馬曌 綜述 楊帆 審校

遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院/遵義市第一人民醫(yī)院老年科，貴州 遵義 563000

人口老齡化已成為重大社會問題，全球60歲及以上人口已達9.62億，占總人口比重約12.8%；發(fā)達國家以年均1.9%的速度遞增，發(fā)展中國家增長速度超過3%。我國人口老齡化同樣加速到來，2020 年末，預計“十四五”規(guī)劃期間，老年人口可達3億；21世紀中葉可達4.87 億，占總人口的比例上升至35%；預計2025 年前后，65歲及以上老年人口比例將達到14%[1]；如何高效合理分配有限的衛(wèi)生資源，滿足日益增長的醫(yī)療保障需求，實現(xiàn)健康老齡化目標，一直是老年醫(yī)學的宗旨，故本文對我國安寧療護的發(fā)展現(xiàn)狀及解決方案提供參考。

1 背景

75.8 %的60 歲及以上的老年人，被一種及多種慢性病困擾，且一人多病共存現(xiàn)象嚴重；慢性病已成為我國老年人疾病負擔的主要原因，遠高于英國、美國、日本等國家[2]。2019年我國慢性病導致的死亡率占全國總死亡率的88.5%；增齡和衰老也會導致老年人身體功能減退和患病機會增加，致使大部分老年人的晚年生活質(zhì)量降低[3]。提高生命質(zhì)量已成為健康老齡化與醫(yī)學領域研究和實踐的重要概念和目標[4]。目前，我國健康管理大多是以慢性病為中心[5]，難以滿足老年人的健康需求；老年人面臨衰老、慢性病多發(fā)、老年綜合征問題突出、不同程度的失能、營養(yǎng)不良、心理健康問題等，為多病共存的老年人或是在臨終狀態(tài)下提供多方面綜合照料和關懷是目前最推薦的診療模式；由此“安寧療護”(hospice care)則應運而生[6]。

安寧療護由英國學者Dame Cicely Squnders 于1967 年首次提出[7]，目的是從身體、心理、精神等多方面為進入生命最后階段的患者提供徹底的、跨學科的、以團隊(專業(yè)醫(yī)護人員、心理咨詢師、社工、志愿者等組成[8])為基礎的綜合治療；讓患者能夠更舒適更高質(zhì)量地度過此段生命歷程[9]。安寧療護是醫(yī)學人道主義精神的具體體現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)學人道主義核心，使患者死而無憾，生者(家屬)問心無愧，是致力于科學的心理關懷和精湛的護理手段；安寧療護符合辯證唯物主義生死觀的要求。

2 國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 國外發(fā)展現(xiàn)狀 早在20 世紀60 年代，英國提出“安寧療護綜合診療模式”，并相繼開展教育培訓課程和“死亡課”[10]，形成了一套具有英國特色的安寧療護體系；隨后，歐美等發(fā)達國家積極響應，20世紀70年代美國建立第一所安寧療護中心，并創(chuàng)建了一個支付流，即Medicare 的臨終關懷福利金(medicare hospice benefits，MHB)[11]，將安寧療護作為一門必修課程，同時將死亡教育課程作為社會性教育體系之一，逐漸完善并不斷提高[12-13]。80 年代，美國專業(yè)人員編寫了“The Five Wishes”，通過這種形式將“尊嚴死、生前預囑和安寧療護”普及到社區(qū)老人，提高了生命末期老人的照護質(zhì)量[14]。在美國安寧療護覆蓋率高達50多個州，并擁有超過4 000個醫(yī)療保險認證的安寧療護項目及完善的醫(yī)療保障體系[15]。20世紀90年代，澳大利亞安寧緩和醫(yī)療(Australian Association For Hospice And Palliative Care，AAHPC)構建了安寧療護評估方法，包括5 個階段：穩(wěn)定期、不穩(wěn)定期、衰退惡化期、瀕死期、死亡期[16]，此方法較準確地預測患者和家屬在每一階段的資源使用情況和所需，并有助于各類安寧療護機構服務對象準入準出標準的完善和統(tǒng)一[17]。1981 年，日本引進“安寧療護”這一概念，在亞洲首先開啟臨終關懷服務，通過借鑒西方理念并結合自身文化，創(chuàng)建了符合日本傳統(tǒng)文化的特殊診療模式。目前，從“以機構為中心”向“以社區(qū)與家庭為中心”轉(zhuǎn)化是歐洲國家安寧療護制度發(fā)展的共同方向。

2.2 國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀 我國安寧療護發(fā)展相對較晚，但經(jīng)過多年的發(fā)展，也取得了一定成效。我國將臨終關懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為“安寧療護”[18]，其同時涉及患者和家屬[19]，為疾病終末期這一特殊群體提供醫(yī)療服務，重點是減輕與健康相關的痛苦以及不適癥狀，幫助患者安適、有尊嚴地離世[20]。20世紀80年代，安寧療護在我國臺灣逐漸開展，1990年臺灣地區(qū)成立了第一所安寧療護住院機構[21]，發(fā)展至今共有200 多家社區(qū)安寧居家照顧院；已經(jīng)形成了較為完善的安寧療護服務體系。我國大陸地區(qū)安寧療護相對緩慢，2015 年，中華護理協(xié)會成立了安寧療護學小組[22]。中共中央、國務院印發(fā)《健康中國2030規(guī)劃綱要》，將“安寧療護”首次納入國家健康規(guī)劃?！跋仍圏c，后推廣”穩(wěn)步擴大安寧療護試點，是我國醫(yī)療事業(yè)的一大特色[23]；2017 年國內(nèi)實行第一批(分別位于北京市海淀區(qū)、吉林省長春市、上海市普羅區(qū)、河南省洛陽市、四川省德陽市5 個地區(qū)或城市)安寧療護試點工作[24]，在穩(wěn)中求進前提下，國家衛(wèi)健委2019年5 月成功啟動了第二批全國試點，確定上海市為全國安寧療護試點省(市)，71個市(區(qū))為安寧療護試點市(區(qū))[25]。因地理位置及發(fā)展水平差異，安寧療護在各城市發(fā)展狀況存在差異，如：2018 年起，西安市衛(wèi)健委大力促進安寧療護的發(fā)展，推動形成舉辦主體多元、服務形式多樣的安寧療護服務體系；截至2019 年末，北京全市開展安寧療護工作的醫(yī)療機構共24家，可提供安寧療護服務的床位647 張，其中19家已納入醫(yī)保定點機構；2020 年底，上海市實現(xiàn)246家社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部開展安寧療護服務；截至2021年，德陽市14 家開展安寧療護的機構僅設置床位198 張[26]。目前我國“醫(yī)院-安寧療護中心-社區(qū)衛(wèi)生服務中心-護理院-醫(yī)養(yǎng)結合機構”等多主體安寧療護供給局面已初步形成，但距世界衛(wèi)生組織(WHO)標準仍有極大提升空間，不管是年齡，還是疾病種類都在不斷的擴大。十四五規(guī)劃指出：提供智慧便捷的公共服務，提升公民在醫(yī)療衛(wèi)生服務的獲得感；綜合考慮人均壽命提高，人口老年化趨勢加快，需健全養(yǎng)老服務綜合監(jiān)管保證，安寧療護的進一步發(fā)展在我國具有重要意義。

3 我國安寧療護發(fā)展的困境

3.1 醫(yī)務人員因素 在安寧療護的應用中，醫(yī)護人員起著關鍵作用，目前醫(yī)護工作者對于安寧療護的重視度及認知程度低，缺乏相關知識，這是提供優(yōu)質(zhì)安寧療護的最常見障礙之一。面對死亡，醫(yī)療工作人員的內(nèi)心其實是很矛盾的，一方面受限于傳統(tǒng)倫理、文化知識等對于死亡的畏懼心理，醫(yī)護人員不愿意主動提起死亡，不愿意主動護理即將死亡的患者[27]，使得安寧療護的開展相對較慢。其次，在相對緊張的醫(yī)療環(huán)境中，溝通是醫(yī)生必須具備的能力，溝通效果直接影響醫(yī)患關系及后續(xù)治療，我國醫(yī)務人員目前在很大程度上缺乏與終末期患者的溝通技巧。

3.2 知曉率低及缺乏特異性 老年人經(jīng)濟基礎普遍薄弱，受教育程度相對較低，對于安寧療護信息的獲取途徑極少且不易理解，導致現(xiàn)階段安寧療護還未深入人心。值得注意的是，安寧療護是從傳統(tǒng)西方角度發(fā)展起來的，現(xiàn)階段我國診療模式大都參照國外，主要有安寧療護機構、綜合性醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結合等，缺乏一套適合本土宗教信仰及風俗習慣的診療模式[2]。

3.3 價值觀不同 受傳統(tǒng)文化及倫理道德影響，因為易對安寧療護產(chǎn)生誤解，家屬為了避免背負“不孝”的社會輿論壓力，使大多數(shù)臨終患者在生命的最后階段仍是積極治療疾病、延長生命，卻未重視生命的質(zhì)量[28]；其中年齡、職業(yè)、宗教信仰、醫(yī)護告知情況等都是影響患者接受安寧療護的因素，導致醫(yī)療資源的不合理利用，以及在生命結束時對家庭造成更大的經(jīng)濟負擔[29]。社會經(jīng)濟地位、家庭收入、保險狀況、種族及教育和衛(wèi)生知識普及均與安寧療護參與度密切相關[30]。

3.4 難以滿足需求 安寧療護尚未在全國推廣開來，加之我國是世界上老年人口數(shù)最多的國家，惡性腫瘤、心腦血管疾病等發(fā)病率亦居高不下，安寧療護服務的提供遠不能滿足健康老齡化的需求。有數(shù)據(jù)顯示，我國能夠享受到安寧療護服務的臨終患者不足1%[31]。

3.5 學科發(fā)展晚 由于缺乏相應的教材及培訓機構且高校未開展此課程；即使開展，也沒有被納入必修課程，或是因?qū)W時過少、知識點不全面，不能達到期望的效果值，從而缺乏全面發(fā)展的專業(yè)型人才；加強專業(yè)型人才培養(yǎng)是安寧療護進步的基石。

4 安寧療護的發(fā)展愿景

4.1 個人層面 家屬需改變傳統(tǒng)“孝道”觀念。針對需要安寧療護的患者，醫(yī)師應避免對患者過度治療及各種侵入操作，更應注重患者的舒適度及生活質(zhì)量[32]?！鞍矊幆熥o”不是“安樂死”更不是“放棄治療”，而是給予臨終患者積極而整體的照顧、減輕患者的痛苦及家庭的負擔，即使是親人，也不能決定患者的治療方式。當患者被確診腫瘤或是其他難以接受的疾病時，醫(yī)師需提高溝通技巧及診療能力，選擇合適的時機、使用恰當?shù)姆绞脚c患者或家屬溝通并取得其同意，而不是隱瞞病情；但醫(yī)務人員將病情告知患者時，需考慮如何避免可能產(chǎn)生的極端反應。普及“死亡”觀念教育，有利于治療方式的選擇并樹立正確生死觀[33]，讓“安寧療護”這種特殊的治療模式幫助更多的患者走完生命最后歷程。

4.2 政府層面 現(xiàn)代醫(yī)療模式應該從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變成“以人為中心”。政府應完善安寧療護相關法律法規(guī)，規(guī)范安寧療護設置標準，提高公民對安寧療護的信任度，進一步保持決策自主性，把握其發(fā)展方向；同時應發(fā)放更多相關文件及加大宣講力度。此外，政府需與社會力量保持全方位合作，鼓勵慈善基金會、專業(yè)機構和志愿組織有序開展，在服務供給、標準化方面扮演重要角色，支持其在政策框架下自主發(fā)展，形成多元供給、應對不同類型病患需求的服務模式。安寧療護雖已納入國家醫(yī)療衛(wèi)生體系，但我國總體中低水平收入占比大，部分老年人缺乏抗重大事件能力和經(jīng)濟保障，導致許多患者由于經(jīng)濟原因無法享有特殊的治療方式。可在資金允許條件下，將其重要且昂貴的費用納入醫(yī)保，或是改變收費方式、收費標準，循序漸進地完善體系。積極為情況特殊或是符合條件的患者申請社會福利及經(jīng)濟救援[34]?？赏ㄟ^正規(guī)平臺宣傳和推廣安寧療護，開啟老年人生命教育，幫助老年人樹立生命質(zhì)量與生命尊嚴的意識，讓老年人更好地理解生命的意義，更坦然地面對生死[35]。目前，我國安寧療護主要集中在一線城市，應該打破這種地區(qū)分布不均的格局；并提高專業(yè)性人員的待遇，建立人才引進以及相應的激勵獎項，將患者滿意度、住院時間等納入績效考核等，營造一個舒適的工作環(huán)境。

4.3 教育層面 加強專業(yè)人才隊伍建設，學校應該促進和改善安寧療護教育，而不應僅用統(tǒng)一的標準化教材和教學方法，還需理論和實踐相結合；通過模擬教室、紀錄片、案例分析、小組討論和臨床實習等多元化途徑學習，提高學生的學習興趣和參與度；邀請從事安寧療護研究的專家或有經(jīng)驗的醫(yī)務人員、護理工作者、志愿者進行專題知識講座和質(zhì)量拓展活動，通過深入教育，幫助學生改變觀念。此外，還需培養(yǎng)具有多學科職業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)護人員，包括醫(yī)學、社會心理學、營養(yǎng)學、倫理學等，培養(yǎng)出高素質(zhì)的安寧療護專業(yè)人才，制定并完善符合我國國情的照顧量表。利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術，建立安寧療護網(wǎng)站，使醫(yī)生更全面地了解患者的疾病及就醫(yī)軌跡，實現(xiàn)對患者的病情動態(tài)監(jiān)測，有利于安寧療護團隊更具針對性的服務[36]，從而推進安寧療護事業(yè)的發(fā)展。

5 總結

安寧療護體現(xiàn)了對臨終患者醫(yī)療自主權的尊重，為其擺脫困境提供了一條新路徑，能有效維護臨終患者的生命尊嚴，同時也能促使公眾樹立正確的生死價值觀；發(fā)展安寧療護是“優(yōu)逝”的“最后一公里”。在政府以及各個醫(yī)療機構的支持及努力下，一定打造出一個具有中國特色的安寧療護體系，從而提高這一特殊人群的生活質(zhì)量，創(chuàng)建一個更美好、溫馨的醫(yī)療氛圍及環(huán)境。