陳琳镕，逯克娜，梁文玲

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

經(jīng)期延長又稱“經(jīng)事延長”“月水不斷”，是以月經(jīng)周期基本正常，行經(jīng)時間在7 d 以上，甚或淋瀝半月方凈為主要表現(xiàn)的疾?。?］。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃體萎縮不全、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎等疾病，以及宮內(nèi)節(jié)育器和子宮疤痕憩室均可致經(jīng)期延長。本病常常對患者心理、生理、日常生活造成不良影響。陳慧儂教授（以下尊稱“陳老”）系首屆全國名中醫(yī)，從醫(yī)執(zhí)教近六十載，對婦產(chǎn)科疑難雜癥造詣頗深，對經(jīng)期延長的診治有著獨到的見解。筆者有幸跟隨陳老臨證，見其遣方用藥精妙靈活，療效顯著，現(xiàn)結(jié)合自身學(xué)習(xí)體會，將陳老論治經(jīng)期延長的經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

經(jīng)期延長的記載可見于隋代《諸病源候論》，其云“月水不斷”，并指出勞累過度傷于經(jīng)脈，致使沖任虛損，經(jīng)水失于約束，方現(xiàn)體虛乏力、面色無華諸癥。后有《校注婦人良方》《葉氏女科證治》《女科證治約旨》等相繼指出經(jīng)期延長的病因多為氣虛、濕熱、虛熱、血瘀，病機(jī)涉及勞累過度、損傷沖任，外邪侵襲、客于胞宮，熱擾沖任、破血妄行，氣虛無力、固攝無權(quán)，濕熱日久、蘊(yùn)結(jié)胞宮等方面。

陳老提出，心、肝、脾、腎對經(jīng)期延長的影響不容忽視。心主血脈，月經(jīng)的主要成分是血，心氣推動血液的運(yùn)行、調(diào)控脈管的舒縮，從而使脈道通利，經(jīng)血不因瘀阻不暢而淋漓不盡；心主藏神，為“五臟六腑之大主”，人體是一個有機(jī)的整體，形體與精神相互依存、不可分割，心可以通過調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)、思維意識等影響月經(jīng)。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，推動血、津液的運(yùn)行輸布，而不致出血時間延長；月經(jīng)運(yùn)行以血為基礎(chǔ)，肝主藏血，為經(jīng)血之源，有凝血之功，能調(diào)節(jié)血量，收澀血液，防止出血。心肝兩臟均作用于血，心主行血使肝有所藏，肝主藏血能調(diào)節(jié)血量。

腎藏精主生殖、為先天之本，月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo)，《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”，說明腎與女子月經(jīng)密切相關(guān)；腎主封藏，能固攝精氣，腎具有生成、貯存精氣的功能，可防精氣血的丟失，使氣血調(diào)和，經(jīng)期如常，若腎氣封藏失職則會出現(xiàn)經(jīng)期延長。《格致余論》云“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，肝、腎兩臟精血同源、藏瀉互用、陰陽互滋互制，肝疏泄則腎封藏有度，腎氣閉藏能防止肝氣疏泄太過。脾為氣血生化之源、后天之本，《女科經(jīng)綸》中提到“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”，可見脾在月經(jīng)中有著重要作用。《金匱要略注》曰“五臟六腑之血，全賴脾之統(tǒng)攝”，脾將飲食物運(yùn)化為水谷精微，并將其轉(zhuǎn)輸濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，脾氣健運(yùn)則化生有源、固攝有權(quán)而善行不息；脾主運(yùn)化，脾氣健運(yùn)則水液正常輸布，而無水濕痰飲停留之患；脾統(tǒng)血，統(tǒng)攝有權(quán)則血循常道而不外溢；脾主中氣宜升，氣血旺盛，血海充盈，則正氣存內(nèi)，不易受邪，經(jīng)行如常。

2 論治特色

2.1 辨證論治陳老認(rèn)為治療經(jīng)期延長的關(guān)鍵在于調(diào)經(jīng)止血，恢復(fù)經(jīng)期。臨床接診經(jīng)期延長的患者，應(yīng)根據(jù)其病史、癥狀、舌脈、氣血盛衰等情況綜合分析，詳審其因，細(xì)辨其證，方能獲得滿意的療效。

2.1.1 從氣虛論治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣為血之帥，血為氣之母，氣血調(diào)和則百病不生?！渡蚴吓戚嬕{正》指出“經(jīng)事延長，淋漓不斷，下元無固攝之權(quán)，虛象顯然”，可見氣虛與經(jīng)期延長關(guān)系密切。若思慮過度傷脾，固攝無力，氣不攝血則出血不止；脾虛日久損傷中氣，統(tǒng)攝無權(quán)，血不循經(jīng)而溢出脈外，癥見經(jīng)期延長、經(jīng)量多，又因氣虛火衰不能化血為赤，故見經(jīng)色淡紅、質(zhì)稀，伴神疲嗜臥、少氣懶言、肢軟無力、納少便溏、面色白，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈緩弱等氣虛之癥。

陳老認(rèn)為氣屬陽而主動，血屬陰而主靜，治療氣虛證應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、攝血調(diào)經(jīng)為法，方選生脈散合加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，方中人參益氣、麥冬滋陰、五味子收斂固澀，益氣之品使經(jīng)脈通暢，血隨氣行而不瘀阻，對于心火旺盛者，陳老認(rèn)為宜清補(bǔ)，故有時以太子參代替人參。加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯出自《傅青主女科》，方中三七為止血之圣藥，當(dāng)歸補(bǔ)血止血，黃芪益氣升陽固表，桑葉既可滋腎陰，又有收斂之效，全方共奏補(bǔ)血止血之功。

2.1.2 從血瘀論治 調(diào)經(jīng)不忘血，治血不忘瘀。正如《備急千金要方》言“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”，舊血壅阻沖任胞宮，氣血運(yùn)行失調(diào)，血不歸經(jīng)行于脈外，則見經(jīng)血日久不凈、經(jīng)量時多時少、色紫暗夾有血塊，伴經(jīng)行小腹刺痛拒按、塊下痛減，面色晦暗或面部褐斑，舌紫暗或有小瘀點、脈弦或弦澀等血瘀之癥。

細(xì)究瘀血之病機(jī)，或因虛致瘀，或因濕熱生瘀。因虛致瘀的因素不外陰、陽、氣、血，陰虛耗損津液、胞宮失于濡養(yǎng)；陽虛易生內(nèi)寒、凝滯血脈胞宮；氣虛失于固攝、血液溢出脈外；血虛沖任失養(yǎng)、經(jīng)脈循行空虛。因濕熱生瘀在于濕邪易阻氣機(jī)、日久郁而化熱，濕熱凝煉陰液、虧耗血液，致機(jī)體陰陽氣血失衡，從而出現(xiàn)經(jīng)期延長。

陳老認(rèn)為治瘀應(yīng)“通因通用”，若單用止血藥，則瘀阻更甚、出血難止，宜補(bǔ)血活血并用，以活血為主，不可過用峻猛攻伐之品，做到既能活血化瘀，又不損傷正氣。以活血化瘀、止血調(diào)經(jīng)為治法，方選失笑散合四物湯去熟地黃化裁，方中蒲黃活血止血，“血遇黑則止”，炭用有收澀止血之功，五靈脂散瘀止痛；當(dāng)歸、川芎、赤芍有補(bǔ)血活血、和血調(diào)經(jīng)之效，補(bǔ)血兼活血，動靜相伍，使補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血。如經(jīng)量多者，酌加龍骨、牡蠣以固攝止血，用量宜大。瘀去則腎能封藏，月經(jīng)才能修復(fù)，兩方合用，能補(bǔ)血活血，化瘀止血。

2.1.3 從虛熱論治 《女科玉尺》認(rèn)為“經(jīng)來數(shù)十日不止者，血熱也”，本病多見陰虛內(nèi)熱之證。女子素體陰不足，難以制約陽氣，從而陽相對亢盛，故陰虛多與內(nèi)熱并存，干擾沖任胞宮，迫血妄行而發(fā)??；若素體熱盛致血溢脈外，初起雖見經(jīng)量多，但病程日久熱隨血泄，陰隨血傷，漸至虛熱而見經(jīng)血量少。癥見經(jīng)期延長，經(jīng)血量少、色鮮紅而質(zhì)稀，伴見口燥咽干、潮熱盜汗、手足心熱、大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛之癥。

女性面對家庭、生育、工作等多重壓力，平素熬夜晚睡、思慮過度，久而暗耗陰液，使腎水虧虛不能上濟(jì)心火，出現(xiàn)心火偏旺，虛熱內(nèi)生。故對于虛熱證患者的治療，陳老以“治病必求于本”為原則，治以養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)，方選用兩地湯加減，此方出自《傅青主女科》，由地骨皮、生地黃、玄參、麥冬、白芍、阿膠六味藥物組成［2］，方中生地黃、地骨皮有清熱涼血之效，尤善清腎精之熱，諸藥合用不犯苦寒清熱，妙在壯水之主以制陽光，重在甘寒養(yǎng)陰，育陰以潛陽，通過補(bǔ)腎水、清腎經(jīng)之熱，以達(dá)水盛而火自平，陰生而經(jīng)自調(diào)之目的，虛熱既消、水火既濟(jì)則血行正常。陳老強(qiáng)調(diào)“治病先治神”，藥物治療之余，要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解患者不良情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，保證睡眠質(zhì)量；同時囑患者少食溫?zé)嶂贰?/p>

2.1.4 從濕熱論治 子宮疤痕憩室是引起經(jīng)期延長的重要原因之一。由于切口局部缺損，與宮腔形成相通的凹陷，日久憩室形成后，經(jīng)血會潴留在內(nèi)，導(dǎo)致經(jīng)期出血時間延長，甚則繼發(fā)不孕、異位妊娠、子宮破裂等并發(fā)癥［3］。陳老認(rèn)為，胞宮為金刃所傷，術(shù)后失于調(diào)攝，子宮切口極易愈合不良形成假腔，濕熱之邪乘虛而入，蘊(yùn)結(jié)于此，擾動血海，致胞宮藏瀉失調(diào)，經(jīng)漏不止。癥見行經(jīng)之時延長，血為熱灼而經(jīng)量不多，色暗紅，質(zhì)地黏稠，伴有帶下量多、下腹熱痛，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱之癥。

陳老認(rèn)為此類證候具有明顯的周期性，須結(jié)合婦科的特點，以扶正祛邪為治則，參照中醫(yī)外科的瘡瘍來論治，治療的目標(biāo)在于讓子宮憩室與子宮內(nèi)正常內(nèi)膜脫落周期達(dá)成同步，使瘡口收斂，假腔漸愈，使血止而不留存瘀阻之弊，最終使月經(jīng)規(guī)律。治以清熱解毒、祛濕調(diào)經(jīng)為法，方選四妙散去牛膝加味。辨證加用茵陳清氣分濕熱，使熱邪從小便而出；白果、白及收斂止血；柴胡、荊芥穗疏散退熱；茯苓、白術(shù)健脾理氣以除濕；黃芪、魚腥草清熱托毒以排膿；地榆、白花蛇舌草清熱解毒，其中薏苡仁、黃芪的用量宜大，以增強(qiáng)祛濕之力；體質(zhì)強(qiáng)壯、病程久、濕熱較重者，可酌加廣西道地藥材兩面針、木棉花以活血化瘀，清熱利濕。

2.2 妙用角藥“角藥”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“君一臣二，奇之制也”的論述，系指按照病情及藥性功用為原則，將三味中藥配伍而成。正如《道德經(jīng)》云“道生一，一生二，二生三，三生萬物”，在中藥組合中，“三”有著特殊意義，角藥具有“三足鼎立”之勢，并非簡單的藥物堆砌，而是基于中醫(yī)理論，恪守病機(jī)，辨證論治，按照中藥的性味歸經(jīng)、升降浮沉等藥性特點和相須、相使、相畏和相殺等配伍關(guān)系，將三味中藥同時運(yùn)用，既可以獨立成方，又可以成為方藥中的核心或重要輔助部分，能相輔相成、相互制約，出現(xiàn)事半功倍的佳效［4］?，F(xiàn)將陳老常用角藥總結(jié)如下。

2.2.1 旱蓮草、夏枯草、仙鶴草 旱蓮草，別名墨旱蓮，其性寒，味甘酸，歸腎肝經(jīng)，能滋補(bǔ)肝腎，涼血止血，尤善治陰虛血熱所致陰道流血，《本草正義》記載其“入腎補(bǔ)陰而生長毛發(fā)，又能入血，為涼血止血之品”，對血熱所致的多種出血證有良好療效；夏枯草性寒，味辛苦，歸膽、肝經(jīng)，能清肝瀉火、明目、散結(jié)消腫，《本草綱目》記載其治“血崩不止”，對于經(jīng)期延長的治療，尤為合適；仙鶴草性平，味苦澀，歸心肝經(jīng)，能收斂止血、解毒補(bǔ)虛，廣泛應(yīng)用于身體各部位的出血，其藥性平和，故無論寒熱虛實均可應(yīng)用。三藥成角，旱蓮草養(yǎng)陰，夏枯草滋陰、清熱解毒，仙鶴草止血，三者均入肝經(jīng)，肝經(jīng)繞陰器，抵小腹，肝主藏血、主疏泄，肝氣調(diào)暢，血脈流通，肝主疏泄功能正常，經(jīng)血能適時而止。三藥配伍入心、肝、腎經(jīng)，可滋腎養(yǎng)陰，清熱解毒，涼血止血，主治經(jīng)期延長。

2.2.2 當(dāng)歸、川芎、赤芍 《婦人大全良方》云“婦人以血為基本”，當(dāng)歸為“血中之圣藥”，其性溫，味辛甘，入心肝脾經(jīng)，為甘溫質(zhì)潤之品，功專補(bǔ)血，又善活血行瘀，《本草正義》稱其“補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)”，具有養(yǎng)血而不動血的特征；川芎性溫，味辛，入肝、膽、心包經(jīng)，能活血行氣，祛風(fēng)止痛，因其善通達(dá)氣血，《本草匯言》稱之為“血中氣藥”，同時也能“下調(diào)經(jīng)水”，有婦科調(diào)經(jīng)要藥之稱，常用治經(jīng)期延長之血瘀證；赤芍性微寒，味苦，入肝經(jīng)，有清熱涼血、散瘀止痛之效，善治肝滯血瘀之證。此三者取四物湯之義，但原方中熟地黃滋膩礙胃，經(jīng)期延長者多見脾虛之證，用之有加重痰濕之弊，遂去之，白芍長于養(yǎng)血柔肝，而赤芍入肝經(jīng)走血分善于活血祛瘀，故以赤芍代替白芍，組成由當(dāng)歸、川芎、赤芍構(gòu)成的角藥，三藥配伍入心、肝、脾等經(jīng)，可補(bǔ)血活血，祛瘀調(diào)經(jīng)。

2.2.3 蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁 蒼術(shù)性溫，味辛苦，入脾、胃、肝經(jīng)，能燥濕健脾，祛風(fēng)化痰，明目，其性燥烈，一則辛香健脾助于和脾胃，二則苦溫燥濕以祛濕濁；黃柏性寒味苦，歸腎、膀胱經(jīng)，其性苦寒沉降，善于清瀉下焦?jié)駸?，《醫(yī)方考》言“蒼術(shù)妙于燥濕，黃柏妙于去熱”，兩藥互制其性，防敗胃傷津之虞；薏苡仁性涼，味甘淡，入脾、胃、肺經(jīng)，有利水滲濕、健脾排膿、解毒散結(jié)等功效，脾虛生濕之癥較為常用。此組藥取四妙散之義，但因原方中牛膝有引血下行之勢，在治療經(jīng)期延長時，非行經(jīng)期常去牛膝。

2.3 分期論治陳老臨證常根據(jù)行經(jīng)期及非行經(jīng)期的不同，分別以活血祛瘀或補(bǔ)氣攝血為治療大法。行經(jīng)期氣血以下行為順，宜因勢利導(dǎo)，使經(jīng)血通暢而不留瘀，治療以活血祛瘀為主，同時宜加強(qiáng)氣血活動，促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化；非行經(jīng)期治療重在補(bǔ)氣攝血，應(yīng)減少活血類藥物的使用，旨在恢復(fù)正常行經(jīng)期。

3 驗案舉隅

患者，女，35 歲，未婚。2021-05-28 初診。主訴：經(jīng)期延長一年余。行經(jīng)期7～11天，周期28～30天。末次月經(jīng)：2021-05-20。月經(jīng)初潮年齡13 歲，既往月經(jīng)周期尚規(guī)律，經(jīng)期5～6天，一年余前無明顯誘因下出現(xiàn)經(jīng)期延長，量中，色鮮紅，夾血塊，無痛經(jīng)，行經(jīng)前腰酸?，F(xiàn)癥見：陰道仍有少量流血，色鮮紅，無腰痛等不適，面部色斑，納寐可，小便正常，大便稍黏，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。既往史：2017 年因“卵巢巧克力囊腫”在外院行手術(shù)治療，2019 年檢查發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤”。2021-01-11于外院行輔助檢查，性激素6項：FSH 3.3 mIU/ml ，LH 3.06 mIU/ml，PRL 17.02 ng/ml，PROG 1.54 ng/ml，TESTO 0.34 ng/ml，E240.77 pg/ml；AMH 1.92 ng/ml；甲狀腺功能五項未見明顯異常。中醫(yī)診斷：經(jīng)期延長，陰虛血熱兼氣虛血瘀證。治法：滋陰清熱，益氣活血。處方：生脈散合兩地湯加減，藥物組成：仙鶴草10 g，旱蓮草10 g，夏枯草10 g，太子參10 g，麥冬10 g，五味子5 g，生地黃10 g，地骨皮10 g，玄參10 g，阿膠10 g，白芍10 g，三七10 g。15 劑，每日1劑，分早晚2次溫服。

2021-06-18 復(fù)診：訴初診服藥1 天后經(jīng)凈?，F(xiàn)為月經(jīng)第一天，量中，色紅，無痛經(jīng)，無腰酸，面部色斑，納寐可，小便正常，大便黏。舌質(zhì)暗紅，苔膩，邊有齒痕，脈滑。治法：活血祛瘀，止血調(diào)經(jīng)。處方：失笑散合四物湯加減，藥物組成：仙鶴草10 g，旱蓮草10 g，夏枯草10 g，五靈脂10 g，蒲黃炭10 g，三七10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，牛膝10 g，益母草10 g。10劑，每日1劑，分早晚2次溫服。患者服藥后經(jīng)行7 d干凈，再次行經(jīng)6 d干凈，隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者以經(jīng)期延長為主訴，周期基本正常，屬于中醫(yī)“經(jīng)期延長”病范疇，臨床不僅可見陰道少量流血、月經(jīng)色鮮紅、腰酸等虛性癥狀，還可見血塊、大便黏，舌質(zhì)暗紅、苔膩等實性征象，參合脈象，辨證為陰虛血熱兼夾氣虛血瘀，治以滋陰清熱、益氣活血。初診方選生脈散合兩地湯加減，生脈散善治熱傷元氣、氣陰兩傷之證，原方中人參性味甘溫，該患者陰虛火旺，遂以太子參代替，因其作用平和，以圖清補(bǔ)之效。兩地湯補(bǔ)腎水，使火自消，以治經(jīng)水先期，《素問》謂：“水火者，陰陽之征兆也。”故水火既濟(jì)，則陰平陽秘。陳老在生脈散、兩地湯基礎(chǔ)上加由旱蓮草、夏枯草、仙鶴草三味藥物組成的角藥，此三者均入心、肝、腎三臟，養(yǎng)陰清熱專治經(jīng)期延長；三七具有活血、止血雙重功效，配伍三七以活血祛瘀、助生新血。全方補(bǔ)氣活血與滋陰清熱并用，使血止而不會留存瘀阻之弊，瘀血去而血止。

復(fù)診為月經(jīng)期的第一天，根據(jù)患者癥狀及舌脈，考慮濕瘀并存，結(jié)合行經(jīng)期特點，治宜因勢利導(dǎo)，使經(jīng)暢瘀去濕除，治以活血祛瘀、止血調(diào)經(jīng)為主，方選失笑散和四物湯加減，方中旱蓮草、夏枯草、仙鶴草可增強(qiáng)止血之效；四物湯去熟地黃，以赤芍代替白芍，當(dāng)歸、川芎、赤芍組成角藥，可達(dá)補(bǔ)血、活血、祛瘀之效；加牛膝、益母草、三七以加強(qiáng)活血祛瘀止血之功。經(jīng)期重在活血祛瘀，使血行通暢，瘀血去而血止。有形之血不能速生，非行經(jīng)期出血重在補(bǔ)氣攝血，在此基礎(chǔ)上審證求因以治本。

4 小 結(jié)

月經(jīng)病是婦科常見病和多發(fā)病，其中經(jīng)期延長占比高達(dá)15%［5］，隨著社會壓力的增加、飲食起居的改變及孕產(chǎn)流次數(shù)、宮腔手術(shù)史的增加等，其發(fā)病率呈上升的趨勢，嚴(yán)重危害了女性的身心健康，積極治療本病對維持生理功能、保持生育力有著積極的臨床意義。陳老治療本病切實把握辨證特點及診治時機(jī)，其經(jīng)驗有重要的借鑒意義與實用價值，值得仔細(xì)斟酌加以應(yīng)用。