葉丹丹指導(dǎo)：陳霞波

1. 寧波市海曙區(qū)西門望春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波 315010

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

陳霞波教授系浙江省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥調(diào)治內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征有著豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診多年，獲益匪淺，現(xiàn)將陳霞波老師治療圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

圍絕經(jīng)期綜合征是指女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的主要病因是由于卵巢功能衰退，分泌的雌激素水平下降，引起下丘腦-垂體-性腺軸平衡關(guān)系失調(diào)，從而引起機(jī)體多系統(tǒng)發(fā)生病理生理變化，導(dǎo)致一系列臨床癥狀的出現(xiàn)。圍絕經(jīng)期綜合征屬中醫(yī)中多種疾病范疇。在情志癥狀方面，屬《金匱要略》中的臟躁、郁病、梅核氣等；在月經(jīng)癥狀方面，屬《傅青主女科·女科上卷·血崩》中的年老血崩，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·閉經(jīng)門·婦人經(jīng)斷復(fù)來》的年老經(jīng)斷復(fù)來；此外，在一般癥狀表現(xiàn)方面，屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的不寐、汗證、骨痿等，還有《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中的怔忡等。

1 病機(jī)探討

對(duì)于圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)，諸醫(yī)家見解不一。李光榮指出本病以腎陰虛為本，心肝火旺為標(biāo)[1]；章勤將沖任二脈虛衰作為其基本病機(jī)[2]；路志正則認(rèn)為濕困脾胃，運(yùn)化失職，精血乏源，腎氣更衰，絕經(jīng)前后諸證由此而生[3]。

陳霞波老師崇先賢之理，博采眾長(zhǎng)，發(fā)展創(chuàng)新，指出圍絕經(jīng)期綜合征的基本病機(jī)為“元真不足”，促發(fā)病機(jī)為“肝氣郁滯”，序貫病機(jī)為“五臟失和，陰陽失調(diào)”。

1.1 元真不足腎寓元陰元陽，元真之氣為腎中之元陰元陽，可滋養(yǎng)和調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑之陰陽，正如《景岳全書·傳忠錄·命門余義》所言：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)?！迸咏?jīng)斷前后，腎氣衰退，天癸虛竭，沖任二脈漸虧，在此由盛轉(zhuǎn)衰之機(jī)，易受內(nèi)、外環(huán)境的影響，導(dǎo)致腎中元陰元陽失衡，進(jìn)而影響五臟而發(fā)病，故圍絕經(jīng)期綜合征基本病機(jī)為“腎中元真”不足。

腎中元真之氣一部分來自于父母之精氣，為父母媾合，合精成胚胎而始，還有賴于后天脾胃水谷精微之生化充養(yǎng)，以及肝氣之疏泄、蓄藏。故善養(yǎng)生，飲食有節(jié)，起居有度，孕產(chǎn)有制，情緒平穩(wěn)之人，待七七“天癸”竭時(shí)，后天補(bǔ)源充足，元真之氣不致過于虧虛，則可平穩(wěn)度過這一生理過程。觀之臨床，圍絕經(jīng)期癥狀明顯者，多為在單位或家庭操勞過度，不注意調(diào)攝之人；反之平素體弱而經(jīng)常調(diào)補(bǔ)，注意攝生者，圍絕經(jīng)期癥狀反而不顯，這與后者經(jīng)常補(bǔ)充“元真之氣”有關(guān)。

1.2 肝氣郁滯圍絕經(jīng)期為女子生命周期中一個(gè)重要的轉(zhuǎn)折階段，猶如四季中多事之秋。此期女子在職場(chǎng)和家庭中面臨多重角色轉(zhuǎn)換，情緒變化更為多見?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗费裕骸爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也?！彪m然腎在女子的一生中占有重要地位，但情志的疏泄，關(guān)鍵在于肝。肝氣調(diào)達(dá)，疏泄有常，則心情舒暢，氣血和調(diào)，在女子則“任脈通”，排卵有時(shí)，經(jīng)行如期[4]。

陳霞波老師認(rèn)為，婦人一生“數(shù)脫于血”，至絕經(jīng)前后多處于陰血虧虛狀態(tài)，血不養(yǎng)肝，易致肝體失柔，肝用失常；七七之年腎水虧乏，無以涵養(yǎng)肝木，亦加重肝氣郁結(jié)。《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！毙运貞n郁之體，在經(jīng)水將絕未絕之際，為七情、勞倦所傷，則肝之疏泄失常，氣機(jī)不暢，氣病及血，氣血失和，臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而影響沖任，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生。

由此可見，因肝特定的生理、病理特點(diǎn)，肝氣郁滯往往為引發(fā)圍絕經(jīng)期癥狀的促發(fā)因素。

1.3 五臟失和，陰陽失調(diào)圍絕經(jīng)期綜合征，其之所以冠以“綜合征”之名，是謂其癥狀繁雜，難以“一名一癥”所涵括。其涉及月經(jīng)改變、血管神經(jīng)癥狀、精神神經(jīng)癥狀、感覺障礙、皮膚分泌障礙癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀、骨質(zhì)疏松等，臨床表現(xiàn)多樣，可涉五臟，或以一臟為主，或先后序貫而作。情懷不遂，憂郁傷肝，木氣壅遏，使肝失疏泄；郁而化火，肝火犯肺，肺失清肅，使胸中氣機(jī)升降失常；肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，生化乏源，或肝火上炎，灼傷真陰，則陰血愈虛；肝血虧虛、心失所養(yǎng)，或多思善慮、營(yíng)血暗耗，則心肝血虛、神魂不安；肝腎精血同源，肝血不足、腎精虧虛互為影響，而致肝腎兩虛；陰血不足、陽失潛藏，則致陰虛陽亢；陰陽互根，陰損及陽，而見陰陽兩虛。故五臟失和、陰陽失調(diào)為其序貫病機(jī)。

2 證治辨析

陳霞波老師認(rèn)為，基于圍絕經(jīng)期的獨(dú)特病因病機(jī)，其治療原則以育陰和陽、肝腎同調(diào)為法，兼顧他臟。治療上重視補(bǔ)腎調(diào)肝并舉，補(bǔ)腎當(dāng)“陰中求陽”“陽中求陰”，育陰不可過于滋膩，溫陽切忌大辛大燥；調(diào)肝可分疏肝、清肝、養(yǎng)肝、滋肝，疏中有清、清中寓養(yǎng)、養(yǎng)中存滋，諸法又可合而為一。除藥物治療外，陳霞波老師宗葉天士所言“郁證全在病者能移情易性”，尤重身心同治，向患者解釋圍絕經(jīng)期綜合征的生理過程，消除恐懼和憂慮，鼓勵(lì)患者以積極樂觀的態(tài)度配合治療，并盡力爭(zhēng)取家屬的配合。

根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，陳霞波老師歸納圍絕經(jīng)期綜合征常見證型及選方用藥如下。

2.1 肝氣郁結(jié)證癥見情緒易激，胸悶脅脹，腹脹納呆，月經(jīng)先后無定期，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。治擬疏肝理氣，佐以補(bǔ)腎固沖。方用柴胡疏肝散、逍遙散，合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿（仙靈脾）。胸悶乳脹者，加郁金、橘核理氣開郁；腹脹納呆、舌苔厚膩者，加薏苡仁、砂仁行氣化濕；面色萎黃、經(jīng)水稀發(fā)者，加制何首烏、熟地黃養(yǎng)血補(bǔ)血。

2.2 肝郁化火證癥見頭痛目眩，煩躁易怒，口苦口干，月經(jīng)先期，經(jīng)量過多，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。治擬清肝泄火，佐以補(bǔ)腎調(diào)肝。方用丹梔逍遙散，合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿。心中煩熱難解，加夏枯草、淡豆豉瀉火除煩；夜寐不寧，加生龍齒、酸棗仁安神助眠；肝火犯肺，出現(xiàn)胸悶、咳嗽隨情緒波動(dòng)而增減，加青黛、海蛤殼清肺止咳。

2.3 心肝血虛證癥見心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，面色不華，雙目昏澀，肢體麻木，月經(jīng)量少色淡或閉經(jīng)，舌淡，脈細(xì)弱。治擬益腎養(yǎng)肝寧心。方選舒情寧心湯（由酸棗仁、麥冬、百合、茯苓、淮小麥、青龍齒組成），合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿。雙目昏澀者，加枸杞子、桑椹養(yǎng)肝明目；肢體麻木者，加雞血藤、伸筋草活血通絡(luò)；情緒低落者，加玫瑰花、玳玳花舒肝不傷陰。

2.4 肝腎陰虛證癥見眩暈耳鳴，顴赤盜汗，腰膝酸軟，心煩易怒，月經(jīng)乍多乍少，舌紅苔少，脈弦細(xì)。治擬益腎滋肝。方選知柏地黃湯，合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿。月經(jīng)量少，加當(dāng)歸、阿膠以滋化源；腰膝酸軟，加杜仲、川斷補(bǔ)腎強(qiáng)腰；烘熱汗出，加煅龍骨、煅牡蠣固澀斂汗；情志癥狀突出，加合歡花、綠梅花理氣解憂。

2.5 陰虛陽亢證癥見頭目脹痛，急躁易怒，耳鳴口干，潮熱汗出，手足心熱，皮膚瘙癢，或有蟻行感，多夢(mèng)少寐，經(jīng)期紊亂，舌尖紅，脈弦細(xì)數(shù)。治以滋陰潛陽。方用天麻鉤藤飲，合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿。頭重腳輕，身若浮云，加靈磁石、青龍齒重鎮(zhèn)潛陽；皮膚瘙癢，或有蟻行感，加牡丹皮、赤芍清熱涼血祛風(fēng)；筋惕肌麻，加炒白芍、生牡蠣養(yǎng)血平肝。

2.6 陰陽兩虛證癥見月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量或多或少，頭暈耳鳴，面紅火升，烘熱汗出，腰膝畏冷，尿清便溏，舌質(zhì)淡或紅，脈沉細(xì)。治以育陰和陽。方用復(fù)方二仙湯（由知柏地黃湯合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿，加黃芪、當(dāng)歸、懷牛膝、桑寄生組成）。腰背冷痛、面色晦暗，加巴戟肉、鹿角片補(bǔ)腎扶陽；崩中漏下，加阿膠珠，或合用固沖湯以固沖止崩。

3 病案舉例

謝某，女，47 歲，2020 年6 月12 日初診。主訴：停經(jīng)3 月余。患者近3 月余月事未行，近測(cè)雌激素水平低下。原有子宮肌瘤病史。癥見：頭暈耳鳴，兩顴潮紅，烘熱汗出，畏寒肢冷，腰膝酸軟，情緒低落，夜寐多夢(mèng)。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細(xì)。2020 年6 月2 日性激素測(cè)定：雌二醇＜20 pg/mL，促卵泡生成素 143.24 mIU/mL， 黃體生成素69.66 mIU/mL。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證，證屬肝腎虧損、陰陽失衡。治擬育陰和陽、滋腎調(diào)肝。方以復(fù)方二仙湯化裁，處方：仙茅、淫羊藿、女貞子、旱蓮草、知母、黃柏、山萸肉、澤瀉、牡丹皮、懷牛膝、綠梅花各10 g，山藥20 g，生地黃、茯苓、桑寄生、酸棗仁各15 g，煅牡蠣（先煎）30 g。7 劑，每天1 劑，水煎，早、晚分服。囑咐：規(guī)律運(yùn)動(dòng)，閱讀書籍，培養(yǎng)業(yè)余愛好，適當(dāng)人際交往。

2020 年6 月19 日二診：兩顴潮紅稍退，烘熱、畏寒略減，夜寐改善，仍有頭頸部、胸背部出汗，仍感頭暈耳鳴、腰膝酸軟、情緒低落，舌質(zhì)偏紅、舌苔增厚。此為滋陰之品有礙脾胃運(yùn)化，中焦?jié)裥皟?nèi)生，故加生薏苡仁30 g，健脾化濕，繼進(jìn)14 劑。

2020 年7 月3 日三診：諸癥減輕，情緒改善，夜寐安穩(wěn)，舌質(zhì)偏紅、苔薄白，脈沉細(xì)。前方增損繼投14 劑，2020 年7 月16 日月經(jīng)來潮。此后患者依約來診，均以前法治之，4 個(gè)月后諸癥消失，月經(jīng)基本規(guī)律，經(jīng)量偏少。

按：本案年近七七，元陰不充，元陽虛竭，沖任俱損，血?？仗?，故見月事停閉；腎精虧虛，髓海不足，故見腰膝酸軟、頭暈耳鳴；陰不維陽，虛陽上浮，故見兩顴潮紅；腎陰不足，肝失條達(dá)，疏泄不及，故見情緒低落；腎水不足、無以上濟(jì)心陰，心火偏亢、不能下降于腎，心腎不交，而致夜寐多夢(mèng)；腎為水火之宅，藏元陰寓元陽，陰虛日久，陰損及陽，故而烘熱汗出與畏寒肢冷并見；舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)，為陰陽兩虛之象。陳霞波老師認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的腎-天癸-沖任-胞宮軸與西醫(yī)學(xué)的下丘腦-垂體-性腺軸有著相似的生理功能，故在治療中對(duì)腎尤為重視。復(fù)方二仙湯為陳霞波老師調(diào)治圍絕經(jīng)期綜合征陰陽氣血俱虛證之經(jīng)驗(yàn)方，功在育陰和陽、益氣養(yǎng)血。方中仙茅、淫羊藿、桑寄生“益火之源以消陰翳”；女貞子、旱蓮草、六味地黃湯“壯水之主以制陽光”；知母、黃柏清瀉相火；懷牛膝引火下行；生黃芪、當(dāng)歸調(diào)補(bǔ)脾經(jīng)氣血不足，以資后天生化之源。本案患者氣血不足之象不顯，故用復(fù)方二仙湯去黃芪、當(dāng)歸；夜寐多夢(mèng)、烘熱汗出，故加煅牡蠣、酸棗仁，斂汗安神；情緒低落，故加綠梅花疏肝解憂。二診諸癥略有減輕，唯舌苔增厚，可知中焦?jié)褡瑁始由曹尤蔬\(yùn)脾化濕。三診諸癥減輕，苔膩轉(zhuǎn)薄，此為中焦?jié)裥耙鸦帩u充，元陽初復(fù)之佳兆，此后數(shù)月均以前法調(diào)治。藥證合拍，陰充陽復(fù)，終致諸恙皆和，月經(jīng)規(guī)律來潮。

4 結(jié)語

陳霞波老師常以“壺火”比喻圍絕經(jīng)期之生理病理現(xiàn)象，若壺中有充足之水內(nèi)盛，點(diǎn)火之后，水開冒氣，突突作功，氣沖壺蓋；熄火之后，水有余溫，氤氳之氣尚能充盈良久。若壺中無水或少水，點(diǎn)火之后，壺中余水，很快蒸干，壺焦冒煙，損傷壺體；熄火之后，壺溫迅即冷卻。壺中之水如同腎之元陰，為維持生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，“爐火”乃腎之元陽，為臟腑運(yùn)動(dòng)之原動(dòng)力。圍絕經(jīng)期之典型癥狀為潮熱汗出，患者訴烘熱起伏如潮水漲退，來得快，去得亦快。烘熱來時(shí)，恨不得立即脫衣，甫衣脫去，又覺寒意來襲，苦不堪言，真如“壺中少水”之象也。陳霞波老師在辨證選方的基礎(chǔ)上針對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)，將“二至二仙”基本藥對(duì)貫穿于治療的始終，意在育養(yǎng)元陰、振奮元陽，和調(diào)肝腎?！岸痢睘榕懽?、旱蓮草，兩藥均有補(bǔ)益肝腎、滋養(yǎng)陰血之功，合用則滋腎益肝，寓意“增壺水”，使陰血充足而虛火自平?，F(xiàn)代藥理研究表明女貞子、旱蓮草具有調(diào)節(jié)性激素及糖代謝等作用[5]?！岸伞睘橄擅⒁蜣剑ㄏ伸`脾），兩藥均有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕之效，合用則溫腎健脾，相當(dāng)于“點(diǎn)爐火”的作用，使元陽充沛而臟腑得振?，F(xiàn)代藥理研究表明仙茅、淫羊藿具有調(diào)節(jié)生殖功能，改善心腦供血、抗衰老、防治骨質(zhì)疏松等作用[6-7]。陳霞波老師運(yùn)用育陰和陽、肝腎同調(diào)法治療圍絕經(jīng)期綜合征見解獨(dú)到，卓有效驗(yàn)，值得運(yùn)用。