羅禹珩，樊同濤，侯珣瑞，李丹茂

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004

呂明莊教授是貴州省首屆名中醫(yī)，2006 年獲首屆“中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎”，亦是第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。呂明莊教授深扎臨床，潛習(xí)經(jīng)典并勇于創(chuàng)新，年近80 歲，目前仍在臨床一線工作，從事工作臨床的五十余載，對痛癥的診治，有獨(dú)特的見解及診治經(jīng)驗。筆者有幸跟隨呂明莊教授學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將呂明莊教授診治腰椎間盤突出癥的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗介紹如下。

腰椎間盤突出癥是一種具有較高復(fù)發(fā)率和致殘率的常見脊柱疾病，是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，在外力的作用下，纖維環(huán)部分或者全部破裂，髓核單獨(dú)或連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或者壓迫神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。腰椎間盤突出癥常有良性的自然病程，大部分腰椎間盤突出癥患者經(jīng)保守治療均能得到一定改善[2]。

1 病因病機(jī)

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)痹證、腰痛等的范疇。呂明莊教授認(rèn)為痹證發(fā)生的原因，主要是致病因素作用于人體，使機(jī)體發(fā)生病理改變，從而出現(xiàn)以疼痛為主癥的一種病癥。引起痛癥的因素很多，中醫(yī)學(xué)將其分為三類：外感六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火），內(nèi)傷七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚），不內(nèi)外因（飲食致病因素、勞倦致病因素、外傷蟲咬等因素）。呂明莊教授認(rèn)為引其腰椎間盤突出癥最常見的原因主要有寒邪、勞倦及外傷等。

呂明莊教授認(rèn)為，疼痛的病理變化基礎(chǔ)是氣血運(yùn)行障礙。正常情況下，人體的氣血在經(jīng)脈中運(yùn)行不止，環(huán)周不休。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“不通則痛”，其中不通指的是氣血運(yùn)行出現(xiàn)障礙，包括氣血的瘀滯不行和運(yùn)行不暢兩個方面；不通是引起疼痛的原因，是疼痛的病理變化的基礎(chǔ)，所有致病因素都是通過引起機(jī)體發(fā)生“不通”的病理變化而引起疼痛產(chǎn)生的，疼痛是氣血運(yùn)行障礙的外在表現(xiàn)。

呂明莊教授對疼痛機(jī)制的認(rèn)識有獨(dú)到的見解?！鹅`樞·本神》曰：“所以任物者謂之心。”《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”呂明莊教授認(rèn)為，疼痛歸于心的作用，所以臨床上治療疼痛時，重視調(diào)心神，常輔以移神寧心、通調(diào)血脈的方法，往往可以提高治療效果。

綜上，呂明莊教授認(rèn)為，疼痛的產(chǎn)生需要經(jīng)過四個環(huán)節(jié)的相互影響。致病因素作用于人體的質(zhì)和量；在致病因素的作用下，形成氣血運(yùn)行障礙的病理改變的輕或重；氣血運(yùn)行障礙的病理變化通過心反應(yīng)出疼痛的遲和速；疼痛反過來加重氣滯血瘀的程度不同，有可能加劇，有可能消失。

2 臨床經(jīng)驗

“通”“調(diào)”是呂明莊教授治療痛癥的特色，“通”督任，“調(diào)”諸經(jīng)，通調(diào)全身氣血，使氣血運(yùn)行通暢。在治療腰椎間盤突出癥時，有如下幾種特色的療法，現(xiàn)歸納如下。

2.1 通陽刮痧療法“通陽刮痧療法”是呂明莊教授在傳統(tǒng)刮痧療法的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長期臨床實踐改進(jìn)并創(chuàng)新的一種特色外治方法，主要用于痛癥。該法主要用穴在腰背部，以刮痧板推刮督脈和足太陽膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線為主，重用五臟背俞穴；其次在腹部以推刮任脈為主，重用膻中、中脘、氣海三穴。操作方法：在人體相應(yīng)部位涂上刮痧介質(zhì)，用呂明莊教授自創(chuàng)“通陽刮痧板”，施行由上而下、由內(nèi)向外單方向的反復(fù)推刮，直到皮膚出現(xiàn)紅色斑點或斑塊為止；該治療方法可以通調(diào)、激發(fā)臟腑的陽氣，使陰陽協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行通暢，從而治療疾病。

督脈循行于腰背部正中線，總督一身陽氣，被稱為陽脈之海，足太陽膀胱經(jīng)循行于背腰部兩側(cè)，五臟六腑的背俞穴皆位于脊柱兩旁的膀胱經(jīng)上，所以背俞穴和五臟六腑密切相連，故通過調(diào)節(jié)督脈和膀胱經(jīng)，可以調(diào)節(jié)臟腑的陰陽氣血，是治本之法。通陽刮痧療法的主要機(jī)制是通過通調(diào)任督脈、重用背俞穴來調(diào)節(jié)人體的氣血。在氣與血的關(guān)系中，氣居于主導(dǎo)的地位，氣為血之帥，血隨氣而運(yùn)行，二者關(guān)系密切，所以一定程度上，調(diào)和氣血的關(guān)鍵在于調(diào)暢氣機(jī)，氣暢則血流通暢，運(yùn)行無阻。該法以通為主、重在調(diào)節(jié)，通暢適用于痛點不明顯且范圍較廣泛的痛癥。

通陽刮痧療法可通過對經(jīng)絡(luò)、穴位進(jìn)行反復(fù)推刮刺激，將阻滯在經(jīng)絡(luò)的病源呈現(xiàn)出于體表，以出痧的形式，將侵襲入體內(nèi)的風(fēng)、寒、濕、熱邪等邪毒排出體外，即所謂的“透痧托毒”。通過刮痧板反復(fù)的擠壓、按摩、彈撥等手法的作用，從而松解局部組織的粘連，緩解筋膜、肌肉痙攣，消除神經(jīng)、血管的壓迫癥狀，以達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛等效果，以提高患者的免疫功能，即增強(qiáng)抗病能力，使疾病不藥而愈。所以，通陽刮痧療法是激發(fā)人體自身潛能的外治療法，既可以糾正異常的功能狀態(tài)，又不會干擾正常的生理功能，旨在重建人體內(nèi)環(huán)境之穩(wěn)定，使患者康復(fù)。

呂明莊教授在治療腰椎間盤突出時，通常會使用通陽刮痧療法，并取得了很好的療效，在治療時用穴在腰背部以推刮督脈和足太陽膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線為主，重用五臟背俞穴，以通調(diào)督脈、足太陽膀胱經(jīng)得經(jīng)氣，調(diào)和氣血，使氣血通暢，疼痛消失。

2.2 通絡(luò)療法“通絡(luò)療法”是呂明莊教授在長期臨床實踐中，歸納總結(jié)出的一套療效明顯的治療方法。該療法是集刺絡(luò)法、放血法、拔罐法及艾灸法于一體的綜合療法。該療法在辨證取穴的基礎(chǔ)上，對取穴區(qū)或者病變局部進(jìn)行點刺或叩刺，以放出少量血液，再在該部位進(jìn)行拔罐及灸法，以祛除病邪。通絡(luò)療法特別適用于治療痛點明顯而且范圍較局限的痛癥，主要用于病在絡(luò)、瘀阻不通的各種病癥，不論寒熱虛實，臨床辨證只要辨證為氣血瘀阻，均可使用。

在使用通絡(luò)療法治療時，通過刺絡(luò)放血可以泄出藏于體內(nèi)的毒、熱、瘀、濕、寒等邪氣，從而疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血；刺血出以后在局部進(jìn)行拔火罐，是通絡(luò)療法的重要環(huán)節(jié)，拔火罐可以更好地使惡血、瘀血外流，可以起到散瘀消腫、退熱止痛、泄火解毒等作用；而拔火罐后加用點燃的艾灸熏著，“以熱引熱，引邪外出”，具有活血祛瘀、溫通經(jīng)絡(luò)、消腫散結(jié)的作用，通常會使患者感到舒適。同時艾灸還能促使刺絡(luò)后皮損區(qū)的創(chuàng)面收口、結(jié)痂而愈合。

通絡(luò)療法可以使血液本身瘀阻現(xiàn)象得到改善，從而起到止痛效果。它是一種綜合性的中醫(yī)治療方法，關(guān)于該療法作用機(jī)制的研究；目前有關(guān)研究結(jié)果表明：刺絡(luò)放血可以調(diào)節(jié)小血管壁的舒縮功能，改善了局部微循環(huán)，當(dāng)局部組織在受到傷害性刺激作用下，釋放出致痛物質(zhì)，如K+、H+、5-HT 和緩激肽等，可以有效緩解疼痛。在刺絡(luò)拔罐時，血液的排出和局部溫?zé)嶙饔?，可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)人體的新陳代謝，加強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，從而有利于消散炎癥；同時，刺絡(luò)放血和拔罐內(nèi)負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械刺激，通過反射途徑傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮了對神經(jīng)體液、精神活動的調(diào)節(jié)，可以改善血管的功能，改變血液的成份，以促進(jìn)有害有毒物質(zhì)的排出，從而達(dá)到促進(jìn)新陳代謝、治療疾病的目的。

呂明莊教授在治療痛點比較明顯而且疼痛范圍比較局限的腰椎間盤突出癥時，使用該法較多，一般痛點明顯考慮氣滯血瘀為主，通絡(luò)療法的功效在于化瘀逐邪、活血通絡(luò)，可以使血液本身瘀阻現(xiàn)象得以改善，從而起到止痛效果。

2.3 通督灸法通督灸法是以傳統(tǒng)灸法為基礎(chǔ)，在人體背腰部督脈施灸的治法，也是呂明莊教授長期臨床實踐總結(jié)而出的外治療法。通督灸法屬溫通療法，多用于虛、寒、瘀證，具有通督溫陽、溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理陰陽、標(biāo)本兼治的作用。本治療方法操作簡便、無痛苦、患者依從性較好，對害怕針刺的患者尤為適宜。

通督灸法的治療原則是以通為主、重在調(diào)節(jié)；通督灸法作用機(jī)制是通導(dǎo)督脈，在腰背部通過灸法作用于督脈為主，同時重用足太陽膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線和背俞穴。通過對相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位的溫?zé)岽碳ぷ饔?，以加?qiáng)機(jī)體氣血運(yùn)行，從而達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑的陰陽氣血的作用。呂明莊教授在臨床使用通督灸時，常常辨證配合針刺治療，強(qiáng)調(diào)針、灸兩者并用對臨床治療的指導(dǎo)意義，將艾條對腧穴的溫?zé)釢B透作用與針刺作用巧妙地結(jié)合以治療疾病。

對于病程較長，辨證為虛、寒、瘀證的腰椎間盤突出癥效果比較明顯，一者溫通可以溫通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛；同時通督灸法可溫通陽經(jīng)經(jīng)氣，提高患者的抵抗力。

2.4 注重針刺配穴呂明莊教授在治療腰椎間盤突出癥時，重視整體觀念來辨證取穴施治，針刺時常選用穴位：腎俞、環(huán)跳、大腸俞、志室、腰夾脊穴、陽陵泉、委中、阿是穴。呂明莊教授臨床針刺時，不僅局部取穴，而且很重視整體觀念、遠(yuǎn)端配穴，尤其擅用委中穴治療腰腿痛。

關(guān)于委中穴的認(rèn)識?！夺樉木塾ⅰに目傃ǜ琛吩疲骸把澄星??！薄夺樉拇蟪伞ぶ夂蟾琛吩唬骸把浫绾稳サ酶衩钗辛⒁娦?。”《針灸大成·雜病穴法歌》載：“腰痛環(huán)跳、委中神?！盵3-4]委中穴擅長治療腰部疾病。

委中穴的定位在膝后區(qū)腘橫紋的中點，在股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的中間，根據(jù)足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈的循行路線，結(jié)合“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，可以得出委中穴能治療腰背部的疾病。同時委中穴既是足太陽膀胱經(jīng)的合穴又是膀胱的下合穴，按“合治內(nèi)府”的理論，因腎和膀胱是互為表里的臟腑，再者腰為腎之府，因此委中可治腰部疾患。故呂明莊教授將委中穴作為治療腰椎間盤突出癥的一個特色穴位。

在腰椎間盤突出癥發(fā)作的急性期，常選用遠(yuǎn)端手部后溪穴，取其同名手太陽經(jīng)的穴位進(jìn)行針刺，因同名經(jīng)，同氣相求，經(jīng)氣相通，也是從整體觀念辨證施治。

3 病案舉例

張某，男，65 歲，2019 年5 月3 日初診。因反復(fù)腰痛10 天就診。患者10 天前因腰部負(fù)重后出現(xiàn)腰部酸脹不適，腰部疼痛放射至右側(cè)大腿前外側(cè)、后外側(cè)，大腿疼痛呈酸脹感，行走破行，腰腿痛以久坐后起身時加重明顯，活動后稍緩解，舌紅質(zhì)瘀，苔薄白，脈弦細(xì)。腰椎CT 提示L4～S1椎間盤突出。中醫(yī)診斷：腰腿痛，辨屬肝腎虧虛、氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。治則：滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀。治法：通陽刮痧法。在腰背部均勻擦上刮痧介質(zhì)后，以特制刮痧板在腰部用較慢的速度從上至下，從內(nèi)至外單方向的進(jìn)行推刮，重點推刮腰腿部疼痛處，推刮力度以患者能承受為度，刮至局部潮紅或直至出現(xiàn)瘀斑、痧點為止。最后進(jìn)行腰部走罐、拔罐以通陽導(dǎo)氣。針刺：取穴為呂明莊教授腰痛常用經(jīng)驗穴，雙側(cè)L4～S1夾脊穴、環(huán)跳、腎俞、至室、大腸俞、陽陵泉，阿是穴，右側(cè)委中；腰夾脊穴針尖向脊柱方向斜刺，環(huán)跳穴用3 寸針，針感向大腿放射為宜。特定電滋波譜（TDP）治療儀照射：置于患者腰部，TDP 治療儀照射可溫通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀。每天1 次，治療5 次為1 個療程。

2019 年5 月8 日二診：治療1 周后，患者訴右側(cè)大腿疼痛消失，行走時體態(tài)較前正常，腰部疼痛好轉(zhuǎn)，二診當(dāng)日加用通絡(luò)療法1 次，在腰部痛點明顯處進(jìn)行刺絡(luò)放血拔罐及灸法，當(dāng)日癥狀明顯好轉(zhuǎn)，按當(dāng)前治療方案，繼續(xù)治療1 個療程。第2 個療程結(jié)束后患者腰腿痛癥狀消失，隨訪半年未見疼痛復(fù)發(fā)加重。

按：腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)腰腿痛、痹證范疇。本證辨證為扭挫傷導(dǎo)致氣血運(yùn)行障礙，氣血瘀阻，不通而導(dǎo)致疼痛，以腰部酸脹痛明顯。膀胱與腎互為表里關(guān)系，腰為腎之府，足太陽膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線經(jīng)過腰部，因患者局部氣滯血瘀，阻滯膀胱經(jīng)經(jīng)氣，故繼發(fā)膀胱經(jīng)經(jīng)過的下肢酸脹疼痛不適感。加之患者年老，肝腎不足，結(jié)合舌脈，辨證屬肝腎虧虛、氣滯血瘀證。氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停，不通則通，故導(dǎo)致腰腿部疼痛。一診患者腰部疼痛范圍廣，而且痛點不明顯，符合通陽刮痧療法適用的范圍，該法以通為主、重在調(diào)節(jié)，以通調(diào)督脈、足太陽膀胱經(jīng)的陽經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)和氣血，使氣血通暢。二診腿部癥狀消失，疼痛局限于腰部，且痛點明顯，血瘀證明顯，菀陳則除之，故采用通絡(luò)療法，可以起到祛瘀通絡(luò)、活血止痛的作用。呂明莊教授在治療時很重視“通法”的運(yùn)用，采用通陽刮痧療法、通絡(luò)療法等療法進(jìn)行綜合性治療，取得了良好的效果。再者本著“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”之理，本病疼痛部位多位于督脈、膀胱經(jīng)循行部位，針灸多取此兩經(jīng)腧穴，并配合遠(yuǎn)端穴位，從整體觀辨證施治，針灸治療該病具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用，能夠緩解局部肌肉痙攣。多種治療方法的綜合運(yùn)用，最大程度改善患者的不適癥狀。