戴靈琳，詹明潔，馬振宇，陳利芳

1. 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005

3. 金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000

王樟連教授系第四批和第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從醫(yī)五十余載，臨床擅長運用針灸治療內(nèi)科、婦科及各種疑難頑疾。筆者有幸侍診學習，臨床跟師時發(fā)現(xiàn)王樟連教授針灸治療干眼癥具有獨特見解，療效顯著，故整理王樟連教授治療干眼癥的臨證經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

干眼癥，又稱角結膜干燥癥，是一種以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征，并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病，常表現(xiàn)為眼干眼澀、眼脹眼痛、異物感、燒灼感、視疲勞、眼紅畏光、流淚等多項癥狀[1-3]。現(xiàn)代醫(yī)學多采用人工淚液類滴眼液作為臨床治療干眼癥的一線藥物，該類藥物短期內(nèi)可潤滑眼表、緩解干澀，但不能從根本上解決眼部問題[4-5]。同時，隨著電子產(chǎn)品的普及、生活節(jié)奏的加快等多種因素的產(chǎn)生，干眼癥的發(fā)病率逐年增高。據(jù)調查，干眼癥在亞洲人中的發(fā)病率約為17%～33%，并且呈逐步低齡化發(fā)展趨勢[6-7]。

1 干眼不只陰虛，臨床需辨經(jīng)、辨證相結合

“目為肝之竅，心之使，五臟六腑之精氣皆上注于目?！逼渲小鹅`樞·大惑論》更是明確指出：“精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束?！奔赐诪槟I所主，黑精與肝臟相關，兩眥血絡與心相關，白精為肺主，眼瞼由脾統(tǒng)攝，人之目與五臟皆相關。就干眼癥而言，屬中醫(yī)白澀癥、神水將枯、干澀昏花癥等范疇[8-9]。一般認為，干眼癥多與陰虛有關[10-11]。而王樟連教授認為，干眼癥內(nèi)外致病因素繁多，不可單從陰虛出發(fā)，臨證仍需悉心觀察，明辨病因。

從經(jīng)絡出發(fā)，《靈樞·經(jīng)別》記載：“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起?！蓖跽吝B教授亦認為干眼癥的產(chǎn)生，原因之一在于經(jīng)絡不通。經(jīng)脈受阻，氣血阻滯，滯結眼周，不通則痛；抑或氣血津液結于他處，眼周失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故此治療干眼，需重視疏通經(jīng)絡，以通為用。從辨證出發(fā)，王樟連教授總結出如下證型：內(nèi)有肝膽火旺、胃火上炎、肝腎陰虛、津血兩傷證，外又可見風熱外襲等證型。火旺上炎侵襲上焦，體現(xiàn)在眼即可見眼目澀痛，腫脹灼熱；抑或陰津陰血虧虛，無力濡養(yǎng)，又可見眼部干澀，瞬目增加，喜揉喜按；外感風熱，則眼目灼熱，頻發(fā)瞬目，甚則迎風流淚。以上種種因素皆可導致干眼癥的產(chǎn)生。

2 取穴思路——辨病、辨經(jīng)、辨證相結合

“醫(yī)之成，悟也；方之精，變也?！蓖跽吝B教授指出同一疾病亦有不同表現(xiàn)、不同辨經(jīng)及辨證，故此臨證治療上需整體審查，除采用經(jīng)驗選穴之外，亦須配合辨經(jīng)、辨證靈活施治。故此，筆者將王樟連教授經(jīng)驗分辨病取穴（經(jīng)驗穴組）、辨經(jīng)取穴及辨證取穴三部分逐一介紹。

2.1 辨病取穴（經(jīng)驗穴組）“黃帝曰：經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通。”（《類經(jīng)》）強調出經(jīng)絡通調的重要性。腧穴所在，主治所在。故此治療上，王樟連教授創(chuàng)立的治療干眼的經(jīng)驗穴組“眼九針”，選取遠近結合的方式進行組穴，具體取穴：印堂、陽白、四白、太陽、翳風、光明、臂臑、陽溪、養(yǎng)老。前四穴基于眼周，分治四方，統(tǒng)治眼疾，又歸屬不同經(jīng)絡，可通過針刺相應腧穴從而疏通該經(jīng)經(jīng)絡，進一步起到通絡明目之效。其中印堂居于兩眉中間，可向下針刺疏通督脈氣血；陽白居于瞳孔直上、眉上一寸，為膽經(jīng)腧穴，可疏肝瀉膽，清利明目；四白居于雙眼之下、眶下孔處，屬胃經(jīng)腧穴，可促進胃經(jīng)經(jīng)脈之氣血運行，《針灸大成》言：“四白，主頭痛，目眩，目赤痛，僻淚不明，目癢目膚翳……”指出四白穴治各類眼目不適的奇效。太陽，居于目外眥外側，居于絲竹空、瞳子髎之間，針刺取穴既可局部作用于眼目，又可取其“擔法”之意，共起絲竹空及瞳子髎雙穴明目之效。翳風、光明，為疏風明目經(jīng)驗要穴，臨床多見干眼患者兩目澀痛、瞬目增加，甚或者迎風流淚，王樟連教授臨床發(fā)現(xiàn)，此兩穴配用可加強疏風散邪、滋陰養(yǎng)睛之效，故此臨床常用。臂臑，位于曲池上七寸處，屬手陽明大腸經(jīng)腧穴，亦為手陽明、手太陽、足太陽經(jīng)及陽維脈四脈之會，王樟連教授認為，其有明目功效，針刺此穴可溝通手足太陽、手陽明及陽維經(jīng)脈各個腧穴，刺激養(yǎng)老、睛明、攢竹、陽白、本神、頭臨泣、目窗等明目要穴，從而通絡潤目，治療干眼問題?！妒株柮鞔竽c經(jīng)要穴主治歌》更是明確指出：“臂臑理氣兼明目，肩臂疼痛目疾主。”明確記載臂臑可理氣消痰、清熱明目，可治療各類肩臂疼痛及眼目問題，是臨床治療眼目的推薦用穴。同時，亦有相關文獻表明，針刺臂臑穴可治麥粒腫、急性眼結膜炎、白內(nèi)障、青光眼、弱視、電光性眼炎等多種目系疾病[12]。陽溪、養(yǎng)老，為王樟連教授治療老年患者視物不清常用藥對，意在生津增液、養(yǎng)老明目。陽溪，居手太陰肺別絡列缺交會之處，有類山溪，故而得名，有聚液生津之效。養(yǎng)老，穴如其名，有養(yǎng)老明目之效，更有《手太陽小腸經(jīng)要穴主治歌》言“養(yǎng)老明目舒筋絡，目昏腰痛刺之活”，指明養(yǎng)老有助于增液、舒筋、明目，可治療目視不明等眼疾。如上九穴，即為王樟連教授治療干眼常用的經(jīng)驗用穴。

2.2 辨經(jīng)取穴王樟連教授亦注重辨經(jīng)取穴，指明“學醫(yī)不明經(jīng)絡，開口動手便錯”，故此治療干眼癥，除基礎穴組外，王樟連教授亦多結合辨經(jīng)取穴，意在選取病變所在經(jīng)絡之腧穴，起引經(jīng)報使之效，從而促使針刺效用可長驅直入，直搗黃龍，療效顯著。首先，針對目內(nèi)眥干澀者?？紤]足太陽膀胱經(jīng)“起于目內(nèi)眥”，而陰陽蹺脈經(jīng)過目內(nèi)眥，故此目內(nèi)眥干澀首擇足太陽膀胱經(jīng)或陰陽蹺所在經(jīng)絡；伴有腰痛、背痛或下肢后側疼痛者，可著重加強刺激足太陽膀胱經(jīng)上所在腧穴，王樟連教授常用選穴如睛明、攢竹、承光、金門、束骨等；伴有下肢內(nèi)側疼痛者，首選陰蹺脈，可針刺照海以疏筋滋目；伴有軀體外側或下肢外側不適者，考慮陽蹺脈，可針刺申脈以通絡緩急。其次，針對兩目下方疼痛明顯者，屬胃經(jīng)所在經(jīng)脈問題，可著重刺激足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴，除四白穴外，亦可選用承泣、頭維、足三里、陷谷等腧穴。《足陽明胃經(jīng)要穴主治歌》言：“承泣祛風可明目，流淚眼病目瞤主……頭維主刺諸頭痛，迎風流淚目不明，禁灸隨皮三分刺，系頭維目散風熱……”表明承泣有祛風明目之效，頭維亦可清熱散風，治一切頭目之疾；強調出承泣、頭維療目之奇效。再有王樟連教授認為，雙目下方之澀痛，在于胃經(jīng)經(jīng)絡之不通，故此選用胃經(jīng)本穴足三里、俞穴陷谷，以期調和胃腑，疏通胃脈，從而緩急止痛，養(yǎng)胃柔目。再者，針對雙目上方及目外眥澀痛明顯者。屬足少陽膽經(jīng)問題，首選膽經(jīng)經(jīng)脈上各大腧穴，取陽白、光明穴外，王樟連教授亦多加用瞳子髎、頭臨泣、目窗、丘墟、俠溪等穴。《足少陽膽經(jīng)要穴主治歌》言：“瞳子髎穴消痛腫，口歪頭痛目重重……臨泣（此處為頭臨泣）主治鼻不通，眵蔑冷淚云翳生……目窗開竅明目功，目疾驚癇頭面腫……丘墟止痛利肝膽，目赤目翳瀉膽原……”指明瞳子髎、頭臨泣、目窗、丘墟四穴止痛明目之效。俠溪，為膽經(jīng)滎穴，五行屬“水”，針刺此穴可傳輸水液，清膽明目。亦有相關文獻表明，俠溪可清瀉肝膽實熱，聯(lián)合目窗、風池、光明等穴對辨治慢性單純性青光眼具有一定療效[13]。

2.3 辨證取穴《靈樞·官能》言：“得邪所在，萬刺不殆?！蓖跽吝B教授指出臨床治療需詳細了解患者病情，立足整體，全面審查，從經(jīng)絡出發(fā)，更可從臟腑出發(fā)，如此兩者相互結合，更可進一步明晰患者問題所在，繼而輔以選穴施針，可大大提高臨床療效。故此，王樟連教授亦尤為重視辨證取穴?，F(xiàn)將王樟連教授干眼癥辨證取穴經(jīng)驗介紹如下。①肝膽火旺證：該類患者多可見視物干澀、畏光澀痛、伴口干口苦、情緒煩躁、舌邊紅赤、苔黃、脈弦數(shù)等表現(xiàn)。治療當以清肝瀉火、利膽明目為原則，取穴首選肝經(jīng)腧穴，以期引經(jīng)報使，起到引氣入臟之效。常用選穴如行間、太沖、光明。操作上均取迎隨瀉法[14]。即針刺時針尖逆向經(jīng)脈走行方向進針，同時取針時予以搖大針孔以瀉火熱之邪。如此，行間清瀉肝火、太沖疏肝瀉火、光明清膽明目，三穴共奏清火明目之效。②胃火上炎證：此類患者可見目赤腫痛，伴有消谷善積、口渴喜飲、舌紅苔黃、脈洪數(shù)等等表現(xiàn)。治療當以清熱涼胃、止痛明目為原則，針灸首選胃經(jīng)腧穴，如梁丘、內(nèi)庭。梁丘為胃之郄穴，以止痛治胃之疾，內(nèi)庭為滎穴，滎以降火。同時若伴有胃腑積熱，亦可加足三里、中脘等穴。操作上均取瀉法，即針刺進入皮下后，先深后淺，輕插重提，以上提為主，并且幅度大，頻率快，手法相對較重，同時起針時搖大針孔以增強清瀉之力[15]。③肝腎陰虛證：該類患者多可見兩目澀痛、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細數(shù)等表現(xiàn)。選穴當以補益肝腎、滋養(yǎng)兩目為原則，可取肝腎兩經(jīng)腧穴，如涌泉、太溪、太沖等穴。涌泉為腎經(jīng)之井穴，《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“病在臟者，取之井?！贝颂庍x用涌泉穴，以期引氣入腎同時，更在直接對腎施治，從而調節(jié)腎陰不足之癥；取穴太溪、太沖，因其分別為腎經(jīng)、肝經(jīng)之原穴、輸穴，《靈樞·九針十二原》指出：“凡此十二原者，主治五臟六腑之有疾也?！薄峨y經(jīng)·六十八難》曰：“輸主體重節(jié)痛?！贝颂庒槾檀硕ǎ庠谧甜B(yǎng)肝腎、緩急止痛。操作多取補法，結合所在部位可予提插補法，即針刺進入皮下后，先淺后深，重插輕提，以下插為主，并且幅度小，頻率慢，手法注意柔和，同時取針時予以急按針孔[16]。④津血兩傷證：此類患者可見目睛干燥、視物澀痛、模糊不清、瞬目增加等表現(xiàn)，并且詢問病史多可獲知有長期使用電子產(chǎn)品或長時間閱讀書籍等用眼過度行為?！端貑枴の迮K生成》言：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！睆娬{充分的血液滋潤濡養(yǎng)對人體包括眼目視物在內(nèi)等生命活動不可或缺的重要性?！端貑枴ば魑鍤狻伏c明“久視傷血”，指出長時間用眼凝視，使雙目感到疲勞的同時，亦會導致人體內(nèi)血的消耗，從而造成眼目的干澀、視力的進一步下降。同時，中醫(yī)學認為津血同源，久視傷血的同時，難免伴隨津液的損傷。故此，針對久視津血兩傷的患者，王樟連教授強調調養(yǎng)津血的重要性，治療當以補益津血為原則，針刺取穴多選頭臨泣、陰陵泉、三陰交、太沖、合谷等穴。頭臨泣、陰陵泉生津潤目；三陰交、太沖養(yǎng)血柔肝；同時思及“氣為血之帥”，加合谷補氣以生血養(yǎng)津。操作均取補法。⑤風熱外襲證：此類患者起病多急，可見眼目羞明、流淚、白睛紅赤，并伴有頭痛、鼻塞，舌紅苔薄、脈浮數(shù)等外感表現(xiàn)。選穴當以發(fā)散風邪，解表明目為原則，針刺取穴上可選外關、頭臨泣、翳風及風池穴。外關、翳風、風池穴三穴聯(lián)用，善固護衛(wèi)表，清外襲之風；頭臨泣局部取穴，分屬膽經(jīng)，又有疏風止淚之效。操作上除常規(guī)針刺瀉法外，亦可于外關、翳風、風池處選用留罐、閃罐，頭臨泣取點刺出血等方式以期進一步祛風清熱散邪明目。

3 病案舉例

患者，女，26 歲，大學生，2022 年6 月22 日初診。主訴：眼部干澀半月。患者半月前突覺眼部疼痛，干澀不適，視物模糊，雙眼瞬目增加，喜閉喜揉。期間未予重視及治療，現(xiàn)自覺病情加重，欲嘗試針灸治療。癥見：患者雙側眼部干澀疼痛，伴有燒灼感，頻發(fā)瞬目，喜揉喜按，喜閉眼，視物模糊不清，無咳嗽咳痰，無口干善饑，無心煩易怒，胃納可，夜寐可，二便無殊，舌淡紅苔薄，脈細。詳問病史發(fā)現(xiàn)患者既往體健，無慢性病史，但近來長期用眼過度，通過手機、電腦等電子軟件長時間課程學習。查體：眼周經(jīng)絡及背后肝區(qū)無明顯壓痛點。西醫(yī)診斷：干眼癥。中醫(yī)診斷：白澀癥，津血兩傷證。治則：滋陰養(yǎng)睛，養(yǎng)血潤目。采用針刺治療。主穴（眼九針）：印堂、陽白（雙）、四白（雙）、太陽（雙）、翳風（雙）、光明（雙）、臂臑（雙）、陽溪（雙）、養(yǎng)老（雙）；配穴：頭臨泣（雙）、陰陵泉（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）、合谷（雙）。操作方法：患者取仰臥位，消毒針刺部位。選取0.18 mm×25 mm 及0.30 mm×40 mm 一次性華佗牌針灸針，并根據(jù)針刺部位選取合適的針灸針。其中光明、臂臑二穴直刺進針，針刺得氣后平補平瀉；陰陵泉、三陰交直刺進針，得氣后，先淺后深，重插輕提，幅度小，頻率慢，手法柔和，選用提插補法；以上四穴進針約20～30 mm。其余腧穴進針深度約5～15 mm，其中印堂平刺向下，頭臨泣平刺向上，取迎隨補法；太沖直刺，取提插補法；陽白、太陽平刺向外，四白、翳風、陽溪、養(yǎng)老、合谷直刺，進針后行平補平瀉手法，以得氣為度，留針30 min。

2022 年6 月23 日二診：訴昨日取針后即感眼部舒適，干澀減輕，灼痛較前好轉。故效不更方，繼續(xù)上述治療方案，并囑患者勞逸結合，勿長期過度用眼。

2022 年6 月25 日三診：患者自訴癥狀已消失，無相關不適表現(xiàn)，故再予針灸1 次以鞏固療效。

3 個月后電話隨訪，未再發(fā)。

按：本案患者長時間使用電子產(chǎn)品致用眼過度，久視則血傷，血傷未及時干預，則日久血傷及津，致目絡干涸，出現(xiàn)雙目干澀疼痛，頻發(fā)瞬目；津血兩傷，則虛火外浮，故伴眼部燒灼不適；結合舌脈，考慮患者干眼癥一病，證屬津血兩傷證。同時，查體未見患者眼周經(jīng)絡及背后肝區(qū)壓痛，故臨床治療暫予辨病、辨證思路聯(lián)合施治，予王樟連教授眼九針經(jīng)驗治療，并配合頭臨泣、陰陵泉、三陰交、太沖、合谷五穴辨證施治。主穴中印堂、陽白、四白、太陽居于眼部四周，分治四方，統(tǒng)治眼疾；翳風、光明、臂臑疏風散邪，通絡潤目；陽溪、養(yǎng)老生津增液，養(yǎng)老明目。配穴予頭臨泣、陰陵泉、三陰交、太沖四穴，以期養(yǎng)陰、生津、柔血、潤目，再佐以合谷益氣，以助生津化血。如上十四穴，共奏生津養(yǎng)血明目之效。二診患者諸癥皆好轉，故效不更方，繼續(xù)予當前治療，同時考慮患者年齡尚輕，平素體質尚可，此次發(fā)病與患者過度用眼有關，故囑咐患者勞逸結合，適度放松雙眼，以求從根本上預防疾病再發(fā)。

4 小結

王樟連教授治療干眼癥療效顯著的原因在于多種治療方案聯(lián)合施治。以基于局部以及經(jīng)驗用穴的眼九針作為基礎穴組，統(tǒng)治一切眼目疾患；進一步結合患者病情、癥狀，予以辨經(jīng)、辨證分析，因人施治，精準選穴；同時不忘手法，補瀉得當，對癥施治。故此三者疊加，多方案協(xié)同作用，臨床治療干眼患者效果顯著。