王華云, 韓 玫, 黃婷婷

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科, 鄭州 450000)

CT增強(qiáng)檢查是影像科常見的檢查項目,是將高濃度碘對比劑高壓注入靜脈,增加病變組織與正常組織間密度的差別,明確診斷,因此在檢查前均需進(jìn)行上肢靜脈留置針的穿刺[1]。然而,碘對比劑滲透壓高(651～844 mmol·L-1),注射速度快(3.0～3.8 mL·s-1),極易發(fā)生對比劑外滲[2-3]。碘對比劑一旦滲出血管外,不僅引起局部軟組織腫脹,嚴(yán)重者還會導(dǎo)致局部組織壞死,給患者帶來極大痛苦,影響CT增強(qiáng)檢查效果。為了減少碘對比劑外滲的危險,美國INS2016版的《輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》推薦成人選擇16～18 G留置針,但伴隨著靜脈留置針型號的增加[4],上肢靜脈血管穿刺的難度也隨之增加。目前臨床工作中上肢靜脈穿刺多依賴于護(hù)理工作者的個人經(jīng)驗,尚無客觀評估標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。因此,選擇合適的穿刺血管和穿刺方法,保證靜脈暢通是 CT 增強(qiáng)檢查成功的重要因素。為了避免反復(fù)穿刺及減少患者的痛苦,使CT增強(qiáng)檢查能夠順利進(jìn)行,本研究擬采用上肢淺靜脈血管評估表,對選擇穿刺的血管按評估級別實施穿刺,提高上肢靜脈的一次性穿刺成功率。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2022年7月—2022年9月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查的360例患者作為研究對象。根據(jù)檢查時間將7月1日—8月15日進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查180例患者納入對照組,將8月16日—9月30日的180 例患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲。②無碘造影劑過敏史。③皮膚完整性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心肺功能不全。 ②配合度較差者。③精神或意識狀態(tài)異常。④上肢靜脈直徑<1.5 mm,長度<1 cm的患者。本研究所有納入病例均簽署知情同意書,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2022HL-212)。 2組患者的性別、年齡、臨床病史比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=180)

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 穿刺部位為上肢靜脈。備齊靜脈穿刺的用品,檢查穿刺包的外包裝是否完好,是否在有效期內(nèi)。

對照組:護(hù)士安置患者在治療室,評估患者的年齡、病情、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)及配合程度;評估穿刺部位的皮膚、血管狀況及肢體活動度;依據(jù)評估結(jié)果及操作標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床經(jīng)驗根據(jù)需要采取促進(jìn)靜脈血管充盈、負(fù)壓技術(shù)等提高穿刺成功率的干預(yù)措施進(jìn)行靜脈穿刺[7]。

觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上,在科室護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下由?？谱o(hù)理小組參考上肢淺靜脈血管評級及血管解剖生理[4]制定上肢淺靜脈血管評估表,咨詢院靜療小組專家后進(jìn)一步細(xì)化。該評估表由5個條目構(gòu)成,每條目三級計分,每級1分,總分5～15分,具體評估內(nèi)容見表2。根據(jù)總分分為5個級別,每個級別按實施要求操作:①0級:15分。依據(jù)教科書[7]操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靜脈穿刺。②1級:12～14分。對低分項目采取針對性干預(yù)措施改善血管條件后再行穿刺,具體干預(yù)措施包括熱敷靜脈血管10～30 s、輕拍血管至充盈等。③2級:10～11分。針對評級中的低分項采取針對性干預(yù)措施至少提高2分再行穿刺。④3級:8～9分。高度預(yù)警,對低分項采取干預(yù)措施盡可能達(dá)到2級標(biāo)準(zhǔn),穿刺時針尖先進(jìn)表皮,進(jìn)行負(fù)壓抽吸后再進(jìn)入靜脈血管以提高回血率,減少因回血不好造成的穿刺失敗。⑤4級:≤7分。兩位護(hù)士共同參與評估,提前和患者或家屬進(jìn)行溝通,一位護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺的同時,另外一位護(hù)士協(xié)助固定患者皮膚及血管位置,于穿刺入皮后抽吸產(chǎn)生負(fù)壓關(guān)注回血情況,見有回血后放低進(jìn)針角度,繼續(xù)進(jìn)針1～2 mm,當(dāng)穿刺進(jìn)入血管后,兩人共同協(xié)作在推注生理鹽水充盈血管的同時將留置針緩慢送入靜脈。

表2 上肢淺靜脈血管評估表

2組患者均使用密閉防針刺傷靜脈留置針(型號18 G,外徑1.3 mm×30 mm),操作者均選擇評估后綜合條件最好的血管進(jìn)行穿刺。選擇的血管可采取干預(yù)措施改善,對穿刺靜脈局部加溫、輕輕敲擊或扎止血帶40～120 s等方法可以促進(jìn)血管充盈;對于皮膚松弛、血管滑動的患者輔助固定皮膚及血管,使其位置相對穩(wěn)定;對肥胖、水腫患者,根據(jù)靜脈的解剖位置觸摸血管彈性感覺血管的走向進(jìn)行靜脈穿刺[5-8],穿刺過程中使用負(fù)壓技術(shù)可提高穿刺回血率和穿刺成功率[9]。穿刺見回血后靜脈推注5 mL生理鹽水,如有滲出需改換其他血管穿刺,若無液體外滲膠布固定封管待用?；颊咂綊呓Y(jié)束后,護(hù)士再次向原穿刺針內(nèi)注入5 mL生理鹽水,確認(rèn)無外滲后把高壓注射泵與其靜脈留置管相連接,調(diào)節(jié)好對比劑劑量。操作人員均為高年資主管護(hù)師(具有15年以上臨床工作經(jīng)驗)。

1.2.2 評價指標(biāo) 記錄每位患者的穿刺次數(shù),計算2組患者的一次性穿刺成功率(穿刺成功人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%);記錄所有患者穿刺>1次后患者的態(tài)度,計算患者的穿刺不滿率(穿刺>1次患者不滿意人數(shù)/穿刺>1次患者人數(shù)×100%)。

2 結(jié)果

觀察組上肢淺靜脈一次性穿刺成功率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);觀察組穿刺>1次的患者不滿率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者靜脈穿刺一次性成功率及不滿率比較[n=180,n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示,在CT增強(qiáng)檢查前采用上肢淺靜脈血管評估表對選擇穿刺的血管進(jìn)行評估分級,可提高上肢淺靜脈的一次性穿刺成功率,可以降低患者的不滿率,減少患者重復(fù)穿刺的痛苦。該表通過對所穿刺靜脈的量化分析及分級,確定穿刺難度,針對每個級別的靜脈血管按實施要求操作,采取促進(jìn)靜脈血管充盈、輔助固定滑動血管、負(fù)壓技術(shù)等干預(yù)措施,改善靜脈血管穿刺條件,從而提高一次性靜脈穿刺成功率。

臨床工作中CT增強(qiáng)對比劑為碘劑,其特點為親水、高滲、黏度大、靜脈回流緩慢,為了達(dá)到檢查效果常常選擇上肢靜脈,加之使用的靜脈留置針型號偏大,導(dǎo)致穿刺難度大大增加。行CT增強(qiáng)檢查的多為惡性腫瘤患者,癌癥中晚期患者全身癥狀明顯,部分患者可呈惡病質(zhì),少數(shù)患者由于癌腫本身導(dǎo)致內(nèi)分泌代謝異常[10]?；颊叱膊∫蛩赝?在治療過程中靜脈反復(fù)被穿刺且使用大量化療藥物導(dǎo)致血管硬、彈性差、充盈度欠佳;年齡大的患者還伴隨皮膚松弛,血管滑動[9],因此會降低穿刺成功率及輸注液體的順暢性,易發(fā)生對比劑外滲。針對以上問題,本研究采用上肢淺靜脈穿刺評估表,結(jié)果顯示觀察組患者一次性靜脈穿刺成功率高于對照組,證明CT增強(qiáng)檢查前血管的定量評估是非常有必要的,根據(jù)上肢靜脈穿刺評估表進(jìn)行個體化評分分級,嚴(yán)格根據(jù)每個級別的實施要求進(jìn)行操作,將對個人經(jīng)驗的依賴性降到最低,使上肢靜脈的穿刺更加客觀和科學(xué)。

本研究結(jié)果顯示,2組患者穿刺超過1次后,部分患者或家屬會出現(xiàn)不滿情緒,分析其原因有:① 靜脈穿刺屬于有創(chuàng)介入治療,增強(qiáng)CT靜脈留置針直徑粗,對血管內(nèi)膜造成機(jī)械性損傷,當(dāng)內(nèi)膜受到刺激時會釋放炎性介質(zhì)組胺、5-羥色胺等,使血管通透性增加,血液滲出至組織間隙形成局部血腫,有誘發(fā)靜脈炎的風(fēng)險[11-12];同時,血管內(nèi)皮受損后血小板堆積,纖維蛋白產(chǎn)生與溶解失衡,會促使靜脈血栓形成[13]。② 穿刺失敗后,患者的疼痛及恐懼感增加,容易產(chǎn)生不良情緒。患者由于自身疾病造成身體的痛苦,還有高額的醫(yī)療費及檢查費帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),部分患者檢查時自身或家屬本就帶著不良情緒,如果穿刺失敗,不良情緒一觸即發(fā),容易造成醫(yī)患矛盾,為臨床醫(yī)生進(jìn)行下一步診斷帶來阻力。因此,提高一次性次穿刺成功率至關(guān)重要,應(yīng)盡可能提高一次性穿刺成功率,減少穿刺失敗的人數(shù)。參照上肢淺靜脈血管評估表,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組中靜脈穿刺>1次的患者均為血管分級為4級的上肢靜脈,對于采取多種干預(yù)措施仍不能提高評分、預(yù)測穿刺失敗風(fēng)險高的患者,操作者可以進(jìn)行前饋控制[14]。前饋控制在管理學(xué)中是一種積極的、主動的控制措施,提前和患者及家屬進(jìn)行溝通,使其充分了解自身血管的狀態(tài),盡可能讓患者或家屬理解包容,使患者積極配合檢查,若患者依從性較差可通過心理暗示等方法提高其穿刺成功信心,避免影響患者的依從性。此外,國內(nèi)文獻(xiàn)報道輔助穿刺器械、超聲引導(dǎo)下穿刺、無創(chuàng)血管成像導(dǎo)航儀均能夠提高穿刺成功率[15-17]。

本研究存在以下局限性:① 本研究納入的患者疾病種類不同,其對上肢靜脈及皮膚的影響不同,然而本研究未對疾病進(jìn)行分類細(xì)化,因此可能存在選擇偏倚。② 本評估表還未進(jìn)行信效度檢驗,這也是下一步研究方向,以便未來在全院進(jìn)行推廣應(yīng)用。

綜上,在CT增強(qiáng)檢查前采用上肢淺靜脈血管評估表對選擇穿刺的血管進(jìn)行評估分級,制定個體化的穿刺策略,可以提高上肢淺靜脈的一次性穿刺成功率,降低患者的不滿率,減少患者重復(fù)穿刺的痛苦,更好地為每一位患者服務(wù)。