上官非凡 施 茵

水中分娩指產婦分娩啟動后，使其進入特制的分娩池或浴盆中，在水中待產和/或分娩，是促進自然分娩的方式之一。近年來，水中分娩因其自然化、人性化的助產護理特點，受到越來越多產婦的歡迎。與傳統(tǒng)分娩方式相比，水中分娩具有緩解產婦緊張情緒、獲取積極的分娩體驗、縮短產程時間、減少麻醉藥物使用與醫(yī)療干預等諸多益處[1]。關于水中分娩是否增加會陰損傷風險、母嬰感染率與新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）入住率，導致新生兒臍帶斷裂、呼吸窘迫等并發(fā)癥，目前尚無統(tǒng)一定論。本文就水中分娩發(fā)展簡史、對母嬰結局的影響、臨床管理措施及現存爭議等內容進行綜述，以期為臨床實施水中分娩提供理論參考。

1 水中分娩發(fā)展簡史

水中分娩作為一種自然分娩方式在歐美已有200余年歷史。1805年，法國Embry首次報道此項技術。20世紀60年代，前蘇聯醫(yī)生IGOR TJARKORSKY開始進行水中分娩臨床試驗。1975年，隨著《無暴力的分娩》的出版，水中分娩因減輕分娩疼痛、促進產婦放松等作用而受到關注[2]。80年代后期至90年代，美國等西方國家先后成立了水中分娩中心。1993年，英國官方首次正式承認水中分娩，超過半數的分娩中心設有水中分娩專用池。1985—1999年，全球超過150 000名新生兒在水中誕生[3]。中國臺灣于2000年開展水中分娩，2003年中國上海市長寧區(qū)婦幼保健院也成功開展了首例水中分娩[4]，隨后水中分娩逐漸在全國得到推廣與應用。

2 水中分娩對母嬰結局的影響

2.1 對產婦的影響

2.1.1 減輕疼痛，降低剖宮產率 分娩疼痛是產婦必須經歷的生理過程，宮縮時劇烈的疼痛會使產婦處于持續(xù)焦慮狀態(tài)，甚至影響分娩結局。SNAPP等[5]學者進行了大樣本（水中分娩10 252例，常規(guī)分娩16 432例）的前瞻性研究，結果顯示，水中分娩組產婦止痛藥物使用率低于常規(guī)分娩組。一項觀察性研究[6]也證實，與常規(guī)分娩方式相比，水中分娩產婦VAS評分及剖宮產率更低。水中分娩的過程中，水的浮力、靜水壓及特定的水溫，有助于產婦采取舒適體位，潛在地改善子宮灌注，并可能導致神經及激素通路的變化，從而改善疼痛控制[5]。

2.1.2 增強控制感，獲得積極分娩體驗 積極的分娩體驗能夠幫助產婦增強自信心、滿足感，降低產后抑郁、分娩創(chuàng)傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。與常規(guī)分娩產婦相比，水中分娩產婦分娩體驗問卷各維度得分更高，其中自身能力和參與性得分顯著高于常規(guī)分娩組[7]，水中分娩者的分娩滿意度更高[8]。自身能力包括分娩時的控制感、個人感受和分娩疼痛等內容，是自我效能感的一部分，能夠反映產婦對分娩的信心水平。劉金玲等[9]對13例水中分娩產婦進行半結構式訪談，結果顯示水中分娩能夠增強產婦舒適感、安全感與領悟社會支持感。但水中分娩的批判者則認為，產婦積極的分娩體驗可能是不同護理模式下的結果[10]，即對于水中分娩的產婦，護理人員可能給予了更多的關注與支持，增強了產婦的分娩體驗，而并非由于水中分娩本身的影響。

2.1.3 會陰損傷 查錦芬等[11]以湖北省婦幼保健院分娩的50 574例健康初產婦為研究對象，其中水中分娩5 420例，結果顯示，水中分娩可減少會陰裂傷（Ⅱ度、Ⅲ度）及產后尿潴留的發(fā)生率。Bailey等[12]研究結果也顯示，水中分娩有助于降低會陰切開率，保持會陰完整性。與以上觀點相反的是，部分學者認為水中分娩可能增加嚴重會陰裂傷的風險。產科肛門括約肌損傷（OASI）被定義為累及肛門括約肌復合體的會陰損傷，包括Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷，也稱為嚴重會陰裂傷。OASI是陰道分娩的嚴重并發(fā)癥，也是產婦產后大便失禁的主要原因[13]。有學者[14]通過建立OASI風險評分模型發(fā)現，水中分娩是OASI的危險因素。一項回顧性研究[15]以英國一家大型教學醫(yī)院的低危產婦為研究對象（水中分娩1 244例，常規(guī)分娩14 490例），結果發(fā)現水中分娩組OASI發(fā)生率為3.3%，而常規(guī)分娩組為1.6%，認為水中分娩會增加嚴重會陰裂傷的風險。HASLINGER等[16]研究結果顯示，蹲式和跪式分娩增加會陰損傷的風險。與常規(guī)分娩方式相比，水中分娩產婦可能因為選取分娩體位的不同而導致會陰損傷結果的差異。

2.2 對新生兒的影響 對水中分娩的新生兒結局進行系統(tǒng)評價，納入39項臨床試驗，包含28 529例新生兒，其中12 592例為水中分娩[17]。結果顯示，水中分娩對新生兒5分鐘Apgar評分、臍帶血pH值及感染率均無影響，也不增加新生兒呼吸窘迫及NICU入住率，故水中分娩支持者認為水中分娩不會對新生兒安全造成危險。BARTON等[18]報道了1例水中分娩的足月女嬰于出生8天內出現發(fā)燒、喂養(yǎng)困難和煩躁不安癥狀，并于左下肢出現紅色斑丘疹，4天內迅速擴散，入院診斷為水中分娩后軍團菌感染，推測水中分娩后新生兒感染可能與使用受污染水源、對分娩池消毒不充分、系統(tǒng)管道內的生物等因素有關，建議加強水源凈化處理系統(tǒng)建設。也有學者報道1例水中分娩后患播散性單純皰疹病毒感染的新生兒，并于8天后死亡[19]。臨床中需嚴格篩選水中分娩產婦，做好相關設備的消毒與水源凈化，以減少對新生兒的潛在風險。同時，還需要更嚴格的證據明確水中分娩新生兒安全性。

3 水中分娩臨床管理措施

3.1 拓寬產婦水中分娩信息獲取通道 11%的產婦缺乏水中分娩信息的獲取方式，53%的產婦僅通過一種方式獲取相關信息[20]，可見拓寬產婦相關信息的來源渠道已勢在必行。隨著移動智能終端的廣泛普及，微信、QQ、微博等聊天工具已近乎被每個人應用，尤其是年輕人，可充分利用“互聯網+”平臺實現產婦信息獲取途徑的多樣化。醫(yī)護人員可通過助產士門診、孕婦學校、常規(guī)通信軟件等線上、線下相結合的方式，為產婦提供水中分娩高質量信息。此外，僅29%的產婦通過專業(yè)醫(yī)護人員了解水中分娩，提示助產士數量不足，缺乏水中分娩相關經驗[20]。亟須擴大助產士隊伍建設，加強助產士?？婆嘤枺詭椭a婦更充分地了解水中分娩。

3.2 加強助產士水中分娩臨床自信心的培養(yǎng) 臨床自信心是臨床能力的重要組成部分，也是支持產婦選擇水中分娩的必要條件。助產士對水中分娩的臨床自信心受多種因素影響，如對水中分娩的態(tài)度、接受的助產啟蒙教育、對臨床實踐指南的信任、與產婦的互動鼓舞等[21]。加強助產士對水中分娩臨床自信心的培養(yǎng)是必不可少的一步。首先，應給予助產士充分的水中分娩臨床實踐機會，充分的實踐和積極的臨床經驗對助產士臨床自信心的發(fā)展有重要影響。其次，水中分娩也是一個相對較新的選擇，甚至于一些經驗豐富的高年資助產士可能也未曾參加過水中分娩，選擇有豐富水中分娩臨床經驗的專家對正在學習的助產士進行指導。助產士在工作過程中有一位經驗豐富的導師在旁指導，也有利于其臨床自信心的建立與培養(yǎng)。此外，工作環(huán)境也是影響助產士水中分娩臨床自信心的關鍵因素，正性工作環(huán)境能夠激發(fā)助產士對水中分娩的臨床自信心，而負性工作環(huán)境會降低助產士的工作積極性，不利于其潛能的發(fā)揮。通過多方面加強助產士對水中分娩臨床自信心的培養(yǎng)，以促進水中分娩更好、更安全地實施，為產婦提供更優(yōu)質化的產科服務模式。

3.3 建立水中分娩臨床護理路徑 臨床護理路徑是一種綜合的、跨學科的護理工作模式，有助于實現護理流程的程序化、標準化，從而提高護理效率。以往的水中分娩過程中，缺乏統(tǒng)一標準化的護理流程和可依循的指導準則，而臨床護理路徑的應用則明確了水中分娩產婦的觀察要點，避免了助產士在工作過程中的疏忽和遺漏。臨床護理路徑提高了護理質量及工作效率，并有效地降低了產婦水中分娩痛苦[22]，提示建立水中分娩臨床護理路徑對產婦和助產士而言具有重要意義。

4 水中分娩相關爭議

水中分娩已逐漸應用于世界各國，但其可能的風險與益處仍存在一定爭議。由于倫理問題，目前尚缺乏關于水中分娩的大樣本隨機對照試驗。有學者[23]以瑞典1 609名醫(yī)務人員（助產士1 467人、婦產科醫(yī)生105人、兒科醫(yī)生37人）為研究對象，了解醫(yī)務工作者對水中分娩的態(tài)度。結果表明，助產士與婦產科/兒科醫(yī)生關于水中分娩的看法存在顯著差異，僅15%的婦產科/兒科醫(yī)生支持為產婦提供水中分娩服務模式，而在助產士中的支持率為71%。助產士傾向于將妊娠與分娩視為一種自然生活事件，水中分娩則作為保持自然分娩的一種手段，能夠減緩產痛、增強自我控制感、使新生兒更溫和地從子宮過渡到外環(huán)境[23]。而醫(yī)生更關注水中分娩的風險，如長時間浸水導致會陰水腫、增加嚴重會陰裂傷發(fā)生率與母嬰感染風險、增加監(jiān)護難度而延誤胎兒宮內缺氧的發(fā)生等[24]。英國皇家婦產科學會、皇家助產士學會意見認為，支持健康產婦進行水中分娩，并應提前告知產婦水中分娩對新生兒的潛在風險，并由受過專業(yè)培訓的助產士提供照護。美國婦產科學會與美國兒科學會發(fā)表的一份聯合聲明[10]指出，水中分娩可減輕疼痛與麻醉藥物的使用，縮短產程，但其第二產程的安全性與有效性尚未確定，并可能導致新生兒罕見的嚴重不良反應，僅應在建立嚴謹的臨床路徑并獲得知情同意后可進行臨床試驗。

5 小結

水中分娩具有緩解疼痛、提高分娩滿意度、促進身心放松和產后恢復等作用，但也存在一定風險與爭議。在臨床工作中，首先要拓寬產婦獲取水中分娩相關信息的方式，使產婦在充分了解水中分娩的利弊后進行選擇，同時加強助產士專業(yè)技能與臨床自信心的培養(yǎng)，建立水中分娩臨床護理路徑，以保障水中分娩的安全施行與推廣。