楊德福

廣州中醫(yī)藥大學溫病教研室，廣東 廣州 510405

明末著名醫(yī)家吳又可總結(jié)一生對溫疫的理論認識及臨證經(jīng)驗，于其晚年著成《溫疫論》一書，獨樹一幟，開創(chuàng)了溫疫類溫病辨證論治的新途徑?！稖匾哒摗分刑N含著吳又可辨治溫疫的一整套理法方藥體系，惜散見于各篇，未以全貌示人，不易把握。歷年不少醫(yī)者探討、總結(jié)《溫疫論》中的學術(shù)思想[1-5]，各家總結(jié)各有其長，但總覺未窺全豹，未能從整體上揭示全書所蘊含的辨治體系及其辨證之理。反復(fù)研讀《溫疫論》[6]，略有心得，故整理成文，以重新認識吳又可的學術(shù)思想及其對外感熱病辨治的貢獻，以饗同道。

1 溫疫辨證之理

針對當時醫(yī)家對溫疫誤治、失治或妄治的混亂狀況，吳又可創(chuàng)造性地提出溫疫的病因是雜氣、癘氣。吳又可認為溫疫是不同于傷寒的一種急性外感熱病。邪從口鼻而入，伏于膜原，初起治療與傳變均不同于傷寒。跳出《傷寒論》的辨治框架，闡述了陽郁化熱理論并將其應(yīng)用于溫疫的病機分析。

1.1 溫疫有特異的病因——雜氣或癘氣，溫疫不同于傷寒吳又可在自序中即提出了溫疫的病因?！胺驕匾咧疄椴?，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！庇^察到人群和動物中均有疫病流行，如牛病羊不病，雞病鴨不病，人病禽獸不病。即使人病，不同年份病種亦不同。由此推知引起疫病的無形之氣（異氣）多種多樣，謂之雜氣。“疫氣者，亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之癘氣?！薄皞c中暑，感天地之常氣，疫者感天地之癘氣?！藲庵畞?，無論老少強弱，觸之者即病?！保ā稖匾哒摗ぴ　罚┻@些論述明確指出溫疫的病因是癘氣，是自然界的一種特異性致病因素（天地間別有一種異氣），有強烈的傳染性，不是傳統(tǒng)所認為的六淫，也不是非時之氣。吳又可認為溫疫首尾均為熱證，設(shè)“辨明傷寒時疫”專節(jié)，從病因、感邪途徑、初起表現(xiàn)、傳變規(guī)律、治療方藥等方面力辨溫疫與傷寒不同?，F(xiàn)代醫(yī)學認為傳染病由特定的病原體引起，吳又可源于臨床觀察的論斷是科學、正確的，在明代末期對溫疫的病因能有如此創(chuàng)見，實屬難能可貴。針對雜氣的特異性，吳又可曾設(shè)想一病一方的特效藥療法，但限于歷史條件無法實現(xiàn)。此創(chuàng)見有實證科學的傾向，但吳又可在具體辨證施治時仍不能脫離中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證思維模式。

1.2 陽郁化熱理論“陽氣通行，溫養(yǎng)百骸。陽氣壅閉，郁而為熱。且夫人身之火，無處不有，無時不在，但喜通達爾。不論臟腑經(jīng)絡(luò)，表里上下，血分氣分，一有所阻，即便發(fā)熱。是知百病發(fā)熱，皆由于壅郁。而火郁又根于氣，氣常靈而火不靈，火不能自運，賴氣為之運，所以氣升火亦升，氣降火亦降，氣行火亦行。氣若阻滯，而火屈曲，熱斯發(fā)矣！是氣為火之舟楫也?！保ā稖匾哒摗し畡┓礋帷罚┻@是《溫疫論》中非常重要的一段原文，吳又可在此明確提出和闡發(fā)陽郁化熱理論。

對氣與火的關(guān)系，吳又可有精辟的見解。①火根于氣。認為生理狀態(tài)下，陽氣的作用是周流一身，溫煦臟腑、經(jīng)絡(luò)、表里、上下，其性最喜通達。此處“人身之火”的“火”，類似少火，為生理概念。因為陽氣本身有溫熱屬性，此溫熱之性即“人身之（少）火”。②火隨氣行?；鸨旧頌殛枤獾墓逃袑傩?，不能自由暢行，必須以氣為載體，即“氣為火之舟楫”。正常生理狀態(tài)下，陽氣流布周身，（少）火即隨之溫煦一身內(nèi)外。氣升火亦升，氣降火亦降，氣行火亦行。氣的升降出入正常，不會產(chǎn)生火郁或火邪。

在病理狀態(tài)下，人身陽氣一旦為邪所阻遏，不能暢行，郁積于內(nèi)，氣中之（少）火積至一定量則化熱或?qū)е禄鹩?。此時少火化為壯火、邪火，所以火熱之邪因陽氣郁而生，陽氣郁為本，熱邪、火邪為標。從陽郁化熱的角度還可以這樣理解“火隨氣行”，此處之火為病理性的火邪。陽氣升而不降，郁積于上而化熱化火，因此說氣升火亦升。陽氣降而不升，郁積于下而化熱化火，故謂氣降火亦降。陽氣能夠暢行，則郁積之火熱亦從而消散，故稱氣行火亦行。推而廣之，吳又可認為百病發(fā)熱，皆由于壅郁。

1.3 陽郁化熱是溫疫發(fā)熱的主要病機“感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)（伏于膜原）?；蛴鲳囷杽诼担瑧n思氣怒，正氣被傷，邪氣始得張溢。營衛(wèi)運行之機乃為之阻，吾身之陽氣因而屈曲，故為熱。其始也，格陽于內(nèi)，不及于表，故先凜凜惡寒，甚則四肢厥逆。陽氣漸積，郁極而通，則厥回而中外皆熱，至是但熱而不惡寒者，因其陽氣之通也。”（《溫疫論·原病》）吳又可運用陽郁化熱論解釋溫疫初起惡寒、發(fā)熱的病機。邪伏半表半里之膜原，營衛(wèi)出表入里運行之機為邪阻遏，陽氣內(nèi)郁，積而化熱故身熱。陽氣不達表，表失溫煦則惡寒，甚則四肢厥冷?！胺拔赐?，所有之汗，止得衛(wèi)氣漸通，熱亦暫減，逾時復(fù)熱。午后潮熱者，至是郁甚，陽氣與時消息也。自后加熱而不惡寒者，陽氣之積也。其惡寒或微或甚，因其人之陽氣盛衰也。其發(fā)熱或久或不久，或晝夜純熱，或黎明稍減，因其感邪之輕重也?！保ā稖匾哒摗ぴ　罚┻M一步運用陽郁化熱理論解釋溫疫病程中發(fā)熱隨汗出、隨時間而變化的病機。若得汗，郁積于體內(nèi)之陽熱隨汗泄而暫減，發(fā)熱亦暫時減輕。伏邪不退，表里之氣不暢，陽氣再次郁積而又發(fā)熱，形成發(fā)熱反復(fù)。午后自然界陽熱達最大，人身陽氣與之相應(yīng)亦達最大，即所謂“陽氣與時消息（消長）也”。此時陽氣郁積量比上午加重，發(fā)熱更明顯，即“午后潮熱”。為何惡寒有輕重，發(fā)熱有長短？這仍與陽氣郁有關(guān)。素體陽氣較盛者，郁熱重而外發(fā)多，惡寒較輕；素體陽氣較虛者，郁熱輕而外發(fā)少，惡寒較重。感邪重，邪伏難祛，氣郁重則發(fā)熱持續(xù)時間長；感邪輕，邪易潰散，氣郁輕則發(fā)熱持續(xù)時間短。吳又可跳出《傷寒論》的框架，對溫疫初起、傳變過程中惡寒、發(fā)熱的病機有了新的認識。

吳又可強調(diào)溫疫之發(fā)熱，熱不能自成其熱，熱因陽氣壅郁而產(chǎn)生?！叭粲么髣┸诉B梔柏，專務(wù)清熱，竟不知熱不能自成其熱，皆由邪在胃家，阻礙正氣，郁而不通，火（陽氣）亦留止，積火（陽氣）成熱。但知火（火邪）與熱，不知因邪而為火（火邪）熱。”（《溫疫論·妄投寒涼藥論》）“風、寒、疫邪與吾身之真氣，勢不兩立。一有所著，氣壅火積。氣也，火也，邪也，三者混一，與之俱化，失其本然之面目，至是均為邪矣！但以驅(qū)逐為功，何論邪之同異也。”（《溫疫論·辨明傷寒時疫》）無論陰邪、陽邪，只要阻礙氣機，引起陽氣壅郁，均會導(dǎo)致熱證或火證?？烧J為是寒邪化熱，或疫邪化熱，或熱邪化火。此時氣郁、火郁與邪并存，難分彼此，均為病邪?！胺蛞吣藷岵∫病Ｐ皻鈨?nèi)郁，陽氣不得宣布，積陽為火，陰血每為熱摶。”（《溫疫論·解后宜養(yǎng)陰忌投參術(shù)》）這些論述均反映了吳又可臨證中對陽郁化熱理論的具體運用。

疾病后期勞復(fù)發(fā)熱的病機亦是陽郁化熱。吳又可認為氣為火之舟楫，真氣既虧，火亦不前?！澳辰?jīng)氣陷，則火隨陷于某經(jīng)。陷于經(jīng)絡(luò)則為表熱，陷于臟腑則為里熱。虛甚熱甚，虛微熱微。治法：輕則靜養(yǎng)，重則大補氣血，候真氣一回，血脈融和，表里通暢，所陷之火，隨氣輸泄，自然熱退?！保ā稖匾哒摗趶?fù)，食復(fù)，自復(fù)》）

綜上所論，可以得出陽郁化熱理論是吳又可學術(shù)思想的核心，不但適用于溫疫的辨治，也能運用于內(nèi)傷雜病。

2 溫疫辨證之法

2.1 建立表里辨證模型，創(chuàng)立表里九傳辨證體系吳又可拓展了膜原的內(nèi)涵，將其定義為病位的半表半里。膜原“去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里”。“凡邪在經(jīng)為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當經(jīng)胃交關(guān)之所，故為半表半里。”（《溫疫論·原病》）“胃為十二經(jīng)之海，十二經(jīng)皆都會于胃，故胃氣能敷布于十二經(jīng)中而榮養(yǎng)百骸，毫發(fā)之間，靡所不貫。”根據(jù)其對表、里和半表半里的定義，及其辨治溫疫的理法內(nèi)容，可推知他創(chuàng)立了一種新的辨證模型。在此模型中，皮膚、肌肉、經(jīng)絡(luò)為表，胃、腸、膀胱、心等臟腑為里，膜原為半表半里。營、衛(wèi)、氣、血周流于表里、上下、臟腑、經(jīng)絡(luò)。胃為氣血生化之源，胃氣敷布于十二經(jīng)，榮養(yǎng)周身，是貫通表里的關(guān)鍵。

與寒邪不同，癘氣致病不從皮毛而入，而是從口鼻而入，先伏于半表半里之膜原（表里之分界）。疫邪潰離膜原，或出表，或入里，或表里分傳?！胺蛞咧畟饔芯牛灰嗖怀龊醣砝镏g而已矣。所謂九傳者，病人各得其一，非謂一病而有九傳也?！保ā稖匾哒摗そy(tǒng)論疫有九傳治法》）邪熱出表外解為順，或發(fā)斑，或戰(zhàn)汗、狂汗、自汗、盜汗。邪熱入里內(nèi)陷為逆，癥可見胸膈痞悶、心下脹滿、腹中痛、燥結(jié)便秘、嘔吐、譫語、蓄血、黃疸、舌黑苔刺等。

在這個模型中，吳又可特別重視表氣與里氣暢通的重要性，尤其是里氣即胃腸氣機的暢通對一身氣機正常運行有重要作用，是臨證辨治中始終要考慮的關(guān)鍵之處?！吧w疫邪每有表里分傳者，因有一半向外傳，則邪留于肌肉；一半向內(nèi)傳，則邪留于胃家。邪留于胃，故里氣結(jié)滯。里氣結(jié)，表氣因而不通，于是肌肉之邪，不能即達于肌表，下后里氣一通，表氣亦順，郁于肌肉之邪，方能達發(fā)于肌表，或斑或汗，然后脫然而愈?！保ā稖匾哒摗け婷鱾畷r疫》）吳又可對表里氣機通暢的重視，仍然是陽郁化熱之理的體現(xiàn)。

2.2 表里辨證的具體內(nèi)涵與運用吳又可在《溫疫論·原病》中提出辨證的一些原則，非常符合中醫(yī)臨床思維，能有效指導(dǎo)臨床辨治?！胺皠幼?，方有變證?！狈芭c正氣相互作用，產(chǎn)生癥狀、舌象及脈象異常。邪氣潰離膜原，癥、舌、脈就會出現(xiàn)變化?！耙蜃C而知變，因變而知治。”根據(jù)病人癥、舌、脈及三者的動態(tài)變化可以推斷病位、病勢和病性，據(jù)此才能針對性正確施治。在“脈證不應(yīng)篇”中云：“夫脈不可一途而取，須以神氣、形色、病證相參，以決安危為善”。強調(diào)辨證時應(yīng)四診合參，減少誤診。具體的辨證方法總結(jié)如下。

2.2.1 辨邪在半表半里吳又可認為，人感受癘氣有三種發(fā)病形式。①本氣充滿，正氣盛，邪不易入，即使發(fā)病，病情亦輕微，可不藥而自愈。②感邪重，中而即發(fā)，呈一派火熱之證。③邪伏半表半里之膜原而后發(fā)，是最常見的發(fā)病形式，即“邪發(fā)于半表半里，一定之法也”（《溫疫論·內(nèi)壅不汗》）。此時主要表現(xiàn)先惡寒而后發(fā)熱，后但熱不寒，日晡益甚，汗出熱減又復(fù)熱，內(nèi)無胸滿腹脹等證，舌苔白，脈不浮不沉而數(shù)，可兼有頭疼身痛。邪未傳里，舌苔尚白，無胸滿腹脹等證；邪不在表，但陽郁化熱，脈不浮不沉而數(shù)。邪在半表半里的病機為邪伏膜原，陽郁化熱。

在傳變過程中，可出現(xiàn)膜原余邪未盡之證。如下后或數(shù)下，膜原尚有余邪未盡傳胃，邪熱與衛(wèi)氣并，發(fā)熱不能頓除。治療之法，待余邪復(fù)聚于胃，再下之。在“邪氣復(fù)聚”中又列舉一證。里證下后，脈不浮，煩渴減，身熱退，越四五日復(fù)發(fā)熱者，乃膜原尚有余邪隱匿，陽郁化熱引起，與飲食、勞復(fù)無關(guān)。此時邪氣微，治宜微下之。

2.2.2 辨邪出表邪氣外傳出表，統(tǒng)稱邪出表，主要表現(xiàn)為汗出及發(fā)斑，其病機與傳統(tǒng)所認識的邪在表之單純表證不同。吳又可認為溫疫起無表證，邪出表，并非真正的表證，而是似表非表，主要有以下幾種類型。

①邪熱浮越于外。即“其熱淫之氣浮越于某經(jīng)，即能顯某經(jīng)之證”。如浮越于太陽，則見頭項痛，腰背痛；浮越于陽明，則見目痛，眉棱骨痛，鼻干；浮越于少陽，則現(xiàn)脅痛，耳聾，嘔而口苦之癥。吳又可強調(diào)，雖見三陽經(jīng)證，不可誤認為傷寒表證。因邪不在經(jīng)，誤用辛溫發(fā)散之劑則徒傷表氣，熱亦不退。②邪氣怫郁于經(jīng)。見于溫疫下后，里證去，身熱未除，脈近浮，此屬表未解。治宜養(yǎng)陰透熱外出，使邪從表從汗而解。③邪熱浮于肌表，不得汗。溫疫里證下后，里證除，脈浮而微數(shù)，身微熱，無汗，神思或不爽。其病機為陰液傷，欲汗不得汗，熱不能外泄。治宜白虎湯加人參，以白虎辛涼發(fā)散肌表散漫之熱邪，加人參以助周身之血液，腠理開發(fā)，得汗而解。④表有留邪，自汗出。里證下后，自汗不止，身微熱，熱甚則汗甚，熱微則汗微，證屬實，而非表虛自汗。治宜柴胡湯透邪外出，邪盡汗即止。

吳又可詳辨邪出表的細微不同。邪氣出表，或在經(jīng)絡(luò)，或在肌表，或在肌肉，均屬有表證無表邪。既可見汗出則表解，亦可見表解則汗止。

吳又可提出邪出表尚有特殊表現(xiàn)，用陽郁化熱理論解釋其病機。①郁陽暴伸。表現(xiàn)為下后身反熱，或下后脈反數(shù)?！皯?yīng)下之證，下后當脈靜身涼，今反發(fā)熱者，此內(nèi)結(jié)開，正氣通，郁陽暴伸也。即如爐中伏火，撥開雖焰，不久自息，此與下后脈反數(shù)義同。”（《溫疫論·郁陽暴伸》）陽熱本性有升浮外發(fā)之性，邪遏氣機，陽熱被壓制于里，欲發(fā)而不能外發(fā)。經(jīng)攻下，一旦氣機宣通，郁積之熱即外發(fā)，表現(xiàn)為短暫的身熱、脈數(shù)加重，隨后脈靜身涼，說明這并不是病情傳變加重。②狂汗。癥見忽然坐臥不安，狂躁，隨即大汗淋漓，狂躁頓止，脈靜身涼，霍然而愈。病機為其人稟賦充盛，邪熱趨表，欲作汗解，陽氣沖擊，不能頓開。一旦出表，熱隨汗泄，病立愈。③戰(zhàn)汗?；颊呦扔泻畱?zhàn)，戰(zhàn)止則發(fā)熱、汗出。“疫邪先傳表后傳里，忽得戰(zhàn)汗，經(jīng)氣輸泄，當即脈靜身涼，煩渴頓除?！焙畱?zhàn)乃陽氣郁于內(nèi)，表失溫煦致。陽氣郁極而通，熱達于表伴有大汗出。如邪盡則一戰(zhàn)而止，邪不盡則可能反復(fù)戰(zhàn)汗。

除了汗出，發(fā)斑亦是邪氣出表的主要見癥。邪留血分，邪熱外透，出表為斑，是邪從外解的一種途徑。故有“時疫發(fā)斑則病衰”之說。

動態(tài)診察脈象變化亦是判斷邪氣出表的重要依據(jù)。邪離膜原，有一特殊狀態(tài)，癥見脈由數(shù)變?yōu)殚L洪而數(shù)（脈近浮大有力），大渴，大汗，通身發(fā)熱，此為邪欲表未表，即邪熱外發(fā)至表，但未完全出表，治宜用白虎湯辛涼透發(fā)之力，達熱出表。強調(diào)白虎湯雖能清熱，但不能用于邪伏膜原或邪入胃腑，三者病機不同，邪之趨向不同，各有其適應(yīng)證。“下后脈復(fù)沉”論及脈象的變化，里證脈沉而數(shù)，下后脈浮，邪氣趨表，當?shù)煤箯谋矶狻Ｈ绮荒艿煤苟?，?shù)日后脈復(fù)沉，膜原余邪復(fù)瘀到胃腑，宜下之。下后脈再轉(zhuǎn)浮，仍當汗解，使邪從表而出，宜白虎湯?？梢妳怯挚烧J為動態(tài)診察脈象浮沉變化對判斷邪熱出表、入里有重要作用。

2.2.3 辨邪入里里證病位較廣泛，吳又可辨里證病位，在縱向上已明確地區(qū)分上、中、下三焦，在橫向上已有氣分、血分辨證的基本內(nèi)容，且二者已在結(jié)合運用。

邪在上焦。邪在胸膈，癥見胸膈滿悶，心煩喜嘔，欲吐不吐，欲飲不能飲，欲食不能食。因邪熱未入胃，故無腹?jié)M，這是一個主要的鑒別點。

邪在中焦。邪入里，病變以胃家為中心，見癥多端，以實熱為主。吳又可主要根據(jù)舌象的變化推斷病位、病性，此其辨證的一個特色。舌根先黃，漸至中央，邪漸入胃。舌上純黃色，兼見里癥，邪已入胃。邪毒在胃，熏騰于上，舌苔轉(zhuǎn)黃或生黑苔。黃苔老而變焦色，舌上干燥作硬黑苔，胃家熱盛。熱傷津液，邪火毒熾，可見舌生芒刺，舌干裂，苔剝脫，白砂苔，舌短、舌硬、舌卷等。下后舌上苔刺去，復(fù)熱復(fù)生苔刺，胃有余邪未盡。

邪入中焦，疫毒在胃，病機同中有異。①胃家熱盛，常見唇燥裂，唇焦起皮，口臭，口燥渴，鼻孔煤黑，潮熱，譫語。②胃熱之極，波及于心則見目赤、咽干、氣噴如火，小便赤黑澀痛，手足燥動，發(fā)狂，脈沉數(shù)。③胃家實，氣機升降失常，癥見胸膈痞悶，呼吸不利，或心下滿、痛，或腹脹滿，腹痛，甚則拒按，或小便閉，或大便異常，可見大便秘結(jié)，或大腸膠閉，或熱結(jié)旁流，或協(xié)熱下利等。④胃家實，陽氣內(nèi)閉，不能四布于外，可見四逆、脈厥或體厥?！瓣栕C脈陰，身冷如冰，為體厥。”“蓋因內(nèi)熱之極，氣道壅閉，乃至六脈如無，此脈厥也。陽郁則四肢厥逆，若素稟肥盛，尤易壅閉?！保ā稖匾哒摗んw厥》）吳又可詳列應(yīng)下諸癥，便于臨證參考。提出察小便顏色為寒熱真假的捷要辨法。陽證似陰，外寒而內(nèi)必熱，小便血赤；陰證似陽，乃格陽之證，上熱下寒，小便清白。面對錯綜復(fù)雜的見癥，此心得之談確為臨床所歷驗。

邪在下焦?？梢姛峤Y(jié)膀胱，膀胱蓄血二證。熱結(jié)膀胱，小便不利，赤黑澀痛，乃胃熱移于下焦膀胱之氣分。蓄血則見小腹硬滿，小便自利或不利，乃胃熱移于下焦膀胱之血分。

邪在氣分，尚可引起發(fā)黃?！耙咝皞骼铮z熱下焦，小便不利，邪無輸泄，經(jīng)氣郁滯，其傳為疸。”（《溫疫論·發(fā)黃》）發(fā)黃常兼見蓄血，二者互相影響，易形成瘀熱互結(jié)之證?！胺矡?，經(jīng)氣不郁，不致發(fā)黃，熱不干血分，不致蓄血?！薄靶钛恍?，熱隨血泄，黃隨泄減?！保ā稖匾哒摗ば钛罚?/p>

邪入血分，血為熱搏，見癥不一。①血為熱搏而妄行。如“邪熱久羈，無由以泄。血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血；溢于腸胃，腐為黑血，便色如漆?！雹谘獰釘_神?！捌溆邢残θ缈裾?，此胃熱波及于血分。血乃心之屬，血中留火，延蔓心家，宜其有是證矣?！雹蹮岵獮轲??！盁岵桓裳?，不致蓄血”，“胃實失下，表里壅閉，郁而為黃，熱更不泄，搏血為瘀?！睙崛胙挚芍履c胃或膀胱蓄血，與傷寒不同，溫疫腸胃蓄血證更常見。④熱入血分，至夜獨熱。“胃實失下，至夜發(fā)熱者，熱留血分，更加失下，必致瘀血?！薄爸烈躬殶嵴?，血未行也，宜桃仁承氣湯，服湯后熱除為愈?！保ā稖匾哒摗ば钛罚莅l(fā)斑為血中邪熱從外而解的表現(xiàn)，為順。若正氣不支，斑毒內(nèi)陷則危。

總之，邪熱入里，以胃腸為病變中心，可波及膀胱、心等臟腑，有氣分、血分之別。溫疫的基本病機為邪阻氣機，氣壅火積，邪熱不去則耗氣搏血，傷津耗液?！胺惨咝傲粲跉夥?，解以戰(zhàn)汗；留于血分，解以發(fā)斑。氣屬陽而輕清，血屬陰而重濁。是以邪在氣分則易疏透，邪在血分恒多膠滯。”（《溫疫論·發(fā)斑戰(zhàn)汗合論》）吳又可對溫疫邪在氣分與血分的病機特點和治療有充分的認識，為后世衛(wèi)氣營血辨證打下了基礎(chǔ)。

根據(jù)全書內(nèi)容，吳又可對溫疫的辨證非常全面，除了詳辨溫疫的實證，對溫疫虛證的辨證，對標本辨證，對四損之人、小兒、婦人、孕婦等特殊人群，對醫(yī)源性、藥源性弊病的辨治同樣有豐富經(jīng)驗。

綜上所述，吳又可創(chuàng)立了一種全新的表里辨證體系。疫邪從口鼻而入，邪伏膜原，發(fā)時與營衛(wèi)并，“外淫于經(jīng)，內(nèi)侵于腑”。病邪傳變不按傷寒六經(jīng)順序傳變，而表現(xiàn)為表里傳變，或出表，或入里，或表里分傳。邪出表則或汗出或發(fā)斑，為順。邪入里有氣分、血分之別，有上、中、下三焦之異。入里則先傳胃、腸，氣分病變?yōu)橹?，甚則傳入血分，為逆。

3 溫疫治法及方藥

3.1 導(dǎo)邪外出，宣通氣機是溫疫的治療大法“諸竅乃人身之戶牖也。邪自竅入，未有不由竅而出?！薄昂?、吐、下三法，總是導(dǎo)引其邪從門戶而出，可為治之大綱?！睖匾呤孜簿鶠闊嶙C，治療不宜專主清熱，強調(diào)“因邪而發(fā)熱，但能治其邪，不治其熱而熱自已?！薄靶芭c熱，猶形影相依，形亡則影不能獨存?！保ā稖匾哒摗吮尽罚┮虼耍委煈?yīng)根據(jù)邪之所在，邪之所趨，逐邪外出，同時應(yīng)遵循因勢利導(dǎo)的原則，靈活使用汗、吐、下等法。逐邪的目的是暢通表里、上下、臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣機，使陽不內(nèi)郁，熱可自已。這是吳又可陽郁化熱理論指導(dǎo)溫疫治療的必然結(jié)果，也體現(xiàn)了他理法方藥的一致性。證諸臨床，過分謹慎使用苦寒瀉火藥有失偏頗，后世醫(yī)家如余師愚、楊栗山等強調(diào)清熱瀉火解毒，充實與豐富了溫疫的治療方藥。

3.1.1 溫疫實證主要治法及方藥實證的治療原則是逐邪外出，宣通氣機，泄熱外出。吳又可強調(diào)如遇邪毒深重，傳變迅速之急危重癥，應(yīng)急癥急攻。

主要治法方藥有：①疏利透邪：達原飲、三消飲。②辛涼（寒）清熱：白虎湯，白虎加人參湯。③涌吐逐邪：瓜蒂散。④苦寒攻下：三承氣湯、檳芍順氣湯。吳又可對攻下法的運用多有創(chuàng)見。對陽明腑實，應(yīng)下之證，反對大劑芩連梔柏，專務(wù)苦寒清熱，因其無汗、吐、下之功用。力主投以承氣湯類，逐邪外出，暢通一身表里、上下之氣機，氣行火亦行，氣行火外泄，不治熱而熱自已。強調(diào)客邪貴乎早逐，逐邪勿拘結(jié)糞，凡下不以數(shù)計，有是證則投是藥。認為承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)，但亦應(yīng)“諒人之虛實，度邪之輕重，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡”，投藥不可太過，亦不可不及。⑤涼血散瘀：桃仁承氣湯、抵當湯、犀角地黃湯、桃仁湯。⑥攻下退黃：茵陳湯。⑦利水泄熱：豬苓湯。⑧化痰開竅：小兒太極丸。

3.1.2 虛實夾雜及虛證治法溫疫的本質(zhì)為熱證，病程中易耗氣傷血，傷津耗液，吳又可深知此理。治療注重益氣，養(yǎng)陰血，復(fù)陰液。主要治法有：①扶正攻下：陶氏黃龍湯、承氣養(yǎng)榮湯。②扶正透斑：托里舉斑湯。③養(yǎng)陰清熱：清燥養(yǎng)榮湯、柴胡養(yǎng)榮湯、柴胡清燥湯。④養(yǎng)陰化痰：蔞貝養(yǎng)榮湯。⑤扶正通絡(luò)逐邪：三甲散。⑥益氣斂汗：黃芪湯。⑦溫里養(yǎng)榮：參附養(yǎng)榮湯。⑧養(yǎng)血安神：安神養(yǎng)血湯。⑨甘寒養(yǎng)陰：梨汁、藕汁、蔗漿、西瓜汁等。

3.2 治法禁忌吳又可認為治療中應(yīng)注意兩個主要禁忌。①溫疫解后忌妄投破氣、補劑，二者均可助熱，治宜養(yǎng)陰?！叭艏冇闷茪庵罚蛞河?，熱結(jié)愈固，滯氣無門而出，疫毒無路而泄?！薄胺蛞吣藷岵∫?。邪氣內(nèi)郁，陽氣不得宣布，積陽為火，陰血每個為熱摶。暴解之后，余焰尚存，陰血未復(fù)，大忌參芪白術(shù)，得之反助其壅郁。”后世葉天士提出溫病熱退，不可驟用溫補，恐“爐煙雖熄，灰中有火”，與此同理。②忌妄投寒涼。其一，寒性收引、凝滯，寒則澀而不流。邪有外出之機，應(yīng)疏利透達，不應(yīng)妄投寒劑。過用寒涼，抑遏氣機，加重陽氣內(nèi)郁，發(fā)熱反甚。其二，妄用寒涼，易傷陽氣。專務(wù)清熱，過用寒涼確實是現(xiàn)今溫疫或溫病治療中普遍的傾向，其弊端往往被忽視。因此應(yīng)在正確辨證的基礎(chǔ)上，合理使用寒涼藥，避免傷陽氣，遏氣機。

3.3 善后調(diào)理疫邪退后，不久發(fā)熱又起，須辨勞復(fù)、食復(fù)或自復(fù)。勞復(fù)宜補益氣血，食復(fù)輕則減飲食，重則加用消導(dǎo)之藥，自復(fù)則辨其證，清除余邪為主。吳又可非常強調(diào)善后調(diào)理，重視胃氣、中氣，重視人體自愈力。節(jié)飲食及靜養(yǎng)是兩個重要方法。“大抵時疫愈后，調(diào)理之劑，投之不當，莫如靜養(yǎng)節(jié)飲食為第一?！睆娘嬍城闆r，推斷邪氣勝衰，胃氣狀態(tài)，及相應(yīng)的應(yīng)對措施?！坝杏髷?shù)日，微熱不思食者，此微邪在胃，正氣衰弱，強與之，即為食復(fù)。有下后一日，便思食，食之有味，當與之。先與米飲一小杯，加至茶甌，漸進稀粥，不可盡意，饑則再與。”總的原則，少量漸增，由流質(zhì)逐漸過渡為半流，不可過食。邪傷胃氣，病后胃氣未復(fù)，宜扶持胃氣，保護胃氣。

3.4 《溫疫論》方藥來源及特點全書共出方32 首，可分為3 類。①采用仲景原方或化裁，如白虎湯，大、小承氣湯，調(diào)胃承氣湯，抵當湯，茵陳蒿湯，小柴胡湯，桃仁承氣湯，瓜蒂散，柴胡湯，四苓湯等。②自創(chuàng)方，如達原飲，三消飲，三甲散，養(yǎng)榮湯類六個，柴胡清燥湯，托里舉斑湯，半夏藿香湯等。③采用他方或化裁，如黃龍湯、犀角地黃湯、芍藥湯、黃芪湯、小兒太極丸、豬苓湯、桃仁湯、六成湯、七成湯、檳芍順氣湯等。

還有一些用藥心得，如攻下逐邪，推崇三承氣湯，首重大黃。透熱外出，首選白虎湯，生石膏辛寒達熱出表。主張慎用苦寒之品如黃連，黃連解毒湯等。許多方劑中均加生姜或陳皮，意在取其辛溫宣散之性，制寒涼藥凝澀氣機之弊。

吳又可根據(jù)溫疫病機特點，選前人之方精當，自創(chuàng)方組方遣藥合理，隨證化裁，或祛邪，或扶正，或補瀉兼施，全書理法方藥一致，為溫疫的辨證論治奠定了良好的框架。

4 結(jié)語

綜上所述辨溫疫之理、法、方藥，正是吳又可在自序中所言“（余）靜心窮理，格其所感之氣，所入之門，所受之處，及其傳變之體，平日所用歷驗方法”的豐富內(nèi)涵。他為溫病學派的形成奠定了基礎(chǔ)，所提出的陽郁化熱理論、表里辨證模型、辨治方法及方藥，值得臨床進一步研究、應(yīng)用。吳又可的這種立足臨床，勤于思考，勇創(chuàng)新說的精神值得我輩學習。

最后提出一個與現(xiàn)行《溫病學》[7]教材不同的觀點。從全書論述溫疫的證候、病機及所用方藥，可推斷吳又可論述的溫疫不是濕熱疫，而是溫熱疫。①溫疫初起舌苔雖白厚，但傳變較快，入胃即用攻下法，易入血分而發(fā)斑，易傷陰。病重者，一日而數(shù)變，需急證急攻，以上特點均不符合濕熱病以氣分證為主，傳變較慢，病勢纏綿的特點。②按陽郁化熱之理，溫疫的基本病機為邪阻氣機，氣壅火積，邪熱不去則耗氣搏血，傷津耗液。③溫疫實證所用方藥以攻下清熱為主，且臨證驗之歷驗。④吳又可認為，舌苔厚薄與所感疫邪輕重有關(guān)，與濕邪無直接關(guān)系。“感之輕者，舌上白苔亦薄，熱亦不甚，而無數(shù)脈”，“感之重者，舌上白苔如積粉，滿布無隙。”因此，現(xiàn)行溫病教材將《溫疫論》所論溫疫歸為濕熱疫，值得商榷。