任雪騏，李字卿，王志菲，舒適

上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，上海 201203

缺血性腦卒中是臨床常見的腦卒中類型，約占腦卒中的70%，具有發(fā)病率高、致殘率高、后遺癥重的特點，給患者的家庭和社會都造成沉重的經(jīng)濟負擔[1]。腦缺血后的神經(jīng)損傷過程作用機制十分復雜，尚不完全明晰。最新實驗研究數(shù)據(jù)表明，炎癥反應至關重要，炎癥細胞浸潤、炎性介質(zhì)釋放、氧化應激、興奮性毒性等炎癥級聯(lián)反應會在腦缺血后進一步對腦組織、腦神經(jīng)元造成損傷，并且炎癥反應在腦缺血后的恢復期間，對神經(jīng)細胞的修復及組織重塑也扮演著重要角色[2]。因此，如何有效減輕缺血后炎癥反應一直是防治缺血性腦卒中基礎研究的重點內(nèi)容。

缺血性腦卒中歸屬于中醫(yī)學中風范疇，中醫(yī)藥療法治療缺血性腦卒中具有明確療效。針刺療法在縮小缺血性腦卒中梗死面積、恢復患者各項功能等方面均有著良好的治療效果[3-4]。隨著研究的深入，越來越多的證據(jù)表明，針刺的作用機制與炎癥及缺血后細胞損傷、再生有著密切聯(lián)系[5]。筆者通過檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和PubMed 數(shù)據(jù)庫，對近年國內(nèi)外的相關研究文獻進行分析，對針刺減輕缺血性腦損傷炎癥反應的相關機制進行綜述。

1 神經(jīng)膠質(zhì)細胞

腦缺血發(fā)生后，炎癥細胞被迅速激活，釋放各種細胞因子及炎癥介質(zhì)，介導炎癥反應的發(fā)生，在腦缺血損傷中發(fā)揮著舉足輕重的作用[6]。腦缺血損傷發(fā)生后數(shù)分鐘內(nèi)，神經(jīng)膠質(zhì)細胞迅速活化，通過一系列的反應發(fā)揮神經(jīng)毒性作用，產(chǎn)生神經(jīng)炎癥反應。

1.1 小膠質(zhì)細胞缺血性腦卒中發(fā)生后，大腦梗死的相應區(qū)域會發(fā)生糖氧剝奪，引起神經(jīng)損傷，隨后釋放的神經(jīng)遞質(zhì)、自由基等物質(zhì)會使原本處于靜息狀態(tài)下的小膠質(zhì)細胞迅速活化，并向著損傷部位聚集，其釋放的促炎介質(zhì)則成為神經(jīng)炎癥的標志物[7-8]。小膠質(zhì)細胞會向著2 種不同的功能表型活化，M1 型的小膠質(zhì)細胞主要促進促炎因子以及細胞毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1β、IL-6、誘導型一氧化氮合酶（iNOS）、活性氧（ROS）等，這些物質(zhì)會加劇神經(jīng)炎癥反應和局部的腦組織損傷，加重神經(jīng)功能損傷的各種癥狀表現(xiàn)；而M2 型小膠質(zhì)細胞則可促進抗炎因子以及生長因子的分泌，如IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等，抗炎因子可以抑制炎癥反應的發(fā)生，生長因子可以促進組織再生，起到保護神經(jīng)元的作用[9-10]。故而，調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細胞的活化以及調(diào)控小膠質(zhì)細胞活化后表型的分化，是一種保護腦缺血后神經(jīng)元，幫助缺血后各項功能恢復的有效方式。莊麗華等[11]發(fā)現(xiàn)，電針百會穴、太陽穴、足三里穴治療腦缺血再灌注損傷模型小鼠，可以通過下調(diào)腦組織中Toll 樣受體-4（TLR4）mRNA 和TLR4 蛋白表達，調(diào)控其下游髓樣分化因子（MyD88）、核因子-κB（NF-κB）的蛋白表達，抑制小膠質(zhì)細胞的活化，保護腦組織，改善小鼠的神經(jīng)功能。孔營楠等[12]發(fā)現(xiàn)電針治療可抑制TLR4 信號通路，減少活化的小膠質(zhì)細胞，改善大腦中動脈栓塞（MCAO）小鼠的神經(jīng)功能。Liu R 等[13]的研究結(jié)果表明，電針百會穴、大椎穴治療腦缺血模型大鼠，可以抑制缺血后腦內(nèi)半暗帶皮質(zhì)的小膠質(zhì)細胞向M1 表型極化，起到保護神經(jīng)、抑制炎癥反應的作用。

1.2 星形膠質(zhì)細胞星形膠質(zhì)細胞是一種特殊的神經(jīng)膠質(zhì)細胞，在各類中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞中數(shù)量最多，覆蓋整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是構(gòu)成神經(jīng)血管單元的重要細胞[14]。缺血性腦卒中發(fā)生后，星形膠質(zhì)細胞從靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧せ顮顟B(tài)，產(chǎn)生A1 與A2 兩種不同反應型的星形膠質(zhì)細胞，A1 型星形膠質(zhì)細胞會產(chǎn)生神經(jīng)毒性物質(zhì)，分泌谷氨酸、促炎因子，形成膠質(zhì)限制，損傷腦組織；而A2 型星形膠質(zhì)細胞則可上調(diào)多種神經(jīng)營養(yǎng)因子，產(chǎn)生抗炎因子，形成膠質(zhì)瘢痕等，保護神經(jīng)元，促進突觸的修復，發(fā)揮保護腦組織的作用[15-16]。Li Z 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，使用頭針結(jié)合運動療法治療腦中動脈閉塞模型大鼠，可以增加抗氧化酶超氧化物歧化酶（SOD）的表達，并且激活星形膠質(zhì)細胞，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的產(chǎn)生，有效抑制損傷后的神經(jīng)炎癥，保護大鼠的神經(jīng)元，改善神經(jīng)功能，促進腦損傷恢復。Young-Wook P 等[18]研究對比了小鼠在腦缺血后即刻、4 天以及10 天后電針百會、大椎兩穴的治療效果，發(fā)現(xiàn)與缺血后即刻、缺血后10 天分別進行連續(xù)7 天的電針治療相比，在缺血后4 天進行連續(xù)7 天的電針治療可以更有效地促進星形膠質(zhì)細胞的活化以及神經(jīng)功能恢復。宓丹等[19]研究發(fā)現(xiàn)，采用眼針治療腦缺血再灌注損傷大鼠，可以通過減少Bad（一種細胞凋亡促進劑）的表達，從而促進B 細胞淋巴瘤/白血病-xL（Bcl-xL）蛋白的表達，減少腦缺血后“神經(jīng)血管單元”主要成分（如神經(jīng)元、微血管內(nèi)皮細胞、膠質(zhì)細胞等）的凋亡，起到保護血管、神經(jīng)的作用，促進腦損傷后神經(jīng)功能的恢復。

2 細胞因子

細胞因子是由免疫細胞及非免疫細胞合成分泌的一種蛋白質(zhì)，被分為白細胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子、趨化因子等，與細胞的生長、分化、效應以及免疫應答密切相關。白細胞介素是一種主要由淋巴細胞及單核巨噬細胞產(chǎn)生，作用于淋巴細胞、巨噬細胞或其他細胞的免疫活性因子。缺血性腦卒中發(fā)生后，腦內(nèi)免疫細胞分泌的IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α 等細胞因子數(shù)量增加[20]。其中IL-1β、IL-6、TNF-α 的高表達會引發(fā)炎性反應，加重腦缺血后腦組織的損傷。IL-10 作為一種重要的抗炎因子，可以有效抑制IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎癥因子的產(chǎn)生，減少炎癥反應對腦組織的進一步損傷。王瓊等[21]的研究表明，針刺百會穴、水溝穴治療腦缺血模型大鼠，可以下調(diào)其腦組織及血清中IL-1β、IL-6、IL-8 的表達，縮小腦梗死體積，促進缺血后神經(jīng)功能的恢復。王金海等[22]的研究表明，采用頭針治療腦缺血模型大鼠，可以上調(diào)大鼠海馬旁回IL-10 mRNA、TNF-α 的表達，下調(diào)IL-6 mRNA 的表達，抑制神經(jīng)炎癥反應，促進神經(jīng)功能的恢復。王金海等[23]的另一項研究表明，頭針干預可以上調(diào)腦缺血模型大鼠海馬旁回IκB mRNA 的表達，從而降低IL-1β 及TNF-α 的表達，改善腦梗死后神經(jīng)功能，促進卒中后恢復。另有研究表明，電針及針刺均可減少IL-1β及TNF-α 的表達，抑制炎癥反應的發(fā)生，保護神經(jīng)元[13，17]。

3 細胞黏附分子

細胞黏附分子是一種介導細胞之間或細胞與細胞外基質(zhì)間黏附作用的分子，其本質(zhì)是一種糖蛋白。血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）及細胞間黏附分子-1（ICAM-1）是2 種重要的細胞黏附分子。VCAM-1主要存在于血管內(nèi)皮細胞膜，ICAM-1 主要存在于外周白細胞及血管內(nèi)皮細胞，二者在受到炎性刺激后，均表達上調(diào)，參與腦缺血的炎癥反應[24]。腦缺血發(fā)生后，TNF-α、IL-1、IL-17 等炎癥細胞因子表達上調(diào)，VCAM-1 及ICAM-1 的mRNA 表達也隨之增加，VCAM-1、ICAM-1 與白細胞的相應受體結(jié)合，使得白細胞向腦實質(zhì)浸潤，參與神經(jīng)炎癥的發(fā)生，從而加重腦組織、神經(jīng)元的損傷[24-26]。宓丹等[27]研究發(fā)現(xiàn)，眼針取穴肝區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū)、腎區(qū)對腦缺血再灌注損傷模型大鼠進行治療，可以顯著下調(diào)大鼠海馬組織的NF-κB p65、VCAM-1 的表達，抑制炎癥反應，保護神經(jīng)元。張玉紅等[28]的研究表明，五神針（百會、四神聰）結(jié)合高劑量的當歸四逆湯加減能有效抑制腦組織中髓過氧化物酶（MPO）、ICAM-1、IL-1β 的表達，縮小梗死后壞死組織的體積，緩解神經(jīng)功能損傷。廖慶紅等[29]發(fā)現(xiàn)溫針灸患側(cè)相關穴位能有效降低腦梗死恢復期患者血清中ICMA-1 的表達并上調(diào)IGF-1 的表達，幫助損傷部位的腦組織及神經(jīng)功能恢復。邰東梅等[30]使用眼針取穴肝區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū)、腎區(qū)以及體針取穴曲池、足三里治療24 h 腦缺血再灌注損傷模型大鼠，發(fā)現(xiàn)眼針及體針均能上調(diào)血清中SOD 的活性，下調(diào)丙二酸（MDA）以及腦組織中ICAM-1 的水平，有效改善腦組織損傷和神經(jīng)功能損傷。

4 炎癥信號轉(zhuǎn)導通路

腦缺血發(fā)生后，隨之而來的炎癥因子、趨化因子、黏附因子等上調(diào)，都是通過炎癥信號轉(zhuǎn)導通路發(fā)生的，這些信號通路將細胞外的刺激轉(zhuǎn)導入細胞內(nèi)，引起隨后的一系列病理反應。

4.1 Toll 樣受體/核因子-κB 信號通路Toll 樣受體（TLR）是一類參與非特異性免疫的重要跨膜蛋白，其在進化上十分保守，哺乳動物的TLR 通過識別病原體相關分子模式（PAMPs）或是損傷相關分子模式（DAMPs）來啟動非特異性免疫應答。迄今為止，在人類與鼠類體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的TLRs 共有13 種，不同種類的TLR 可以識別不同的刺激物質(zhì)[31]。而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，TLR 主要由小膠質(zhì)細胞表達[32]，小膠質(zhì)細胞內(nèi)的TLR 可以通過識別PAMPs 來啟動非特異性免疫，從而引發(fā)免疫識別相關分子數(shù)量的增加、NF-κB的產(chǎn)生以及促炎細胞因子和趨化因子的轉(zhuǎn)錄[33]。NF-κB是一種蛋白復合物，是細胞中重要的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，幾乎存在于所有細胞中，是炎癥反應的關鍵信號傳導因子[34]。NF-κB 通常以P50-P65 異二聚體的形式存在，與相應的抑制性蛋白結(jié)合，以非活化的狀態(tài)存在，當被刺激因子誘導后，迅速轉(zhuǎn)為活化，參與炎癥反應[35]。Lan L 等[36]研究發(fā)現(xiàn)，電針曲池、足三里可以調(diào)節(jié)TLR4/NF-κB 信號通路，抑制炎性細胞因子如IL-1β 等的分泌，起到保護神經(jīng)以及抗炎的作用。另有研究表明，電針可以通過抑制小膠質(zhì)細胞的TLR4 信號通路，下調(diào)NK-κB 的表達，從而起到抑制炎癥反應、保護腦組織的作用[11-13，21]。

4.2 絲裂原活化蛋白激酶信號通路絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路是一種從細胞表面?zhèn)鲗盘栔良毎藘?nèi)部的重要途徑，在受到多種細胞外刺激后被激活，參與細胞的生長、分化、應激、凋亡、炎癥反應等生理或病理的反應[33]。大腦缺血缺氧后，調(diào)控細胞生長、凋亡的MAPK 等信號通路即會受到刺激而活化，參與腦缺血后損傷的病理過程[37]。Tang YL 等[38]的研究表明，針刺聯(lián)合亞低溫、單純針刺均能有效調(diào)節(jié)小RNA-204（miRNA-204）及其靶基因神經(jīng)營養(yǎng)受體酪氨酸激酶2（NRTK2）、蛋白磷酸酶3 調(diào)節(jié)因子亞基1（Ppp3r1）的表達，而針刺聯(lián)合亞低溫能更有效地影響絲裂原活化蛋白3 激酶8（MAP3K8）的表達，修復腦缺血再灌注損傷大鼠的神經(jīng)功能，保護損傷的腦組織。

4.3 Janus 激酶-信號轉(zhuǎn)導轉(zhuǎn)錄激活因子通路Janus激酶（Jak）是一種可溶性的蛋白激酶，存在于非受體型細胞胞質(zhì)中，至今為止已經(jīng)有4 個家族成員被發(fā)現(xiàn)，而Janus 激酶2（Jak2）廣泛存在于腦組織中。信號轉(zhuǎn)導轉(zhuǎn)錄激活因子（STAT）則是一種可以轉(zhuǎn)導信號、轉(zhuǎn)錄激活因子，可以與DNA 結(jié)合的獨特蛋白質(zhì)，是Jak 的底物，有7 個家族成員被發(fā)現(xiàn)，信號轉(zhuǎn)導與轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中[39]，并且Jak-STAT 通路與腦缺血后發(fā)生的神經(jīng)炎癥反應密切相關[40]。何灝龍等[41]的研究表明，針刺及針刺加亞低溫治療腦缺血再灌注損傷模型大鼠，可以通過調(diào)節(jié)MAPK、53 抑癌基因（P53）、Jak-STAT、神經(jīng)營養(yǎng)因子等信號通路上調(diào)微RNA-34c-5p（mir-34c-5p）的表達量，以修復由腦缺血導致的腦組織損傷，幫助病后恢復。

5 總結(jié)

迄今為止的研究證實了炎癥反應在缺血性腦卒中發(fā)病過程中的重要性。缺血性損傷后，被激活的細胞因子、炎癥因子、細胞黏附因子等會加劇神經(jīng)組織的損傷，但同時也在神經(jīng)功能的恢復以及組織的修復中發(fā)揮著重要作用。針刺治療具有明確的治療效果，也有其優(yōu)勢所在，目前對于針刺治療機制的研究也在逐步深入。然而缺血性腦卒中的生理病理機制相當復雜，針刺治療的研究尚有些亟待解決的問題，如多數(shù)電針實驗研究中，未設計假電針組或假針刺組以排除穴位以及電刺激的干擾；對于電針或針刺干預的條件、穴位選擇、手法等因素的比較研究涉及較少等。針刺治療缺血性腦卒中是通過多靶點、多層次、多水平而發(fā)揮作用，若想將其機制研究徹底，還需進行更深入的探索。