周雨雨，楊 碩，熊琳琳，蔡雨若，方 利，莫 倩*

（1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

近年來我國2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）疾病負擔增長快速，隨著生活方式快速改變，超重及肥胖人群的增加促進了T2DM患病率的進一步升高，調查數(shù)據(jù)顯示中國超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%，而在糖尿病患者中超重比例為41%、肥胖比例為24.3%，同時研究表明肥胖患者2型糖尿病發(fā)病率是正常體重者的3倍左右，且患者體重每增加1 kg，糖尿病發(fā)病率將增加5%[1-3]。超重或肥胖伴T2DM治療原則應以控制血糖及減輕體重為主。二甲雙胍是中國2型糖尿病防治指南的推薦用藥[4]，但單獨使用二甲雙胍治療在藥效及不良反應存在個體差異[5]。課題組前期研究表明穴位埋線可有效減輕肥胖患者的體重、腰圍等[6-8]，結合文獻研究[9-10]提示穴位埋線可以改善超重或肥胖伴T2DM糖代謝水平和肥胖指標，其作用機制可能與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）緩解相關。故本研究，采用穴位埋線治療超重或肥胖伴2型糖尿病，并觀察其對FBG、PBG、HbAlc的影響，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來自于2020年8月—2021年12月就診于貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院的門診患者，共60例。采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件制定隨機方案，按1∶1比例分為觀察組30例、對照組30例。觀察組：男18例，女12例；年齡33～60歲，平均（46.23±9.33）歲。對照組：男15例，女15例；年齡 30～60歲，平均（47.57±8.66）歲。2組患者在年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案通過貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：PY2019006）。

1.2 診斷及納入標準

1.2.1 診斷標準

超重及肥胖診斷標準[11]：24≤BMI（kg/m2）＜28 為超重；≥28 kg/m2為肥胖。

糖尿病診斷標準[4]：參照WHO公布的國際通用糖尿病診斷標準及中華醫(yī)學會糖尿病學分會2020年版《中國2型糖尿病防治指南》，滿足以下三條之一即能作為診斷依據(jù)：① 空腹血糖≥7.0 mmol/L；②OGTT試驗（葡萄糖耐受試驗）2 h血糖≥11.1 mmol/L；③ 隨機血糖≥11.1 mmol/L且出現(xiàn)糖尿病癥狀。

1.2.2 納入標準 同時符合以下條件：①符合超重或肥胖伴T2DM診斷標準；②年齡在18～65歲，性別不限；③診斷為T2DM并使用鹽酸二甲雙胍片作為基礎用藥治療以控制糖尿病的患者；④經(jīng)飲食運動控制后，糖化血紅蛋白值7%～9%且空腹血糖值7～13.9 mmol/L；⑤近3個月未采用過除生活方式干預外的其他減肥措施，體重波動±1 kg以內；⑥自愿且簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 符合以下任一條：①妊娠期或哺乳期婦女；②合并器質性疾病，或凝血功能障礙；③已經(jīng)接受胰島素、激素或其他藥物治療的患者；④患有內分泌異常疾患；⑤嚴重懼針、暈針或對金屬、羊腸線過敏者；⑥同時參加其他臨床試驗。

1.2.4 脫落標準 符合以下任一條：①出現(xiàn)嚴重副作用、合并癥，需選用其他干預措施者；②不能配合治療，依從性差者。

1.2.5 剔除標準 符合以下任一條：①不滿足納入標準而被納入者；②資料不齊，對臨床療效評估造成影響者；③試驗期間，采用其他干預措施者。

1.3 治療方法 所有受試者均進行生活方式干預[4]，（1）每周最少做中等強度的有氧運動150 min；（2）飲食控制：①每日3餐，攝入脂肪含量＜30%的低脂飲食，適量增加膳食纖維攝入；②禁止食用甜食、高糖量的水果和煎炸食品，禁飲咖啡、濃茶、碳酸飲料以及奶茶等，限制飲酒。

1.3.1 對照組 常規(guī)藥物治療：鹽酸二甲雙胍片（規(guī)格0.5g×20片，產(chǎn)自中美上海施貴寶制藥有限公司；注冊證號：國藥（準）字H20023370號）作為基礎用藥，每次 1 g，2 次/d，共服用 8 周[12]。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上予穴位埋線治療，取穴：中脘、關元、氣海、雙側天樞、足三里、三陰交、脾俞、腎俞、胰俞、肺俞。操作：患者根據(jù)穴位取仰臥位及俯臥位，施術穴位皮膚常規(guī)消毒，醫(yī)者手部消毒后戴一次性無菌手套。將長1 cm的3-0號羊腸線（山東博達醫(yī)療用品股份有限公司，生產(chǎn)批號：20120021）穿入7號無菌注射針頭內（江西洪達醫(yī)療器械集團有限公司，生產(chǎn)批號：20150075），后接0.30 mm×45 mm無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，生產(chǎn)批號：20010030）。左手輕輕提起埋線處的皮膚并固定，右手持埋線針以垂直方向刺入穴位，根據(jù)患者脂肪層豐厚程度刺入1～2 cm，最后采取邊推針芯、邊退針管的連貫操作，將羊腸線埋到脂肪層，出針后再次對穴位進行按壓并消毒。每周埋線治療1次，連續(xù)治療8周。在此8周內，二甲雙胍服用劑量及療程同對照組。并于治療結束后的第8周進行隨訪。操作過程嚴格遵循無菌操作，以預防感染；埋線部位24 h內禁止沾水；女性經(jīng)期不做治療，若正值經(jīng)期，可延遲1周治療。隨訪期患者需繼續(xù)堅持生活方式干預。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要觀察指標 ①空腹血糖（FBG）：于基線期、治療結束后及隨訪時的第1天，抽取患者2 mL清晨空腹靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法進行檢測；②餐后2 h血糖（PBG）：于基線期、治療結束后及隨訪時的第1天，患者被給予標準的75 g葡萄糖溶液，口服葡萄糖耐量試驗2 h后，抽取患者2 mL靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法進行檢測；③糖化血紅蛋白（HbAlc）：于基線期、治療結束后及隨訪時的第1天，抽取患者2 mL清晨空腹靜脈血，采用高效液相色譜法進行檢測。

1.4.2 次要觀察指標 肥胖評定指標：體質量指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、臀圍（HC）和腰臀比（WHR）。BMI=體質量（kg）÷[身高（m）]2；WHR=腰圍（cm）÷臀圍（cm）。于基線期、治療結束后及隨訪時的第1天，所有患者空腹、排空小便、脫鞋、僅穿少量貼身衣服，測量均由同一醫(yī)生負責。

1.4.3 安全性評價指標 在研究過程中應詳細記錄受試者所有的明顯不適癥狀（無論是否與埋線治療有關），且及時給予恰當處理。

①安全性評價指標：本研究可能導致的不良事件主要包括出血、暈針、感染、皮下硬結、劇烈疼痛（VAS≥ 4分，10分制）、紅疹以及瘙癢等。

②安全性評價標準：1級：沒有出現(xiàn)特殊的不適癥狀；2級：感到輕微的不適，但不用特殊的處理；3級：出現(xiàn)較明顯的不良反應但給予恰當處理后，還能繼續(xù)參與試驗；4級：出現(xiàn)嚴重的不良反應，導致試驗停止。各組不良事件發(fā)生率=各組發(fā)生不良事件人數(shù)/各組總人數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 22.0，采用均數(shù)±標準差（±s）來表示計量資料，若呈正態(tài)分布，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若非正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料比較應用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者主要指標比較 2組患者基線期FPG、PBG、HbAlc比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。在第8周、第16周時，2組FPG、PBG、HbAlc均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P<0.05）。結果見表1。

表1 2組患者主要觀察指標比較（±s）

表1 2組患者主要觀察指標比較（±s）

注：*表示組內與基線期相比P＜0.05；△表示同期觀察組與對照組相比P＜0.05。

組別 時間 FPG（mmol/L）PBG（mmol/L） HbAlc（%）觀察組 第0周 10.96±1.85 15.90±1.38 8.63±0.31第 8 周 9.57±1.25*△ 14.12±1.58*△ 7.95±0.35*△第 16 周 9.79±1.03*△ 14.39±1.58*△ 7.52±0.33*△對照組 第0周 11.40±1.69 16.25±1.98 8.54±0.31第 8 周 10.44±1.71* 15.17±2.12* 8.18±0.39*第 16周 10.54±1.68* 15.40±1.93* 7.87±0.58*

2.2 2組患者次要觀察指標比較 2組患者基線期BMI、WC、HC、WHR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。在第8周、第16周時，2組BMI較治療前均有下降（P＜0.05）；觀察組低于對照組（P＜0.05），2組WC、WHR較治療前均下降，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表2。

表2 2組患者觀察指標比較（±s）

表2 2組患者觀察指標比較（±s）

注：*表示組內與基線期相比P＜0.05；△表示同期觀察組與對照組相比P＜0.05。

組別 時間 BMI WC（cm） HC（cm） WHR觀察組 第0周 25.76±1.25 91.53±5.01 101.10±4.98 0.91±0.02第 8周 24.87±1.17*△ 88.87±5.08 99.50±5.06 0.89±0.03*第 16周 24.84±1.16*△ 89.40±4.92 100.00±4.56 0.89±0.03*對照組 第0周 26.10±1.06 92.00±5.26 100.53±4.90 0.92±0.03第 8 周 25.55±1.14* 90.07±5.04 99.70±4.83 0.90±0.03*第 16 周 25.55±1.14* 90.33±5.24 99.60±4.41 0.91±0.03*

2.3 2組安全性評價比較 觀察組2例患者出現(xiàn)不良反應，均是埋線局部的皮膚出現(xiàn)瘙癢，但無紅腫熱痛，囑患者清淡飲食，3 d后癥狀消失。對照組未發(fā)生不良反應，2組的不良事件發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表3。

表3 安全性評價比較

3 討論

本研究中，在糾正糖代謝紊亂各項指標上，觀察組FPG、PBG、HbAlc低于對照組，說明穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍治療更能有效改善超重或肥胖伴T2DM的糖代謝水平，這與熊燕等研究結果相一致[13]。在減重指標上，觀察組在治療后及隨訪時BMI均低于對照組，但二者在改善患者WC、WHR方面未見明顯差異，這與相關研究中提出腰圍和BMI相比，BMI與胰島素抵抗的相關性更高結論基本相符[10]。在安全性方面，穴位埋線有發(fā)生局部過敏的不良反應，但程度較輕，不影響后續(xù)治療，研究中未出現(xiàn)嚴重不良事件。

目前大多數(shù)超重或肥胖伴2型糖尿病患者以藥物治療為主，如GLP-1受體激動劑類、DPP-4抑制劑類等，能夠迅速有效的緩解癥狀，但長期服用副作用大[14-15]。代謝手術雖然有較好的療效，但是容易導致患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥[16]。隨著中醫(yī)治療技術的發(fā)展，針灸、推拿、中藥、穴位埋線等，在改善超重或肥胖伴T2DM的糖代謝水平、降低胰島素抵抗、減輕體重等方面具有明顯優(yōu)勢[17-18]。而穴位埋線治療超重或肥胖伴T2DM既可以發(fā)揮針刺作用，又療效持久、副作用小等優(yōu)勢[19]。

祖國醫(yī)學認為超重或肥胖伴T2DM屬于中醫(yī)學“肥胖病”“消渴病”疾病范疇?！秲冉?jīng)》已經(jīng)表明肥胖會引起糖尿病，并闡述了其病機?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！泵鞔_的指出了嗜食肥甘厚膩導致的肥胖可引起消渴。本研究基于臨床選穴應用規(guī)律與病因病機，通過數(shù)據(jù)挖掘總結出了治療超重/肥胖伴T2DM的核心腧穴。其中天樞、中脘、足三里改善胃腸功能，降低食欲，關元、氣海以益腎滋陰，三陰交健脾調胃、化濕排痰。《醫(yī)學心悟·三消》載“治上消者，宜潤其肺，清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，益滋其腎，兼補其肺”，故以脾俞、腎俞、肺俞調理臟腑功能。胰俞又稱胃脘下俞，是臨床治療糖尿病的首選穴位，且胰俞能改善胰島β細胞的功能，提高胰島素含量，降低血糖水平[20]。

現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)T2DM的發(fā)生和肥胖呈現(xiàn)出一定的正相關，其危險因素與肥胖程度、肥胖持續(xù)時間以及肥胖類型相關[21-23]。T2DM合并超重或肥胖的病理機制較為復雜，其關鍵是脂肪過剩產(chǎn)生的脂毒性所引起的胰島素抵抗和胰島β細胞功能障礙[24]。二甲雙胍是通過抑制肝臟對葡萄糖的合成和提高外周組織對胰島素的敏感性來降低血糖，同時還可以抑制食欲，減少熱量攝入，從而減輕體重，是現(xiàn)階段治療肥胖型T2DM患者的一線藥物[3]。已有研究表明，隨著T2DM患者BMI的增加，胰島素抵抗水平也逐漸升高，而降低體重和體脂含量可顯著緩解胰島素抵抗又可改善胰島β細胞分泌功能[25-26]。課題組通過前期的基礎與實驗研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線脂肪層能夠有效的改善肥胖患者BMI、WC、HC等肥胖指標，降低體重和血脂[6-8]，這與指南推薦糖尿病體重管理的理念相符合[1]。血清FPG、PBG、HbA1c是反映機體血糖水平的主要指標，其中FPG反映的是胰島β細胞的分泌功能，研究報告顯示糖尿病患者的BMI與FBG呈現(xiàn)正相關性，F(xiàn)PG主要來自肝糖輸出，肥胖加重2型糖尿病患者胰島素抵抗導致肝糖輸出增加，胰島素敏感性和胰島β細胞分泌功能進行性下降，致使空腹血糖升高[27-28]。HbA1c是人體血液中血糖與血紅蛋白結合的產(chǎn)物，其可反映近2～3個月血糖控制效果，是血糖控制穩(wěn)定性的指標，且與血清FPG、PBG水平顯著相關[29]。研究表明T2DM患者HbA1c的升高可能是胰島素抵抗和胰島β細胞功能的進行性減退共同作用的結果，且T2DM伴肥胖患者血清中較高的血脂水平和糖蛋白凝集素可通過誘導血紅蛋白過氧化、促進糖與血紅蛋白結合和抑制其分解，致使HbA1c水平升高[30-31]。相關臨床研究也證實穴位埋線對FPG、PBG、HbAlc的水平有明顯改善作用，有利于對超重或肥胖伴2型糖尿病的治療[9-10]。同時指南也指出生活方式干預可有效控制體重并逆轉糖尿病的代謝紊亂[32]。因此正確地指導患者飲食，管理體重，全面控制血糖水平，對超重或肥胖伴2型糖尿病的臨床治療效果至關重要。

本研究結果為穴位埋線治療超重或肥胖伴2型糖尿病提供了新思路，穴位埋線有利于改善FPG、PBG、HbAlc水平。但本研究未進行胰島素抵抗指標觀測，就如何緩解胰島素抵抗還有待進一步探討。同時對生活方式改變的評估僅作為本試驗的依從性指標，生活方式數(shù)據(jù)的缺乏在一定程度上限制了對研究結果的解釋。