馬瑞，陳震益，黃雅涓，李滋平

廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510120

針灸與中藥是中醫(yī)療法中非常重要的2 種治法，一為外治，一為內(nèi)服，兩者發(fā)揮療效的機制上存在同異?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩唬骸拔⑨樦纹渫?，湯液治其內(nèi)?！闭撌隽酸槾碳爸兴幹委熒细饔兴?。近代醫(yī)家承淡安所著的《傷寒論新注》，各方之后均附有針灸治法。將針藥并用，使兩者功效互補、相須增效，為歷代醫(yī)家所重視。

嶺南針藥相須流派起源自近代嶺南名醫(yī)夏祥麟，逐漸衍生并發(fā)展，其學(xué)術(shù)理論在近代臨床繁衍百年，經(jīng)由廣東省中醫(yī)院林文仰、鄭宗昌、李滋平等數(shù)代傳承人的繼承和進一步發(fā)展，逐漸形成了一個具有鮮明地域特色的針灸學(xué)術(shù)流派[1-2]。筆者將嶺南針藥相須流派運用特色學(xué)術(shù)思想治療急性腰痛的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 審清病因病機

跌仆閃挫是急性腰痛最常見的病因。在中醫(yī)古籍中又常被稱為折腰、閃挫腰痛、傷損腰痛?！吨T病源候論》中論述“四曰?腰，墜墮傷腰，是以痛”“?腰者，謂卒然傷損于腰而致痛也，此由損血搏于背脊所為”。腰是人體負重的主要部位之一，是身體活動的一個樞紐，很容易受到負重及外傷的影響。外力損傷會使腰部的經(jīng)絡(luò)血脈受損，氣血不得循經(jīng)灌注，甚至溢于脈絡(luò)之外，而致瘀血疼痛。如《金匱翼·腰痛》云：“腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人卒痛?！?/p>

感受外邪是另一個急性腰痛常見的病因，歷代醫(yī)家都認為風(fēng)、寒、濕等外邪入侵可致腰痛，且多發(fā)病急驟。《醫(yī)宗必讀》云：“六氣乘虛侵犯太陽，有寒濕，有風(fēng)熱。”《醫(yī)學(xué)心悟》亦云：“腰痛，有風(fēng)，有寒，有濕，有熱?！憋L(fēng)邪屬陽，輕揚開泄，易襲陽位，腰部屬陽，易受風(fēng)邪。寒邪屬陰，易傷陽氣，多隨風(fēng)邪侵襲人體，導(dǎo)致經(jīng)脈筋肉收縮拘攣作痛，屈伸不利。另外，嶺南氣候潮濕，濕邪屬陰，重濁黏滯，腰部易受濕邪所困?；蛎坝晔芎惺芎疂裰?，或久居潮濕炎熱之地，濕熱熏蒸，寒濕、濕熱阻滯于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，致氣血運行不暢，不通則痛。

2 針刺在先，劫病之功

2.1 重視辨經(jīng)論治急性腰痛是腰部的經(jīng)絡(luò)受到外傷致?lián)p或受外邪侵襲而閉阻不通，因此詳審何經(jīng)受累而分經(jīng)治之的思路一直受到歷代醫(yī)家的重視。足太陽膀胱經(jīng)“挾脊抵腰中，入循膂”“其支者從腰中下脊、貫臀”，與腰部關(guān)系最為密切。足少陰腎經(jīng)雖行于身前，但因兩腎位于腰部，足少陰經(jīng)“貫脊屬腎”“是主腎所生病者”，所以腎經(jīng)腰痛的記載屢見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，如《素問·刺腰痛論》有“足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉”。此外，還與脾、胃、肝、膽、大小腸經(jīng)也有聯(lián)系，臨證根據(jù)急性腰痛的病因病機特點辨經(jīng)治療是針灸治療本病的關(guān)鍵所在。嶺南針藥相須流派常根據(jù)疼痛發(fā)作部位，以及于經(jīng)絡(luò)尋按辨別受累經(jīng)絡(luò)，通常以壓痛及異常觸感作為依據(jù)，在此同時亦重視各經(jīng)的特征性兼癥，如太陽腰痛痛連腰骶，向下肢后側(cè)放射，低頭、彎腰加重，甚者引項背或腰如被折斷樣，且有恐懼感；陽明腰痛常有轉(zhuǎn)身回顧受限，甚則善悲，伴腹脹，饑不欲食；少陽腰痛如針刺其膚感，俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)困難；太陰腰痛有腰痛引及少腹或季肋，局部僵硬，仰身深呼吸加重；少陰腰痛為夾脊腰痛，痛牽引至大腿內(nèi)側(cè)后方，頭昏，大便難；厥陰腰痛出現(xiàn)局部強直，伴精神抑郁、胸脅脹滿，轉(zhuǎn)側(cè)困難；督脈腰痛為后正中腰痛僵硬，彎腰困難。明確腰痛的經(jīng)絡(luò)辨證，取穴上重視經(jīng)絡(luò)遠端五輸穴、郄穴的應(yīng)用。如《素問·刺腰痛》曰：“解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀，善恐，刺解脈，在郄中結(jié)絡(luò)如黍米，刺之血射以黑，見赤血而已?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰之別，名曰大鐘……虛則腰痛?！薄鹅`樞·五邪》曰：“腰痛，大便難……取之涌泉。”《素問·刺腰》曰：“足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉，刺少陰與內(nèi)踝上二痏?！鄙訇幯慈〈箸?、涌泉、復(fù)溜等穴治療?！端貑枴ご摊憽吩唬骸按摊懻摺妊雇凑?，先刺郄中出血?！奔礊槲写萄！夺樉募滓医?jīng)》曰：“瘧，實則腰背痛……飛揚主之”“寒熱，腰痛如折，束骨主之”“腰痛引腹，不得俯仰，委陽主之”。太陽腰痛取飛揚、委陽、束骨等穴治療。

2.2 火針祛邪散瘀火針療法是流派治療急性腰痛的一項常用針灸技術(shù)?；疳樄糯址Q之為蟠針、焠刺、燒針，當代針灸大家賀仁普先生認為火針療法具有針與灸的雙重作用[3]?；疳樉哂幸巴獬龅墓π?，若是患者感受寒濕之邪，火針助陽制陰。借其溫?zé)嶂阅?，散寒止痛，祛濕消腫。如《針灸聚英》云：“蓋火針大開其孔穴，不塞其門，風(fēng)邪從此而出”“若風(fēng)寒濕三者于經(jīng)絡(luò)不出者，宜用火針以外發(fā)其邪”。若患者感受濕熱之邪，火針屬陽，火性炎上，善于升發(fā)，有“火郁發(fā)之”“以熱引熱”的作用。急性腰痛發(fā)病急，感受寒濕或濕熱外邪時間短，病位較淺，邪氣并未內(nèi)伏，以火針快速引邪外出正是火針的優(yōu)勢所在。操作以酒精燈外焰燒至針體通紅發(fā)白為宜，針紅時療效好、痛苦少，燒針是操作的關(guān)鍵步驟。正如《針灸大成》中所述：“燈上燒，令通紅，用方有功。若不紅，不能去病，反損于人?！迸ご靷植筐鲅铚^為明顯的病患，多在腰部疼痛部位附近可發(fā)現(xiàn)有瘀絡(luò)浮現(xiàn)，這些病理征象在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱之為血絡(luò)、結(jié)絡(luò)、橫絡(luò)和虛絡(luò)，此時可采用火針刺絡(luò)放血，并配合拔罐放血。《靈樞·陰陽二十五人》謂：“結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃行。”《靈樞·血絡(luò)論》謂：“血脈者，盛堅，橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筋，則而瀉之萬全也。”

2.3 眼針通經(jīng)止痛眼針療法是彭靜山教授首創(chuàng)的一種微針療法，彭氏眼針在緩解急性腰痛上效果優(yōu)良，也是嶺南針藥相須流派治療此病的常用技術(shù)。彭教授發(fā)現(xiàn)人眼周圍是全身經(jīng)絡(luò)集匯之處，若以針刺，療效甚顯[4]。眼睛與全身經(jīng)絡(luò)關(guān)系非常密切，患者通?？稍谙陆箙^(qū)存在特征性征象，例如球結(jié)膜上血管的顏色較旁邊深或（和）血管的形狀變粗，且絡(luò)脈多顏色鮮紅[5]。以“看眼取穴”為治療原則，?？蛇x取腎區(qū)、膀胱區(qū)和下焦區(qū)等。眼針的刺法多采用雙刺法和繆刺法，雙刺法是指刺入一針之后，在針旁同一方向再刺一針；繆刺法是指在患側(cè)的對側(cè)眼區(qū)取穴刺之。

3 繼服中藥，瘥后防復(fù)

臨床常有急性腰痛經(jīng)休息或治療好轉(zhuǎn)后，又反復(fù)發(fā)作者，多是治而未愈，瘀血或寒濕暗伏，遇天氣寒溫失?；騽诶燮７Χ鴱?fù)發(fā)。

嶺南氣候潮濕，外感風(fēng)寒亦常夾持濕邪[6]。寒濕為有形之陰邪，濕性趨下，患者常有腰部冷痛，疼痛部位多位于腰骶部靠下的部位，喜暖惡冷，脈象多沉，舌苔膩。以散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)為治則，方用仲景之腎著湯加減。腎著湯又名甘姜苓術(shù)湯，由甘草、干姜、白術(shù)、茯苓4 味組成?！督饏T要略心典》中論述：“腎受冷濕，著而不去，則為腎著，身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如帶五千錢，皆冷濕著腎，而陽氣不化之征也……然其病不在腎之中臟，而在腎之外腑?！惫势渲畏ú辉跍啬I以散寒，而在溫?zé)崞⑼粒赃_制水。重用君藥干姜，意在散寒除濕，使外邪從表而解。臣藥白術(shù)不是取其健脾益氣的功效，而是擇其治療風(fēng)寒濕痹的作用。配以茯苓，引導(dǎo)水濕從小便去。“腰中既溫”，則水濕被溫化，腰痛改善。另可根據(jù)其他兼癥酌情使用獨活、續(xù)斷、懷牛膝、杜仲等藥物配伍。

跌撲閃挫者因外傷所致的瘀血腰痛，常疼痛劇烈，腰部受限明顯，無法翻身起坐，且疼痛范圍多明確，局部腫脹拒按，舌質(zhì)紅，脈象弦緊。病證屬實，以活血化瘀、行氣止痛為治則。方多選用王清任的身痛逐瘀湯加減，君藥當歸活血養(yǎng)血，祛瘀生新，臣藥為桃仁、川芎，可增強活血之功，佐以紅花、香附行氣通絡(luò)，沒藥、五靈脂消腫定痛。外傷急性腰痛因無陳舊瘀血，故去原方地龍。還需根據(jù)疼痛發(fā)生的部位，辨別累及的經(jīng)脈，選懷牛膝、狗脊、續(xù)斷、杜仲及桑寄生等發(fā)揮引經(jīng)報使之功。

4 穴位注射，針藥協(xié)同

穴位注射是將傳統(tǒng)針灸理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注射技術(shù)相結(jié)合的治療方法，是針藥并用理論的實踐發(fā)展。嶺南針藥相須流派第2 代傳承人李滋平教授，擅長運用這一技術(shù)治療急性腰痛。在注射藥物的選擇上，多選取丹參注射液以活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)。腰臀部穴位，每穴注射2～5 mL；四肢穴位，每穴注射1～2 mL。針法上常用透穴注藥術(shù)，即一般先取病變節(jié)段膀胱經(jīng)第1 側(cè)線穴位，針頭快速過皮后，針尖朝向同一平面夾脊穴，緩慢進針至有得氣感。確認回抽無血后，緩慢推藥，同時緩慢退針至淺層出針。另外，臨床常用的手法還包括，分層給藥法、快推刺激法、退針勻推法等。治療上應(yīng)根據(jù)穴位部位、腰痛辨經(jīng)，將兩者與手法運用相結(jié)合。

5 病案舉例

例1：陳某，男，35 歲，2020 年11 月23 日就診。5 天前抬重物扭傷腰部，腰痛明顯，平臥、坐、行時腰部均嚴重受限。于外院就診予口服西樂葆、腰部局部理療，療效不明顯。來診前1 天行推拿正骨治療后，癥狀加重。就診時見患者腰部疼痛顯著，以左側(cè)腰骶部為甚，無明顯下肢痹痛。查體：雙側(cè)腰肌板硬，腰部前屈、后伸均受限，左側(cè)腰骶部可見瘀絡(luò)數(shù)條（L5棘突水平）。眼診：球結(jié)膜膀胱區(qū)顏色較深。舌底可見瘀絡(luò)，脈弦。診斷：急性腰扭傷；中醫(yī)診斷：腰痛，辨為氣滯血瘀證。針刺治療選取眼針膀胱區(qū)，使用華佗牌0.18 mm×13 mm 不銹鋼一次性針灸針，醫(yī)者以左手拇指壓住患者眼球，使眼瞼皮膚繃緊，右手持針在眼眶緣外0.2 cm 處輕輕刺入，以直刺達到眼眶骨膜并有得氣感為度。進針后留針10 min，囑患者留針期間緩慢活動腰部。10 min 后出針，患者取俯臥位，以火針點刺腰骶部瘀絡(luò)，局部拔火罐放血。再選取腰陽關(guān)、大腸俞、委中、昆侖，雙側(cè)取穴，使用華佗牌0.25 mm×40 mm不銹鋼一次性針灸針，消毒后常規(guī)進針，施平補平瀉手法，得氣后留針20 min。治療結(jié)束后，患者起身自覺腰部活動基本恢復(fù)，疼痛明顯緩解。并予身痛逐瘀湯加減內(nèi)服治療，處方：當歸20 g，川芎15 g，桃仁、紅花、香附、羌活、懷牛膝、杜仲各10 g，沒藥、五靈脂各5 g。3 劑，每天1 劑，水煎服。

11 月27 日復(fù)診：患者述癥狀明顯改善，依照初診針灸處方治療1 次。

1 周后隨診，患者述腰痛消失，腰部活動恢復(fù)正常。

按：患者因抬重物閃挫腰部，左側(cè)腰骶部疼痛拒按，活動受限明顯，結(jié)合患者舌脈，辨證屬氣滯血瘀證，治以活血化瘀、行氣止痛。眼診結(jié)果示膀胱區(qū)有病理征象，故先行針刺眼針膀胱區(qū)以通絡(luò)止痛，以急則治其標為則。扭傷局部有瘀絡(luò)浮出，以火針點刺腰骶部瘀絡(luò)，以火罐將瘀血拔除，菀陳則除之?；颊咛弁醇杏谧髠?cè)腰骶部，經(jīng)絡(luò)辨證為足太陽膀胱經(jīng)受累，局部選取腰陽關(guān)、大腸俞穴，疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，遠端取足太陽膀胱經(jīng)合穴委中、經(jīng)穴昆侖，上病下取，共奏通絡(luò)止痛之效。并內(nèi)服身痛逐瘀湯，此方善化瘀行氣、通絡(luò)止痛，長于治療一身痛癥，臨床中不僅善于治療瘀血阻滯的久病頑痛，對于急發(fā)的傷科扭挫諸癥亦每用必效。針藥配合治療可以加強行氣化瘀之力，達破血下瘀、通利經(jīng)脈之效。

例2：任某，男，38 歲，2020 年10 月12 日就診。發(fā)病前1 天，健身結(jié)束即洗冷水澡，后發(fā)作腰痛，疼痛逐漸加重，無法彎腰、轉(zhuǎn)側(cè)，無下肢痹痛，坐輪椅就診。查體：腰部疼痛強迫體位，腰部傾向右側(cè)，腰背部肌肉痙攣，廣泛壓痛。以L5節(jié)段旁壓痛尤甚，雙側(cè)直腿抬高試驗（-），下肢反射正常，肌力正常。舌淡、苔白膩，脈浮緊。診斷：急性腰部筋膜炎。中醫(yī)診斷：腰痛，辨為寒濕阻絡(luò)證。囑患者取俯臥位，于雙側(cè)關(guān)元俞及L5節(jié)段華佗夾脊穴行透穴注藥。用注射器抽取10 mL 丹參注射液（神威藥業(yè)集團有限公司，國藥準字Z13020777，10 mL/支），取關(guān)元俞穴及L5節(jié)段華佗夾脊穴（均雙側(cè)取穴），針尖快速過皮后，緩慢進針至有得氣感，過程中緩慢注射藥物，每個穴位注射2.5 mL 丹參注射液。后配合針刺治療，選取腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、委中、承山，均為雙側(cè)取穴，以華佗牌0.30 mm×40 mm 不銹鋼一次性針灸針直刺進針，行提插捻轉(zhuǎn)至得氣，留針20 min。并配合腎著湯加減內(nèi)服，處方：白術(shù)20 g，茯苓、杜仲、枸杞子、懷牛膝各15 g，干姜10 g，威靈仙、甘草各5 g。5 劑，每天1 劑，水煎服。

10 月19 日復(fù)診：患者述腰痛癥狀減輕，再遵照初診時的穴位注射方案及針刺方案治療2 周，每周1 次。

11 月2 日電話隨訪，患者述腰痛癥狀基本改善。

按：患者運動后貪涼洗冷水澡，此時腠理打開，寒濕之邪乘虛而入，外邪困阻筋脈。寒主收引，致使筋脈拘急，氣血凝滯，而發(fā)急性腰痛。苔白膩，脈浮緊，為邪犯足太陽膀胱經(jīng)之征。選取病變相應(yīng)節(jié)段的背俞穴關(guān)元俞及華佗夾脊穴，透穴注藥以求氣至病所。且丹參注射液有活血化瘀之效，于四穴局部注射可加強通絡(luò)止痛之功，效果益彰。后配合毫針針刺，以腰骶部局部穴位配合膀胱經(jīng)遠端穴位以加強疏通經(jīng)氣、通絡(luò)止痛?？紤]寒濕為陰邪，易凝澀阻于經(jīng)絡(luò)，發(fā)展為慢性病程，故再以腎著湯加減調(diào)服。腎著湯善治因寒濕侵犯，經(jīng)脈受阻所致的一切腰部急慢性痛癥。方中干姜溫中散寒，茯苓、白術(shù)健脾祛濕，甘草和中，四藥相合，寒去濕消，腰重冷痛自除。