唐松,姚冬梅

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)是子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體腔以外部位的育齡期婦女常見(jiàn)疾病。根據(jù)其病理分期可分為腹膜型、卵巢型、深部浸潤(rùn)型及其他部位的EMs。深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(deeply-infiltrating endometriosis,DIE)是一組浸潤(rùn)到腹膜下深度≥5 mm的EMs病變[1],絕大部分DIE病變位于后盆腔[2],也可涉及直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔等部位,少數(shù)可侵犯至膀胱壁和輸尿管。對(duì)于陰道內(nèi)DIE,其早期無(wú)癥狀或癥狀不典型,影像學(xué)檢出率低,臨床中容易漏診,當(dāng)疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段,藥物療效差,手術(shù)難度大,給臨床治療帶了極大困難。湖北省婦幼保健院婦科發(fā)現(xiàn)2例無(wú)癥狀陰道穹隆息肉樣表現(xiàn)的深部子宮內(nèi)膜異位,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

1.1 病例1

患者,女性,27歲,因“發(fā)現(xiàn)陰道穹隆贅生物13 d”于2020年4月16日入院。病史詢(xún)問(wèn):患者平素月經(jīng)規(guī)律,2020年4月9日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量出血,色暗紅,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)陰道穹窿贅生物,給予抗炎、縮宮、止血等對(duì)癥治療,陰道出血停止。2020年4月16日于湖北省婦幼保健院就診,窺陰器下陰道左側(cè)及后穹隆可見(jiàn)綠豆大小的贅生物,婦科B超未見(jiàn)明顯異常,門(mén)診以“陰道穹窿贅生物”收入院。既往史:否認(rèn)外傷手術(shù)史、輸血史及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)及婚育史:未婚有性生活史,G0P0,初潮13歲,5/30 d,月經(jīng)規(guī)律,經(jīng)量正常,無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng):2020年4月2日。一般查體:生命體征平穩(wěn),神清,心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常,腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,未觸及包塊。肝脾肋下未及。專(zhuān)科查體:外陰發(fā)育正常,已婚式。陰道通暢,陰道左側(cè)近穹隆處及后穹窿可見(jiàn)3.0 cm×3.5 cm的不規(guī)則簇狀突起,表面凹凸不平,部分呈紫藍(lán)色,質(zhì)硬固定有觸痛。宮頸光滑,宮體前位,質(zhì)中,正常大小,無(wú)壓痛。附件:雙側(cè)附件未及異常。三合診:直腸前方近陰道后壁可觸及一質(zhì)硬贅生物,未向直腸突起,腸壁光滑。輔助檢查:CA125、甲胎蛋白、癌胚抗原均正常。性激素全套符合排卵期表現(xiàn)。血常規(guī):Hb 98 g/L。肝腎功能、凝血功能、胸片未見(jiàn)異常。盆腔B超提示:子宮大小約6.0 cm×6.2 cm×4.3cm,肌層回聲不均(子宮腺肌病可能)。肝膽脾、雙腎及雙輸尿管B超未見(jiàn)異常。盆腔MRI提示:子宮腺肌病。

治療經(jīng)過(guò):入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備,于2020年4月17日行陰道鏡+活檢(見(jiàn)下頁(yè)圖1A),病檢回報(bào):1.送檢小塊組織被覆鱗狀上皮增生,間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)異位的子宮內(nèi)膜腺體(陰道穹窿組織);2.慢性宮頸炎伴鱗化。于2020年4月20日行陰道穹隆病灶切除術(shù),術(shù)中覺(jué)病灶與周?chē)M織分界不清,建議聯(lián)合腹腔鏡手術(shù),家屬拒絕。遂盡量切除陰道及穹窿病灶。術(shù)后病檢提示:送檢組織被覆鱗狀上皮增生,間質(zhì)可見(jiàn)異位的子宮內(nèi)膜組織,符合子宮內(nèi)膜異位癥(見(jiàn)圖1B,彩插3)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利,康復(fù)出院,出院診斷:1.陰道穹窿DIE;2.子宮腫物(子宮腺肌病?);3.輕度貧血。治療方案:患者出院后月經(jīng)來(lái)潮的第3天返院查AMH,結(jié)果回報(bào)提示:4.5 ng/mL,并同時(shí)給予達(dá)菲林3.75 mg肌注,每28 d 1次,共3次,結(jié)束后給予短效口服避孕藥(優(yōu)思悅)9個(gè)月。返院復(fù)查,患者用藥期間無(wú)陰道出血等異常情況,專(zhuān)科查體:外陰未見(jiàn)明顯異常,陰道左側(cè)手術(shù)部位的黏膜皺襞消失,可見(jiàn)瘢痕樣組織增生,子宮及雙附件未見(jiàn)明顯異常。三合診:手術(shù)部位的直腸陰道隔稍增厚,質(zhì)韌,無(wú)觸痛。輔助檢查: CA125、肝腎功能正常。盆腔B超提示:子宮大小、形態(tài)基本正常,肌層光點(diǎn)分布不均,以底部及右側(cè)壁為主(子宮腺肌病可能)。囑患者繼續(xù)口服優(yōu)思悅,定期隨訪(fǎng),若有生育要求,停藥后自然備孕,半年至1年內(nèi)未孕建議行輔助生殖技術(shù)。

圖1A 陰道鏡下所見(jiàn)

1.2 病例2

患者,女性,42歲,因“發(fā)現(xiàn)陰道穹隆贅生物2年”于2021年6月1日入院。病史詢(xún)問(wèn):患者2年前因陰道出血于外院就診,發(fā)現(xiàn)陰道穹隆贅生物,給予中藥治療(具體不詳),患者未復(fù)查。2021年4月在我院門(mén)診就診,行陰道鏡檢查提示:陰道左側(cè)及后穹隆可見(jiàn)片狀增生物,小指樣突起(見(jiàn)圖2A)。活檢提示:纖維上皮性息肉(見(jiàn)圖2B,彩插3),患者將切片帶至外院會(huì)診,提示:纖維上皮性息肉伴局部黏液樣變?；颊邿o(wú)腹痛,性交痛,發(fā)熱,陰道分泌物增多,陰道排液等?；颊哂?021年6月1日再次來(lái)湖北省婦幼保健院就診,門(mén)診以“陰道穹隆息肉”收入。既往史:否認(rèn)疾病史,否認(rèn)外傷手術(shù)史、輸血史及藥物過(guò)敏史,父母體健,無(wú)遺傳病及傳染病史。月經(jīng)及婚育史:平素月經(jīng)規(guī)律,初潮13歲,5/30 d,末次月經(jīng):2021年5月20日,經(jīng)量正常,無(wú)痛經(jīng),23歲結(jié)婚,G3P1A2,人工流產(chǎn)2次,順產(chǎn)1次。一般查體:生命體征平穩(wěn),神清,心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常,腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,未觸及包塊。肝脾肋下未及。專(zhuān)科檢查:外陰發(fā)育正常,陰道通暢,可見(jiàn)少許陰道出血,陰道穹隆3～7點(diǎn)可見(jiàn)密集珊瑚狀贅生物突起,融合成片,無(wú)接觸性出血,宮頸光滑,無(wú)舉痛。子宮前位,正常大小,質(zhì)軟,無(wú)壓痛及反跳痛。雙側(cè)附件未及異常。三合診提示陰道直腸之間可觸及片狀質(zhì)硬腫物,直腸壁光滑。輔助檢查:2021年6月24日血常規(guī),血紅蛋白:101 g/L,CA125:44.8 g/L。盆腔B超提示:子宮未見(jiàn)異常,右附件可見(jiàn)2.3 cm×2.5 cm無(wú)回聲。肝膽脾雙腎及雙尿管B超未見(jiàn)異常。2021年6月26日盆腔磁共振提示:陰道后穹隆異常信號(hào)灶,與直腸分界清(EMs?);子宮底前壁小肌瘤可能;右側(cè)附件囊腫。

治療經(jīng)過(guò):患者入院后經(jīng)完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備,于2021年6月27日在全麻下行病灶切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)陰道左側(cè)及后穹隆可見(jiàn)片狀增生物,面積約2.0 cm×3.0 cm大小,基底部寬大質(zhì)硬。于增生物邊緣打水墊,見(jiàn)病灶與直腸分界不清,術(shù)中建議行腹腔鏡聯(lián)合陰道手術(shù),征求家屬意見(jiàn),家屬僅要求切除病灶。病檢提示:(陰道穹隆病灶,陰道穹隆深部病灶)符合EMs(見(jiàn)圖2C,彩插3)。術(shù)后患者給予抗感染、對(duì)癥治療,恢復(fù)順利,康復(fù)出院,出院診斷:1.陰道穹隆DIE;2.子宮腫物(子宮肌瘤?);3.右側(cè)附件腫物。出院后下次月經(jīng)來(lái)潮第3天返院復(fù)查性激素6項(xiàng),FSH:18 mIU/mL,E2:123 pg/mL;查AMH,結(jié)果回報(bào)提示0.8 ng/mL,予GnRH-a預(yù)防復(fù)發(fā),每28 d 1次,共3次后,返院復(fù)查,專(zhuān)科檢查:外陰未見(jiàn)明顯異常,陰道穹隆3～7點(diǎn)可見(jiàn)陰道黏膜呈術(shù)后瘢痕組織增生樣改變,三合診:觸診該位置的陰道直腸隔質(zhì)韌、稍增厚,直腸光滑,分界不明顯,無(wú)觸痛。輔助檢查:CA125、肝腎功能均正常;盆腔B未見(jiàn)明顯異常,患者繼續(xù)口服唯散寧9個(gè)月,再次返院無(wú)復(fù)發(fā)跡象,現(xiàn)口服唯散寧隨訪(fǎng)中。

圖2A 陰道鏡下所見(jiàn)

2 討論

EMs是臨床上常見(jiàn)的一種婦科疾病,雖為良性病變,卻具有惡性的生物學(xué)行為。DIE目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法,Chapron等[3]根據(jù)病變累及相關(guān)的解剖部位對(duì)其細(xì)分為膀胱型、子宮骶骨韌帶型、陰道型、輸尿管型和腸道型5型,其中陰道穹隆的DIE可能是由盆腔內(nèi)浸潤(rùn)直腸子宮陷凹的病灶發(fā)展到終末階段而表現(xiàn)出陰道穹隆部的病變,也可能是直腸陰道內(nèi)胚胎殘余的苗勒管上皮在受陰道內(nèi)環(huán)境及體內(nèi)激素水平的刺激化生為子宮內(nèi)膜組織并形成息肉樣改變,前者多有慢性盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛等典型的EMs臨床表現(xiàn),而后者異位病灶本身傾向于向陰道壁生長(zhǎng),臨床癥狀不典型,影像學(xué)檢出率低,常常被誤診為陰道息肉等其他相關(guān)病變,若未給予規(guī)范治療,當(dāng)發(fā)展到較為嚴(yán)重階段,手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)增大,藥物治療效果不佳,同時(shí)還有惡變可能,已經(jīng)成為臨床醫(yī)師頗為棘手的問(wèn)題。

2.1 病例討論

本文報(bào)道的2例患者,第1例年輕未婚的患者僅以陰道少量出血為表現(xiàn),入院后婦檢時(shí)發(fā)現(xiàn);第2例患者既往有陰道贅生物病史,兩者均無(wú)典型的EMs臨床癥狀,僅在陰道穹隆部有息肉樣改變,呈不規(guī)則突起。這種臨床體征易造成混淆,第一印象會(huì)讓醫(yī)生考慮為陰道黏膜的疾病,如黏膜息肉、增生甚至腫瘤等。第1例患者僅在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道穹隆部可見(jiàn)部分呈紫藍(lán)色,有典型的EMs外觀(guān)表觀(guān),但查體及輔助檢查均未支持該診斷,Giusti等[4]研究表明后穹隆藍(lán)色結(jié)節(jié)與痛經(jīng)及性交痛存在明顯的相關(guān)性,同時(shí)程紅等[5]研究結(jié)果表明臨床癥狀嚴(yán)重痛經(jīng)對(duì)診斷DIE有較高的特異性,但該患者無(wú)特殊不適,可能與陰道內(nèi)的DIE病灶生長(zhǎng)的方式及發(fā)展的階段有關(guān);第2例患者完全表現(xiàn)為不規(guī)則增生的息肉樣贅生物,且活檢時(shí)提示為纖維上皮性息肉。纖維上皮性息肉是來(lái)源于陰道間葉的實(shí)性腫瘤,多生長(zhǎng)于外陰,亦稱(chēng)外陰軟性纖維瘤、軟垂疣、皮垂。發(fā)生于陰道者稱(chēng)為陰道纖維上皮性息肉,屬于陰道良性腫瘤。主要見(jiàn)于成年人,兒童也可發(fā)病。其病因可能是激素誘導(dǎo)的局部結(jié)締組織增生,也可能是病毒性陰道炎的一種間質(zhì)炎癥性繼發(fā)病變[6]。該患者活檢為纖維上皮性息肉,可能與異位子宮內(nèi)膜病灶或激素的刺激以及異位子宮內(nèi)膜病灶本身的纖維化有關(guān)[7],關(guān)于DIE纖維化表現(xiàn),有待進(jìn)一步研究。2例患者行三合診檢查時(shí)均觸及到贅生物基底部質(zhì)硬,僅第1例患者有觸痛,而第2例患者無(wú)特殊不適,影像學(xué)上B超為EMs首選輔助學(xué)檢查,但兩者均未提示異位病灶可能,MRI雖然檢出率較B超高,但不作為常規(guī)影像學(xué)檢查,在后續(xù)的MRI檢查結(jié)果中,第1例患者僅提示子宮腺肌病可能,病灶處未見(jiàn)明顯異常,第2例患者有病灶局部的異常信號(hào)灶,考慮EMs的可能。至此可發(fā)現(xiàn)2例患者在臨床表現(xiàn)及輔助檢查上不能相互佐證陰道穹隆部DIE的診斷。術(shù)中告知患者家屬若想手術(shù)更徹底并全面評(píng)估患者DIE情況,應(yīng)行腹腔鏡陰道聯(lián)合手術(shù),2例患者家屬均要求盡可能切除病灶,患者后續(xù)治療中均使用GnRH-a 3個(gè)月,同時(shí)輔以藥物控制復(fù)發(fā)。第1例患者因其年輕,未婚有性生活,同時(shí)B超提示合并子宮腺肌病可能,卵巢功能良好,考慮到以后有生育要求,治療原則是:減滅和消除病灶,改善和促進(jìn)生育,減少和避免復(fù)發(fā),給予GnRH-a三周期后改用口服短效避孕藥減少?gòu)?fù)發(fā),有備孕需求后,停藥半年至1年后若未孕建議行輔助生殖技術(shù),以防DIE進(jìn)展。第2例患者,因年齡超過(guò)40歲,無(wú)生育要求,性激素提示圍絕經(jīng)期且卵巢功能有下降趨勢(shì),所以其治療原則是:減滅和消除病灶,減少和避免復(fù)發(fā),預(yù)防和防止惡變,因此在給予GnRH-a三周期后口服唯散寧至絕經(jīng),絕經(jīng)后再次評(píng)估,若無(wú)復(fù)發(fā)跡象, 2～3年隨訪(fǎng)1次防止殘余病灶發(fā)生惡變。2例患者根據(jù)年齡、生育要求制定符合個(gè)性化的治療方案,符合EMs的長(zhǎng)期管理。

2.2 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

本文2例陰道內(nèi)的DIE均表現(xiàn)為陰道穹隆部息肉樣外觀(guān),根據(jù)查體及輔助檢查暫不考慮穹隆深部及直腸子宮凹陷的受累,病例2可以認(rèn)為是病例1的早期階段,并隨著病情的發(fā)展,穹隆部的子宮內(nèi)膜向上直腸子宮陷凹,這與馬珂等[8]報(bào)道的1例類(lèi)似,患者病史14年,無(wú)自覺(jué)癥狀,因陰道穹隆炎性息肉反復(fù)復(fù)發(fā)行全子宮及雙附件切除術(shù)+病灶切除術(shù),術(shù)后病檢證實(shí)為直腸陰道隔的內(nèi)異灶。因?yàn)殛幍礼仿”憩F(xiàn)的DIE癥狀不典型,B超檢出率低,通過(guò)以上病例總結(jié)出以下幾點(diǎn)。1.診斷上,在排除惡性腫瘤所導(dǎo)致的病變前提下,可以通過(guò)查體+B超/MRI提高對(duì)陰道型DIE的確診,必要時(shí)陰道鏡下活檢進(jìn)一步確診。臨床上對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的體格檢查,病程早期患者陰道內(nèi)病灶有可能可見(jiàn)觸痛的藍(lán)色結(jié)節(jié),隨著病情的進(jìn)展,逐漸被無(wú)痛性纖維性或炎性息肉代替。三合診有助于診斷陰道DIE,同時(shí)可以了解病灶的范圍及與相鄰器官的關(guān)系。陰道超聲(transvaginal sonography,TVS)是診斷DIE首選的影像學(xué)方法,但相比于其他類(lèi)型的DIE來(lái)說(shuō),陰道型DIE的敏感度和準(zhǔn)確度最低[9]。有學(xué)者提出可以通過(guò)探頭觸痛陽(yáng)性引導(dǎo)法、腸道準(zhǔn)備后經(jīng)陰道超聲檢查、Stand-off 法及陰道內(nèi)加置水囊經(jīng)直腸超聲等檢查方法,提高超聲對(duì)陰道型DIE的敏感程度。當(dāng)不能明確診斷時(shí),可通過(guò)MRI進(jìn)一步明確診斷,可以了解病灶與直腸陰道的關(guān)系,以及侵犯其他臟器的程度,MRI增強(qiáng)技術(shù)的采用會(huì)增加其診斷的準(zhǔn)確度[11],同時(shí)為治療方案選擇提供更多的臨床信息,但MRI價(jià)格較為昂貴,一般不作為常規(guī)的影像學(xué)方法。陰道鏡下活檢對(duì)于前兩者不能明確診斷DIE提供病理學(xué)診斷,一方面對(duì)疾病的確診,另一方面對(duì)陰道內(nèi)的病灶進(jìn)行更細(xì)致地評(píng)估,同時(shí)結(jié)合查體及影像學(xué),為手術(shù)方式及后續(xù)治療提供更加準(zhǔn)確的指導(dǎo)。2.治療:手術(shù)是DIE的首選治療方法。其目標(biāo)是去除病灶和減少?gòu)?fù)發(fā)[12]。與其他類(lèi)型的EMs比較,陰道型DIE不僅是陰道病灶的表現(xiàn),同時(shí)可能累及其他部位,所以更需要在術(shù)前進(jìn)行全面的評(píng)估,以制定合理的治療方案和檢查方法,正確評(píng)估患者的預(yù)后。盡管EMs首選手術(shù)治療,但藥物治療在以下情況下是可以采用的:① 既往手術(shù)治療多次,癥狀復(fù)發(fā);② 由于各種原因需要延期手術(shù);③ 病變廣泛,手術(shù)切除困難,手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大,可考慮手術(shù)前用藥,使病灶萎縮硬化,從而減少手術(shù)出血,手術(shù)更安全有效。但術(shù)前用藥本身并不能改善手術(shù)的預(yù)后,術(shù)后給予藥物治療可延緩復(fù)發(fā)。藥物治療的一線(xiàn)藥物有非甾體抗炎藥、口服避孕藥、高效孕激素和對(duì)于陰道DIE患者,由于其病灶隱蔽,其診斷較為困難,當(dāng)臨床上再次遇到類(lèi)似陰道贅生物的患者,要警惕DIE,減少誤診、漏診的可能。