劉積慶, 孟繁坤, 丁惠國, 李建軍, 黃 群, 祖紅梅, 張 晶

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病中心三區(qū), 北京 100069; 2 青海省第四人民醫(yī)院肝病科, 西寧 810000

我國各種病因的肝硬化大約有700萬人。門靜脈高壓及其并發(fā)癥是肝硬化的重要臨床表現(xiàn),并且是致死的常見原因。食管胃靜脈曲張及食管胃靜脈曲張出血是門靜脈高壓癥患者的主要并發(fā)癥和死亡原因[1]。50%的肝硬化患者中存在食管胃靜脈曲張,但在肝硬化不同階段,食管胃靜脈曲張的發(fā)病率并不相同。在代償期肝硬化患者中,30%～40%的患者存在食管胃靜脈曲張,然而在失代償期肝硬化患者中則高達(dá)85%。急性食管胃靜脈曲張破裂出血的6周病死率為15%～20%,6周內(nèi)的再出血率為30%～40%,2年內(nèi)再出血的發(fā)生率達(dá)60%[2]。具有臨床意義的門靜脈高壓癥與發(fā)生食管胃靜脈曲張和肝硬化失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。上消化道內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張的有無及嚴(yán)重程度,但是不便于定量評(píng)估門靜脈壓力(portal vein pressure,PVP)。肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)測定是一項(xiàng)能夠準(zhǔn)確檢測PVP及預(yù)測食管胃靜脈曲張的手段,當(dāng)HVPG≥10 mmHg時(shí)提示存在食管胃靜脈曲張,HVPG≥12 mmHg則可以預(yù)測食管胃靜脈曲張破裂出血的發(fā)生[3]。然而,侵入性、高技術(shù)難度和高成本限制了其廣泛使用,特別是在患者需要重復(fù)和連續(xù)評(píng)估降低PVP藥物的療效時(shí)。無創(chuàng)PVP測量新技術(shù)已經(jīng)研究了幾十年,包括無創(chuàng)性評(píng)分、肝臟硬度檢測等各種方法均具有一定的準(zhǔn)確性。近年來新出現(xiàn)的脾臟硬度檢測則提供了一種更加有效的評(píng)估方法。本文對脾臟硬度預(yù)測門靜脈高壓及其并發(fā)癥的進(jìn)展進(jìn)行綜述,以協(xié)助臨床醫(yī)生更好地應(yīng)用這一新技術(shù)。

1 無創(chuàng)性門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張預(yù)測現(xiàn)狀及優(yōu)缺點(diǎn)

HVPG是評(píng)估PVP的金標(biāo)準(zhǔn),HVPG>5 mmHg可診斷門靜脈高壓,HVPG>10 mmHg定義為臨床顯著性門靜脈高壓,臨床顯著性門靜脈高壓患者合并靜脈曲張、發(fā)生失代償事件的風(fēng)險(xiǎn)更高[4-5]。所有肝硬化,尤其是懷疑臨床顯著性門靜脈高壓的患者,需上消化道內(nèi)鏡篩查和評(píng)估食管胃靜脈曲張。HVPG和上消化道內(nèi)鏡檢查均為侵入性操作,且醫(yī)療成本較高,患者接受程度低,不利于普遍篩查、診斷和監(jiān)測門靜脈高壓。簡便、安全和準(zhǔn)確的無創(chuàng)診斷手段及策略更易于普及,可用于快速篩查代償性晚期慢性肝病、準(zhǔn)確甄別代償性晚期慢性肝病失代償風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測門靜脈高壓藥物治療應(yīng)答,減少門靜脈高壓相關(guān)的有創(chuàng)操作,改善代償性晚期慢性肝病患者的長期結(jié)局。

1.1 肝臟硬度值預(yù)測門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張

1.1.1 單獨(dú)應(yīng)用肝臟硬度值預(yù)測門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張的意義 Baveno Ⅵ共識(shí)[6]最早提出,無已知臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象時(shí),瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(transient elastography,TE)測量肝臟硬度值可用于代償性晚期慢性肝病的預(yù)測:<10 kPa可排除代償性晚期慢性肝病,>15 kPa可診斷代償性晚期慢性肝病。2020年,歐洲一項(xiàng)多中心橫斷面研究建議將肝臟硬度測量值<8 kPa(病毒型肝炎<7 kPa)及>12 kPa作為代償性晚期慢性肝病的最佳雙截?cái)嘀礫7]。2022年4月全球門靜脈高壓權(quán)威指南《Baveno Ⅶ門靜脈高壓共識(shí)更新:門靜脈高壓的個(gè)體化管理》[4]推薦以肝臟硬度測量值≥25 kPa診斷病毒、酒精和BMI<30 kg/m2非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)相關(guān)的臨床顯著性門靜脈高壓(特異度和陽性預(yù)測值>90%);BMI<30 kg/m2的NASH相關(guān)的臨床顯著性門靜脈高壓無創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究。

1.1.2 聯(lián)合應(yīng)用肝臟硬度值和其他指標(biāo)預(yù)測門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張的意義 BavenoⅦ專家共識(shí)提出肝臟硬度測量值<15 kPa聯(lián)合血小板計(jì)數(shù)>150×109/L除外臨床顯著性門靜脈高壓[4]。肝臟硬度結(jié)合脾臟參數(shù)、血小板計(jì)數(shù)[8]的聯(lián)合模型也為臨床顯著性門靜脈高壓的無創(chuàng)診斷提供更佳選擇。BavenoⅥ共識(shí)提出肝臟硬度測量值<20 kPa及血小板計(jì)數(shù)>150×109/L可安全除外高出血風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張,適用于多種病因(HBV、HCV、NASH、酒精性肝病及膽汁淤積性肝病)未治療的肝硬化患者[9]。其中,BavenoⅥ共識(shí)將高出血風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張定義為3級(jí)食管靜脈曲張、2級(jí)帶有紅色征的食管靜脈曲張或胃靜脈曲張。有研究[10]構(gòu)建LSPS評(píng)分(肝臟硬度測量值×脾臟長徑/血小板計(jì)數(shù))以篩查高出血風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張,在LSPS評(píng)分<3.5的患者中,正確識(shí)別出低出血風(fēng)險(xiǎn)食管靜脈曲張的準(zhǔn)確度較高(陰性預(yù)測值為94.0%), 同時(shí)LSPS評(píng)分>5.5的患者可被準(zhǔn)確識(shí)別為高出血風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張(陽性預(yù)測值為94.2%),但是LSPS評(píng)分的篩查效能需要進(jìn)一步驗(yàn)證。薈萃分析[11]表明,AST與血小板計(jì)數(shù)比率(APRI)、AST與ALT之比(AAR)、FIB-4評(píng)分預(yù)測靜脈曲張的受試者工作特征曲線下面積(AUC)分別為0.677、0.728、0.776;預(yù)測高危靜脈曲張的AUC分別為0.728、0.745、0.710。 APRI、AAR、FIB-4評(píng)分在預(yù)測肝硬化靜脈曲張或高危靜脈曲張存在方面的診斷準(zhǔn)確率低至中等。APRI、AAR、FIB-4評(píng)分在預(yù)測靜脈曲張方面效能可能低于TE,其與肝硬化靜脈曲張的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

1.2 肝臟硬度值的局限性 代償性晚期慢性肝病患者的HVPG和肝臟硬度測量密切相關(guān),但當(dāng)HVPG超過10～12 mmHg時(shí),兩者的相關(guān)性顯著下降[12],此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變(內(nèi)臟血管舒張、高動(dòng)力循環(huán)、門體側(cè)支循環(huán))可能參與PVP的升高,肝臟硬度測量無法完全反映這些肝外因素。此外,性別、體型、肝臟細(xì)胞炎癥變化和壞死也會(huì)影響肝臟硬度測量結(jié)果。不同人種之間、肝硬化及肝纖維化不同病因之間肝纖維化的分期界值也有所不同 ?；颊呦嚓P(guān)的混雜因素可導(dǎo)致硬度值偏高。在早期肝纖維化患者中,不同肝纖維化階段之間測量值有重疊。既往研究[13]中,用單一界值來確定肝纖維化分期,但實(shí)際不同肝纖維化階段肝臟硬度測量存在重疊 ,通過連續(xù)測量肝臟硬度評(píng)估肝纖維化程度變化則更為恰當(dāng)。因此,彈性成像顯示為正常值,則表明無肝纖維化;相反,如果彈性成像顯示肝硬度增加,則應(yīng)根據(jù)不同臨床情況進(jìn)一步判斷。此外,非硬化性門靜脈高壓患者,由于肝臟病變與PVP不平行,無法應(yīng)用肝臟硬度值來預(yù)測門靜脈高壓。

2 脾臟硬度預(yù)測門靜脈高壓

脾腫大是肝硬化患者的常見癥狀。門靜脈高壓會(huì)導(dǎo)致脾臟組織增生,表現(xiàn)為脾臟淤血腫大和脾功能亢進(jìn),脾臟淤血腫大是肝硬化和非肝硬化門靜脈高壓共有的門靜脈高壓表現(xiàn)。當(dāng)處于門靜脈高壓狀態(tài)時(shí),脾臟淤血、PVP升高和脾靜脈流出阻力增加導(dǎo)致脾臟的高動(dòng)力循環(huán)比肝臟的高動(dòng)力循環(huán)更為明顯[14]。脾臟通過增加內(nèi)臟血流量在決定門靜脈高壓中起著中心作用。近年來,脾臟形態(tài)學(xué)研究的進(jìn)展為臨床應(yīng)用提供了新的途徑。特別是,脾臟硬度已被證明可預(yù)測肝硬化患者食管胃靜脈曲張的存在,并可作為預(yù)測門靜脈高壓更精確的標(biāo)志物[15]。脾臟硬度值已經(jīng)被公認(rèn)是具有臨床意義的良好預(yù)測因子[16]。但脾臟硬度檢測易受肥胖、腹水、屏氣不足、肋間間隙狹窄、胸壁厚度(>2 cm)、脾臟較小、脾臟位置等因素影響;對于預(yù)測門靜脈高壓,脾臟硬度測量(spleen stiffness measurement,SSM)可能需要不同的臨界值來預(yù)測不同病因?qū)е碌拈T靜脈高壓。

2.1 脾臟硬度檢測技術(shù)進(jìn)展 最近,各種彈性成像技術(shù)被用于評(píng)估脾臟硬度[17]?；赥E原理的FibroScan肝臟硬度測量目前臨床應(yīng)用最廣泛,接受程度最高。各種慢性肝病病因均可用TE值五分法(10-15-20-25 kPa)代表逐漸升高的失代償發(fā)生和肝病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。TE可在不依賴肝活檢、HVPG、胃鏡的情況下,快速識(shí)別代償性晚期慢性肝病患者。相較于肝臟硬度測量,TE測量的脾臟硬度和HVPG、臨床顯著性門靜脈高壓以及高出血風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張的相關(guān)性更高[18]。超聲剪切成像(supersonic shear imaging,SSI)比其他彈性成像技術(shù)有一些潛在的優(yōu)勢[19]。(1)與傳統(tǒng)的TE相比,SSI可以在常規(guī)超聲機(jī)上實(shí)現(xiàn),并且可以精確避免腫塊和大血管。(2)SSI比TE具有更高的適用性,尤其是在腹水和肥胖患者中。(3)與點(diǎn)剪切波彈性成像相比,SSI具有更大的檢測范圍,可以在彩色顯示器上顯示彈性成像測量結(jié)果。(4)磁共振彈性成像可以檢查整個(gè)肝臟,但對于常規(guī)臨床實(shí)踐來說,太昂貴和耗時(shí)。

目前SSM應(yīng)用的相關(guān)研究主要使用肝臟硬度測量專用TE設(shè)備(FibroScan@502)[19],采用標(biāo)準(zhǔn)FibroScan?(肝臟剪切波頻率:50 Hz,硬度范圍1.5～75 kPa)的肝臟硬度測量和SSM,已被推薦作為各種慢性肝病中食管胃靜脈曲張篩查的非侵入性檢測方法。脾臟專用FibroScan 630 Expert?(脾臟剪切波頻率:100 Hz,硬度范圍5～100 kPa)已經(jīng)被美國FDA獲批上市。它可以使用一種探頭來測量脾臟和肝臟的硬度,這種探頭可以為肝臟硬度測量產(chǎn)生50 Hz的波,也可以為SSM產(chǎn)生100 Hz的波,測量的深度范圍25～55 mm,測量的硬度范圍更大,可達(dá)到5.0～100 kPa,脾臟硬度評(píng)估的準(zhǔn)確性高于502型。BavenoⅦ專家共識(shí)推薦SSM≤40 kPa時(shí)可以避免不必要的胃鏡篩查,但臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)還嚴(yán)重缺乏,該推薦意見需要在不同臨床場景下進(jìn)行驗(yàn)證[20]。

2.2 脾臟硬度對臨床顯著性門靜脈高壓的預(yù)測價(jià)值

肝硬化患者的SSM高于非肝硬化患者,食管胃靜脈曲張患者的SSM高于未出現(xiàn)食管胃靜脈曲張的患者[21]。食管胃靜脈曲張或高出血風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張的發(fā)生率隨著SSM的增加而增加。近年來,越來越多的學(xué)者嘗試研究并應(yīng)用SSM預(yù)測食管胃靜脈曲張的發(fā)生發(fā)展及其出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,該方法具有廣闊的應(yīng)用前景[22-25]。

一項(xiàng)薈萃分析[26]顯示,SSM比肝臟硬度測量值識(shí)別食管胃靜脈曲張更準(zhǔn)確(88% vs 81%)。Sharma等[27]學(xué)者的研究顯示,脾臟硬度程度與食管胃靜脈曲張嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。研究還對比了Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)、SSM≤46 kPa、Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)/SSM≤46 kPa聯(lián)合模型免做食管胃十二指腸鏡檢查率。Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合SSM≤46 kPa可使免做食管胃十二指腸鏡檢查率最高和需要靜脈曲張治療的漏診率最低[28]。對于丙型相關(guān)肝硬化具有嚴(yán)重門靜脈高壓癥的患者,采用Spearman秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)肝臟硬度測量值與早期門靜脈高壓可能具有較好的相關(guān)性(HVPG<10 mmHg:r=0.81,P=0.000 3;HVPG<12 mmHg:r=0.91,P<0.000 1),線性回歸分析則提示肝臟硬度測量值與HVPG>10 mmHg (r2=0.35,P<0.000 1)、HVPG>12 mmHg(r2=0.17,P=0.02)的相關(guān)性不強(qiáng)[29]。提示門靜脈高壓進(jìn)一步進(jìn)展后,肝臟硬度測量值不能反映高動(dòng)力循環(huán)、內(nèi)臟血管擴(kuò)張等肝外因素參與組成的門靜脈高壓,限制了肝臟硬度測量的臨床應(yīng)用。研究表明,肝臟硬度測量判斷非肝硬化門靜脈高壓患者食管胃靜脈曲張出血的截?cái)嘀禐?.9 kPa,敏感度和特異度分別為67%、75%,而SSM在截?cái)嘀禐?2.8 kPa時(shí)診斷食管胃靜脈曲張出血的敏感度和特異度分別為88%、94%,優(yōu)于肝臟硬度測量[30]。SSM與 FIB-4和肝臟硬度測量有良好的相關(guān)性。常規(guī)MRI測量的脾臟體積、磁共振彈性成像測量的肝臟硬度和脾臟硬度與食管胃靜脈曲張的存在呈獨(dú)立相關(guān)性,其中脾臟硬度是鑒別嚴(yán)重食管胃靜脈曲張最可靠的指標(biāo)[31]。因此SSM可能較肝臟硬度測量能更好地反映門靜脈高壓及食管胃靜脈曲張嚴(yán)重程度。此外,SSM技術(shù)對于脾臟顯著增大的患者更有優(yōu)勢,因此在肝硬化患者中可能應(yīng)用價(jià)值更大,但當(dāng)前國內(nèi)關(guān)于SSM的研究仍較少。

Stefanescu等[32]報(bào)道,SSM@100 Hz的檢測成功率(92.5%)明顯高于SSM@50 Hz(76%),SSM@100 Hz診斷食管胃靜脈曲張(AUC=0.728)、中到重度食管胃靜脈曲張(AUC=0.767)和發(fā)生高出血風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張(AUC=0.756)的準(zhǔn)確性明顯高于其他大多數(shù)非侵入性測試。SSM@100 Hz診斷中到重度食管胃靜脈曲張(等級(jí)≥2)的準(zhǔn)確性(AUC=0.782)明顯高于SSM@50 Hz(AUC=0.72)。Bastard等[33]學(xué)者的研究中,通過使用標(biāo)準(zhǔn)FibroScan?探頭測量的SSM>71.2 kPa,預(yù)測重度食管胃靜脈曲張的準(zhǔn)確率為70.5%(AUC=0.70);而通過使用新型FibroScan?探頭并采用55.3 kPa的脾臟硬度約登指數(shù)閾值可預(yù)測重度食管胃靜脈曲張,診斷準(zhǔn)確率為74.6%(AUC=0.79)。相比SSM@50 Hz,SSM@100 Hz與HVPG的相關(guān)性更強(qiáng)。SSM@100 Hz(臨界值為34.15 kPa)檢測出臨床顯著性門靜脈高壓患者的AUC為0.811。SSM@100 Hz(臨界值為44.95 kPa)檢測出HVPG≥12 mmHg患者的AUC為0.782。與單獨(dú)Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)免除胃鏡檢測率為8.1%相比,Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合SSM@100 Hz(臨界值為41.3 kPa)免除胃鏡檢測率可達(dá)38.9%,同時(shí)高出血風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張的漏診率為4.7%。由此,SSM@100 Hz聯(lián)合Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)能改進(jìn)Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)[6],以更好地篩選經(jīng)食管胃十二指腸鏡檢查的高出血風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張患者。

3 脾臟硬度在預(yù)測肝硬化相關(guān)事件和治療效果方面的作用

3.1 脾臟硬度評(píng)估和預(yù)測肝病發(fā)展進(jìn)程及在肝切除術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值 脾臟硬度能夠評(píng)估和預(yù)測肝病發(fā)展進(jìn)程,如失代償期和肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。Colecchia等[34]最早使用SSM作為失代償期肝硬化患者第一個(gè)特定代償事件的預(yù)測因素之一,該研究發(fā)現(xiàn)失代償期患者分層的臨界值為54 kPa。Marasco等[35]的研究對首次切除術(shù)后肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。有兩種切除術(shù)后復(fù)發(fā)的情況,第一種是依賴于原發(fā)性肝癌因素;第二種,更多的是取決于肝纖維化和部分門靜脈高壓。該研究對患者隨訪發(fā)現(xiàn),SSM是評(píng)估肝癌切除術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)的主要預(yù)測因子(HR=1.046;95%CI:1.020～1.073)。

SSM也可用于評(píng)估肝移植后HVPG的變化。SSM水平在移植后2周迅速下降,隨后在接下來的2～6周內(nèi)逐漸下降。鑒于這一反應(yīng),SSM可以反映肝移植后PVP的變化,并隨著門靜脈高壓的緩解而顯著降低。通過TE測量的連續(xù)脾臟硬度可作為一種非侵入性工具來預(yù)測肝移植前后PVP的變化,評(píng)估肝移植患者的疾病進(jìn)展[36]。

3.2 脾臟硬度應(yīng)用于抗病毒藥物、非選擇性β-受體阻滯劑(nonselective β- blocke,NSBB)治療肝硬化患者的結(jié)局監(jiān)測 Ravaioli等[37]在直接抗病毒藥物(DAA)治療后的患者隨訪中,評(píng)估肝臟硬度和脾臟硬度的基線值,并在持續(xù)隨訪24周后重復(fù)測量,發(fā)現(xiàn)肝臟硬度和SSM值在隨訪期間下降。整體上來看,SSM的下降程度比肝臟硬度值低,肝臟硬度值的明顯下降意味著在持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的影響下肝臟壞死炎癥減少。而另一方面,SSM反映了代償性晚期慢性HCV感染者DAA治療后門靜脈高壓的變化。Dajti等[38]進(jìn)行了SSM預(yù)測代償性晚期慢性HCV感染者DAA治療后肝功能失代償?shù)南嚓P(guān)研究,確定了54 kPa的臨界值。一項(xiàng)針對代償期丙型肝炎肝硬化患者的相關(guān)研究[34]提示,SSM及MELD評(píng)分為各種慢性肝病患者發(fā)生失代償事件的獨(dú)立預(yù)測因素。

NSBB治療是肝硬化食管胃靜脈曲張高出血風(fēng)險(xiǎn)患者初級(jí)預(yù)防的首選方案,對NSBB的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答通過測量HVPG來評(píng)估。2020年Marasco等[39]學(xué)者采用脾臟硬度評(píng)估食管胃靜脈曲張高出血風(fēng)險(xiǎn)患者對NSBB治療應(yīng)答情況,結(jié)果顯示,肝臟硬度測量與HVPG的變化沒有相關(guān)性。與HVPG相似,SSM降低≥10%能夠評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),提示SSM可能是一種可靠的非侵入性檢測方法,用于評(píng)估NSBB治療肝硬化食管胃靜脈曲張高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答情況[40]。在測量脾臟硬度和肝臟硬度時(shí),應(yīng)明確區(qū)分未經(jīng)內(nèi)鏡治療的患者和接受內(nèi)鏡治療的患者,考慮降低PVP的藥物治療和內(nèi)鏡治療是否會(huì)影響肝臟硬度和SSM,在排除影響PVP的因素后,發(fā)現(xiàn)SSM與肝臟硬度測量有關(guān),并且對于高出血風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張具有較高的預(yù)測價(jià)值。同時(shí)應(yīng)將經(jīng)內(nèi)鏡止血治療的病例與未經(jīng)內(nèi)鏡止血治療的病例進(jìn)行比較,以進(jìn)一步研究SSM預(yù)測食管胃靜脈曲張和食管胃靜脈曲張出血的準(zhǔn)確性。此外,還應(yīng)進(jìn)一步研究,以確定內(nèi)鏡止血治療是否對SSM的測量值有影響。

3.3 脾臟硬度應(yīng)用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)患者結(jié)局監(jiān)測 脾臟硬度能夠反映門靜脈高壓狀況,與HVPG的價(jià)值相同。SSM與TIPS后HVPG降低有關(guān),Buechter等[22]研究中TIPS后,HVPG明顯下降(P<0.000 1),脾臟硬度明顯下降(P<0.05)。SSM與TIPS術(shù)后HVPG的降低呈正相關(guān)(r2=0.723 8,P<0.001),而肝臟硬度測量沒有顯示出相關(guān)性[16]。在一項(xiàng)對10例患者的研究[41]中,通過磁共振彈性成像測量了TIPS前后的脾臟硬度,發(fā)現(xiàn)術(shù)后其值顯著下降,并與HVPG下降呈線性相關(guān)(r2=0.659,P=0.013)。研究[42]發(fā)現(xiàn):肝靜脈楔壓(wedged hepatic venous pressure,WHVP)與 PVP基本符合率(相差5 mmHg以內(nèi))只有40.2%;HVPG與門靜脈壓力梯度(portal pressure gradient,PPG)基本符合率(相差5 mmHg以內(nèi))只有30.3%。肝靜脈側(cè)支嚴(yán)重影響和低估了WHVP和HVPG,發(fā)現(xiàn)率只有20.9%,這不能完全解釋W(xué)HVP和HVPG低的所有病例。此外,WHVP高于PVP和HVPG高于 PPG的患者產(chǎn)生的原因還不清楚。由此,HVPG與 PPG總體相關(guān)性差,大部分患者的 HVPG不能準(zhǔn)確代表PPG,并且前者低于后者。SSM與PPG的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

在一項(xiàng)縱向研究中,Colecchia等[34]報(bào)道,使用TE測量的SSM是臨床失代償?shù)臏?zhǔn)確預(yù)測因子,其準(zhǔn)確度與代償期肝硬化患者的HVPG相當(dāng)。高SSM值預(yù)示著失代償和死亡的高風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)槁曒椛淞γ}沖成像每增加一個(gè)SSM單位,這些結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加14.5倍。聲輻射力脈沖成像測量的SSM為預(yù)測肝硬化患者的肝功能失代償風(fēng)險(xiǎn)和死亡提供了良好的診斷性能。SSM在不同門靜脈高壓嚴(yán)重程度中的總體表現(xiàn)優(yōu)于肝臟硬度測量,SSM測量可能有助于臨床醫(yī)生確定更好的策略,以預(yù)防肝臟相關(guān)并發(fā)癥和死亡[43]。

4 總結(jié)與展望

綜上所述,SSM可作為肝硬化患者門靜脈高壓食管胃靜脈曲張高出血風(fēng)險(xiǎn)的快速、便捷、有效的非侵入性標(biāo)志物。SSM對于評(píng)估治療和干預(yù)療法的臨床應(yīng)答具有重要意義。目前關(guān)于SSM的研究大部分來自于國外研究,國內(nèi)研究少,因此需要更多、更全面的臨床研究來驗(yàn)證FibroScan?630專用脾臟硬度的診斷性能,并將其與其他生物標(biāo)志物進(jìn)行比較,如HVPG、肝臟硬度測量值、血液檢測指標(biāo),并結(jié)合肝臟硬度測值和血小板計(jì)數(shù)、Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證SSM診斷門靜脈高壓的界值、敏感度、特異度。未來需要在代償期或失代償期肝硬化患者中進(jìn)行設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究來評(píng)估SSM在檢測臨床上有意義的食管胃靜脈曲張、HVPG方面的診斷準(zhǔn)確性。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉積慶負(fù)責(zé)相關(guān)文獻(xiàn)資料的收集和分析,論文初稿的寫作;孟繁坤、丁惠國、 李建軍、 黃群參與收集數(shù)據(jù)及修改論文;張晶、祖紅梅負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。