方文濤，戴勇指導(dǎo)：老昌輝

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

老昌輝教授是廣東省名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作四十余年，擅長以中醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科雜病，尤擅于治療郁證。筆者有幸?guī)煆膶W(xué)習(xí)，獲益頗豐，現(xiàn)就老昌輝教授以加味半夏瀉心湯治療中虛濕熱型郁證的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 學(xué)術(shù)淵源

郁證是指以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的抑郁癥、焦慮癥、癔癥等相似[1]。老昌輝教授認(rèn)為，郁證可表現(xiàn)為心理癥狀和軀體癥狀，若患者出現(xiàn)了難寐多夢、肌肉疼痛、手足發(fā)冷等軀體癥狀而無器質(zhì)性病變，無論是否伴有焦慮或抑郁情緒，皆可以郁證論治。老昌輝教授辨治郁證最根本的原則是始終以肝與氣機(jī)為中心，郁證皆始于肝氣郁，“郁而不舒，則皆肝木之病矣”，諸般郁證由此演化而出，如痰郁、濕郁、熱郁、血郁、食郁等，故“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，治法當(dāng)以疏肝理氣為首，再根據(jù)病機(jī)演變輔以他法，以竟全功。

2 病因病機(jī)

常言情志致郁，即情志不舒導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯形成郁證，病機(jī)多為因氣機(jī)失于條達(dá)而出現(xiàn)胸脅脹痛、咽中異物等不適，或因情志不暢而出現(xiàn)心煩憂悶、善怒易哭等情緒。肝屬風(fēng)木，體陰而用陽，主疏泄，有條達(dá)氣機(jī)、調(diào)暢情志和促進(jìn)脾胃運(yùn)化的作用，因此，老昌輝教授提出可從脾胃受肝氣郁滯的影響導(dǎo)致中陽不運(yùn)這一角度闡述郁證的病機(jī)。

脾胃同屬中焦，通過經(jīng)絡(luò)構(gòu)成表里關(guān)系，共同發(fā)揮出“后天之本”的重要作用，脾主運(yùn)化，胃主受納，為“氣血生化之源”，脾胃將飲食水谷化為精微，轉(zhuǎn)輸全身，營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，故脾胃運(yùn)化功能正常方能維持人體生理機(jī)能，而脾胃運(yùn)化功能有賴于肝氣疏泄條暢氣機(jī)的推動，若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致中陽不運(yùn)，郁于中焦，日久化熱，熱擾心神，則難寐多夢，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕熱互結(jié)，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，不通則痛，則出現(xiàn)肌肉疼痛，陽氣不能借助肝氣疏泄輸布四肢，故手足發(fā)冷。

3 辨證論治

老昌輝教授發(fā)現(xiàn)臨床來診的郁證患者多呈中虛濕熱證，“人以天地之氣生，四時之法成”，疾病的發(fā)生發(fā)展必然離不開人體和環(huán)境的影響，臨床常見此證型有三個原因。一方面，肝氣郁結(jié)，橫克脾土，致使脾虛胃弱，而脾為陰臟，喜潤惡燥，脾虛則濕邪為患，胃為陽腑，喜燥惡濕，胃弱多熱邪致病，故脾胃虛弱易使?jié)駸嶂佰諟⑽福黄浯?，嶺南氣候溫暖潮濕，濕熱之邪橫行，且人們習(xí)慣于乘涼飲冷，寒涼損脾傷胃，故素體多為濕熱蘊(yùn)結(jié)；再者，現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，競爭激烈，思慮加倍，思則氣結(jié)，進(jìn)一步加重肝郁氣滯，影響脾胃功能，使其不僅不能運(yùn)化水谷，反而聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻，日久化熱，而致中虛濕熱之證。其癥狀常常表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)錯雜的特點(diǎn)，以肝氣郁結(jié)為實(shí)，以脾胃虧損為虛，陽氣不達(dá)四肢則形寒，郁于中焦則化熱。

老昌輝教授認(rèn)為郁證致病之根源在于肝氣郁結(jié)，病機(jī)為氣機(jī)阻滯影響脾陽健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，更傷脾胃，郁久化熱而成中虛濕熱證，臨床以“舌淡或淡紅、苔黃膩或黃厚”為辨證要點(diǎn)?；诖俗C型的病因病機(jī)特點(diǎn)，老昌輝教授注重在疏肝之余，強(qiáng)調(diào)對脾胃的調(diào)理，以平調(diào)肝脾為治法，在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加白術(shù)、柴胡、白芍形成加味半夏瀉心湯。平調(diào)肝脾即為調(diào)和肝脾、平調(diào)寒熱，老昌輝教授認(rèn)為患者表現(xiàn)出的一派濕熱之象為標(biāo)，以大量清熱祛濕之劑攻逐邪氣事倍功半，應(yīng)針對肝郁脾虛這一主因，主以疏肝理氣，輔以調(diào)和脾胃，使肝氣條達(dá)，疏泄正常，脾陽運(yùn)化恢復(fù)，則濕濁得化，熱邪可去，四肢復(fù)溫，達(dá)平調(diào)寒熱之效。

4 遣方用藥

半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒論》，曰：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！贝朔接尚〔窈鷾ゲ窈?、生姜，加黃連、干姜而成，本為少陽證誤下成痞而設(shè)，是辛開苦降、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、調(diào)和肝脾之代表方。方中以辛溫之半夏為君，“排決水飲，清滌涎沫”（《長沙藥解》），善治脾胃痰濕，臣以干姜辛熱溫散，溫脾運(yùn)水以絕生痰之源，芩、連苦寒，清熱燥濕；君臣相伍，辛開除濕，苦降泄熱，寒熱平調(diào)，清熱無礙祛濕，燥濕無礙清熱，最得調(diào)和脾胃、燮理陰陽、疏理氣機(jī)之妙。人參、大棗、甘草健脾和胃，斡旋中焦，既可防黃芩、黃連之苦寒傷陽，亦可制半夏、干姜之辛熱傷陰。全方用藥配伍味簡效神，姜夏、芩連寒溫并用，合參棗草則攻補(bǔ)兼施，只需化裁藥量，偏寒偏熱、重攻重補(bǔ)，皆存乎一心，對于寒熱虛實(shí)錯雜之郁證尤為適宜。

老昌輝教授選用半夏瀉心湯為底方，加白術(shù)加強(qiáng)健脾燥濕之力，加柴胡、白芍增疏肝解郁之功，以此化裁出加味半夏瀉心湯，對中虛濕熱型郁證實(shí)有良效，苦辛并進(jìn)可調(diào)節(jié)肝脾氣機(jī)，補(bǔ)瀉兼施能顧全中焦虛實(shí)，使肝氣疏通，樞機(jī)得利，升降有節(jié)，脾陽復(fù)運(yùn)，濕熱漸消。郁證癥狀繁多，病機(jī)演變中寒熱虛實(shí)的偏重差異常導(dǎo)致患者出現(xiàn)截然不同的臨床表現(xiàn)，老昌輝教授在加味半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上按照臨床中常見的病癥隨證加減，化裁出半夏瀉心湯系列方五首。

4.1 解憂半夏瀉心湯癥見精神抑郁、善太息、憂思易哭、情緒不寧，此為肝氣郁結(jié)尤甚。疏泄失常，憂思過度則精神抑郁，情志內(nèi)傷則悲傷易哭、情緒不寧，氣郁不舒，胸脅脹滿故善太息。老昌輝教授常加用合歡花、郁金、川楝子，命名為解憂半夏瀉心湯。合歡花解郁安神可舒緩精神，郁金理氣散郁助情緒平復(fù)，川楝子疏肝行氣使郁氣解則太息自除。

4.2 戊己半夏瀉心湯癥見胃中嘈雜、口臭噯腐、嘔吐吞酸、大便黏膩不爽，或納谷不馨，此為肝胃郁熱，食積內(nèi)停。肝郁化熱，犯胃傷脾，胃失和降，脾失健運(yùn)則噯腐嘈雜、嘔吐吞酸、納谷不馨，食入不運(yùn)，釀濕化熱，下迫大腸故大便黏膩不爽。老昌輝教授常加用布渣葉、炒建曲、吳茱萸或加大黃連用量，命名為戊己半夏瀉心湯。吳茱萸理氣降逆止嘔，與黃連合用可疏肝和胃；布渣葉清熱利濕消食化滯，炒建曲健脾和胃消食化積，二者配伍可泄熱消積。

4.3 除煩半夏瀉心湯癥見心中懊惱、反復(fù)顛倒、虛煩不眠，此為肝失疏泄，氣滯胸膈，郁熱擾心所致。老昌輝教授常合用梔子豉湯，命名為除煩半夏瀉心湯，梔子瀉火除煩，香豉宣發(fā)郁熱，兩藥相伍，升降之間助氣機(jī)調(diào)暢，虛火郁熱從上下分消。

4.4 溫陽半夏瀉心湯癥見形寒肢冷、脘痛喜按、腹中腸鳴、大便溏薄、夜尿頻多，此為陽虛寒盛。肝氣郁遏，脾陽不運(yùn)，陰寒內(nèi)生，失于溫煦則形寒肢冷，寒凝拘急則脘痛喜按，木郁乘土則腹中腸鳴、大便溏薄，蒸化失司故夜尿頻多。老昌輝教授常加用附子、肉桂，命名為溫陽半夏瀉心湯。附子補(bǔ)火助陽，肉桂暖脾散寒，二藥配入方中不僅使寒消痛止，還可助脾陽復(fù)運(yùn)。

4.5 導(dǎo)滯半夏瀉心湯癥見口臭、腹脹滿、大便秘結(jié)，此為胃腸積滯。肝熱犯胃，胃熱上沖則口氣熱臭，下傳腸腑，里熱結(jié)滯，傳導(dǎo)失司則腹部脹滿、大便秘結(jié)。老昌輝教授常加用枳殼、厚樸、生大黃，命名為導(dǎo)滯半夏瀉心湯。枳殼行滯消脹，厚樸下氣除滿，生大黃瀉熱通腸，旨在疏肝行氣的基礎(chǔ)上增泄火導(dǎo)滯之力。

5 衷中參西

中醫(yī)西醫(yī)以各自的方式來研究疾病，形成了截然不同的理論體系，但相互映照間又有殊途同歸之感。老昌輝教授在詢問病史時注意到郁證患者常會提及近親家屬存在相似的精神狀態(tài)，如抑郁、煩躁、喋喋不休等。老昌輝教授認(rèn)為，郁證除了后天情志致病，亦受先天稟賦的影響，這類人群在一帆風(fēng)順時與常人無異，若遭遇挫折便更易因肝郁氣滯而出現(xiàn)郁證，古代醫(yī)家稱此為臟氣易郁，現(xiàn)代王琦[2]教授完善體質(zhì)分類中增加的“氣郁質(zhì)”理論同樣支持這一觀點(diǎn)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁癥發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，遺傳是重要的因素之一，抑郁癥的遺傳率約為30%～40%[3]。因此，無論來診的患者是否已確診為郁證，老昌輝教授在問診時如果發(fā)現(xiàn)患者情志異常，詢問其家族郁證病史是必不可少的，用藥時會酌情配入疏肝理氣之品。在長期臨床工作中，老昌輝教授發(fā)現(xiàn)治療郁證時在疏肝解郁的基礎(chǔ)上輔以調(diào)理脾胃能取得更好的療效，這與脾胃的生理功能有關(guān)，肝主疏泄，能推動脾胃運(yùn)化，反之脾胃作為氣機(jī)樞紐，運(yùn)化功能恢復(fù)亦能對氣機(jī)調(diào)暢有所助益；另一方面，思為脾志，由脾精所化生，水谷精微是思維活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾失健運(yùn)，腦竅失養(yǎng)，人的精神活動便不由自主地處于低落狀態(tài)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腸-腦軸理論頗有相似之處。腸-腦軸的概念最早由美國哥倫比亞大學(xué)神經(jīng)學(xué)家邁克·格爾松教授提出，即為定植在腸道內(nèi)的微生物及其代謝產(chǎn)物可能通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌以及代謝等機(jī)制參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，引起大腦功能的異常改變，進(jìn)一步影響情緒、行為以及認(rèn)知功能[4]。從中醫(yī)學(xué)角度來看腦-腸軸，脾胃產(chǎn)生的水谷精微可能包括了神經(jīng)遞質(zhì)、腦腸肽、細(xì)胞因子，甚至也包含了腸道菌群[5]。老昌輝教授認(rèn)為腸-腦軸是郁證發(fā)病的重要機(jī)理之一，腸道菌群分泌的多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)對郁證患者的情志變化有著不可忽視的影響。

老昌輝教授認(rèn)為，學(xué)習(xí)中醫(yī)當(dāng)把西醫(yī)視為助力而非阻力，所謂“他山之石，可以攻玉”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對中藥藥理研究的逐漸深入，對前代醫(yī)家遣方用藥的理解也會更加深刻。“利竅和胃，而通陰陽，為除濕化痰開郁止嘔之圣藥”（《得配本草》），半夏能通過抑制胃液分泌，抑制胃蛋白酶活性，起到降低胃液總酸度，保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)等作用[6]。干姜“性味辛熱，入脾胃而祛寒止痛，溫胃燥脾”，能一定程度地調(diào)節(jié)脾胃虛寒型胃潰瘍大鼠腸道菌群的相對豐度和多樣性，改善腸道菌群結(jié)構(gòu)[7]?！皥?jiān)實(shí)者有下行之理，故入大腸諸經(jīng)”“心火瀉則小便亦利，而腸胃自濃矣”（《雷公炮制藥性解》），芩連兩藥的有效成分都能抑制病原菌的生長，改善腸道微生態(tài)，促進(jìn)紊亂的腸道微環(huán)境恢復(fù)正常的動態(tài)平衡與穩(wěn)態(tài)[8-9]。參棗草三藥甘溫，補(bǔ)脾益胃，對腸道中益生菌的數(shù)量有一定的正向調(diào)節(jié)作用，通過促進(jìn)益生菌生長，調(diào)節(jié)脾胃功能[10-12]。楊旭等[13]通過糖尿病胃輕癱（DGP）大鼠實(shí)驗(yàn)研究表明，半夏瀉心湯通過改善胃腸動力障礙，促進(jìn)益生菌生成，抑制有害菌，減少腸道菌群對腸黏膜屏障損傷，這或許是半夏瀉心湯調(diào)理脾胃的機(jī)理所在。

6 病案舉例

李某，男，68 歲，2020 年10 月12 日初診。主訴：失眠伴頭暈加重1 個月?；颊呒韧哐獕翰∈?0 年，平素時有頭暈，1 個月前始出現(xiàn)失眠，頭暈加重。癥見：頭重如裹，口干口苦，情緒低落，睡眠不安，胃納欠佳，二便尚調(diào)。舌紅、苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：郁證，證屬肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以平調(diào)肝脾，方用半夏瀉心湯加減。處方：黃連、吳茱萸各5 g，炙甘草、黃芩、羌活、川芎、大棗（黑棗）10 g，黨參（熟）、法半夏（旱半夏）、天麻（姜制）、竹茹各15 g。

2020 年10 月21 日二診：7 劑藥后口干口苦改善，仍有頭重，情緒低落，睡眠欠佳。遂易黨參（熟）15 g 為紅參10 g，加鉤藤10 g，澤瀉15 g。

2020 年10 月28 日三診：7 劑藥后諸癥好轉(zhuǎn)，守上方調(diào)理半月，余癥皆消，唯留晨起口苦。

按：該患者高血壓病史10 年，此病多為肝陽偏旺，故?？诟煽诳啵松砦逍斜臼瞧胶饣ブ?，若一行亢盛則易失衡為病，所謂“木旺乘土”，脾胃因此虛弱受損，故胃納減少，且失于運(yùn)化，聚濕生痰，上蒙清竅，遂頭重如裹。肝臟喜條達(dá)而惡抑郁，患者久病多思，導(dǎo)致肝氣不暢，失于疏泄，人體氣機(jī)壅阻閉塞則出現(xiàn)情緒低落?！瓣幤疥柮亍笔撬甙埠偷谋匾獥l件，患者情志不舒，郁結(jié)心脾，耗傷氣血，擾亂氣機(jī)，導(dǎo)致陰陽失交，故睡眠不安。痰濕郁久化熱，可見舌紅、苔黃膩，脈滑之象。老昌輝教授認(rèn)為，此患者失眠為肝郁脾虛所致，當(dāng)治以調(diào)和肝脾，故初診以半夏瀉心湯為底方，因患者肝旺日久，遂以吳茱萸替換干姜，引藥入肝，與法半夏、黃連、黃芩相伍，寒熱并投，辛開苦降以解肝郁，黨參、大棗、炙甘草甘溫益氣以補(bǔ)脾虛，且又據(jù)癥化裁，加用羌活祛風(fēng)勝濕，川芎上行頭目，天麻平抑肝陽，竹茹清熱化痰。二診口干口苦改善，可見肝郁稍解，然久病脾虛難調(diào)，故易黨參為紅參，更增補(bǔ)虛之力，另加鉤藤清肝平肝，澤瀉滲濕泄熱，攻補(bǔ)同施，果收桴鼓之效。三診諸癥好轉(zhuǎn)，老昌輝教授言效不更方，遂令患者守方調(diào)理半月，后回診自訴余癥皆消，唯留晨起口苦。