無胸痛,無反酸燒心。2020年11月13日白天就診于我院急診,心電圖示：心房顫動(dòng)、心室性期前收縮、心動(dòng)過速,R波上升不良,V2～V4、V5～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。生化指標(biāo)：肌酸激酶同工酶7.17 ng/mL,肌鈣蛋白0.095 ng/mL,腦鈉肽1 047 pg/mL,凝血酶原時(shí)間12.7 s。超聲心動(dòng)圖顯示：左心擴(kuò)大,左房擴(kuò)大,廣泛性室壁運(yùn)動(dòng)異常,全心功能減低,二尖瓣及三尖瓣反流(中量),肺動(dòng)脈高壓(輕度)。胸CT顯示：心臟外形稍大,間質(zhì)性水腫,雙側(cè)胸腔積液。急診診斷“心房顫動(dòng)、心功能不全”,給予吸氧監(jiān)護(hù),丹紅注射液活血化瘀,呋塞米利尿等治療,囑病人自備速效救心丸、硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療。病人出院后門診繼續(xù)系統(tǒng)診治。

刻下癥：氣短、乏力輕度頭暈,昨日晚飯后覺惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,納呆,劍突處不適,口干喜飲,夜寐可,大便每日1次成形不黏,小便調(diào),自訴精神欠佳,勞累后虛汗。舌暗淡,苔白膩,脈沉無力。診斷：心力衰竭病、心功能不全、擴(kuò)張型心肌病、心房顫動(dòng)、冠心病、高血壓、高脂血癥。處方：黨參15 g,生黃芪30 g,丹參20 g,茯苓20 g,紅花10 g,炒白術(shù)15 g,炙甘草6 g,川芎10 g,赤芍15 g,澤瀉30 g,葶藶子(包煎)15 g,郁金10 g,枳殼10 g,桂枝10 g,肉桂10 g,柴胡10 g,黃芩6 g,清半夏10 g,生姜10 g,大棗10 g。煎服法：7付,水沖服,每日1劑,早晚分服。前后加減1年在益氣瀉肺湯合四君子湯基礎(chǔ)上加減因病人乏力氣短明顯后將黃芪增至120 g,前后服中藥約1年。2021年12月2日復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示：雙房增大、升主動(dòng)脈增寬、二尖瓣反流、三尖瓣反流(輕度),動(dòng)脈瓣反流(輕度),肺動(dòng)脈高壓(輕度),左室射血分?jǐn)?shù)正常低限,左室舒張功能減低,左室射血分?jǐn)?shù)57%。

按：在益氣瀉肺湯加四君子湯基礎(chǔ)上加減,黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣,使氣血生化有源,葶藶子瀉肺水,澤瀉利水而不傷陰,丹參、紅花、川芎、赤芍活血,柴胡、郁金、枳殼行氣解郁,桂枝配肉桂加強(qiáng)溫通心陽(yáng)之力,生姜、半夏即小半夏湯之意以降逆止嘔。前后加減1年左右病人氣短、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)精神體力改善,二尖瓣反流、三尖瓣反流變?yōu)檩p度,射血分?jǐn)?shù)提升。

4 小 結(jié)

王亞紅教授在益氣瀉肺湯基礎(chǔ)上重視脾臟在治療擴(kuò)張型心肌病中的作用合四君子湯加減,將脾主肌肉進(jìn)一步延伸至“心肌”亦為脾主,重視補(bǔ)脾之氣,健脾利水,實(shí)脾土以補(bǔ)心,所謂“子能令母實(shí)”,脾氣健則心主不為水氣所擾,“心肌”為脾所主,重視脾氣健運(yùn)亦能幫助受損擴(kuò)大之“心肌”恢復(fù)正常。這2則案例豐富了中醫(yī)治療擴(kuò)張型心肌病的經(jīng)驗(yàn)。