齊甜甜, 張 婷, 李 樸

(合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 合肥 230011)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、瓣膜病、高血壓等都是心房顫動(atrial fibrillation,AF)(簡稱房顫)的可能致病原因,AF的發(fā)病率不僅會隨年齡增長而升高,還伴隨有嚴重的并發(fā)癥,如急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)。據(jù)國外報道[1],AF合并ACI的發(fā)病率,在50周歲以上的中老年群體中為1.5%,在75周歲以上的中老年群體中則增至25%。AF合并ACI具有癥狀重、并發(fā)癥多的特點,對于患者來說,一旦繼發(fā)吞咽障礙,患者由口腔、食管至胃的攝食便會出現(xiàn)轉(zhuǎn)運障礙,主要表現(xiàn)有咀嚼無力、嗆咳、吞咽困難等,不僅影響患者的安全有效進食,還可能導致患者因攝食困難而出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,且在此過程中AF存在復發(fā)風險,進一步增加治療難度,危害患者生命健康,增加家庭經(jīng)濟負擔。在治療吞咽障礙時,攝食訓練是臨床常用的干預手段,但由于與其他病因ACI患者吞咽障礙相比,AF合并ACI患者神經(jīng)功能損害更嚴重,病情變化快,且在此過程中AF易復發(fā),在吞咽障礙康復治療中病情變化風險大,且既往報道指出[2],常規(guī)攝食訓練對于這類吞咽障礙患者,食物易殘留于患者咽喉部,導致誤吸情況的出現(xiàn),增加肺部感染風險,而一旦AF復發(fā),可能中斷治療,且并發(fā)癥風險更大,而運用改良攝食訓練干預可有效減少相關(guān)安全性問題的發(fā)生,有利于提高患者治療依從性。經(jīng)口間歇性管飼(intermittent oro-esophageal tube feeding,IOE)是一種近年來逐漸受到關(guān)注的新型管飼法,在插管留置時間上較鼻飼管顯著縮短,操作手法安全簡單,且不會壓迫皮膚黏膜,減少咽喉部食物殘留問題,間歇置管的方式也方便患者進行吞咽訓練和日?；顒?。因此,本研究從食物性狀、味道及吞咽體位等方面對攝食訓練干預手段進行改良,觀察其與IOE聯(lián)合治療對AF合并ACI后吞咽障礙患者的療效,并探討該療法對患者生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況的影響,以期為AF合并ACI后吞咽障礙患者的臨床治療提供經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年4月—2022年4月合肥市第二人民醫(yī)院診治的AF合并ACI后伴有吞咽功能障礙患者。納入標準:確診為ACI[3];符合AF的診斷標準[4];年齡>18歲;病程≤1個月;既往未出現(xiàn)食管方面的吞咽異常;患者未出現(xiàn)肺部感染;患者能與人進行正常的溝通交流,意識清醒,認知功能正常;患者及其家屬均知情同意并自愿配合完成研究內(nèi)容。排除標準:年齡>80歲;患者并發(fā)有臟器功能衰竭等病癥;患者在理解指令上存在問題,如患者有明顯的智能障礙、感覺性失語等情況;患者有肺部疾病。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。按納入排除標準入組90例,按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各45例。2組患者在性別、年齡、病程、飲食偏好口味方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=45)

1.2 方法

1.2.1 干預方法 2組患者均予以常規(guī)吞咽訓練具體如下:常規(guī)吞咽訓練包括指導患者進行以下訓練:包括下頜、唇部肌力、舌運動、口腔感覺促進訓練在內(nèi)的口部運動訓練,進行大幅度咀嚼動作的面部肌肉運動訓練,借助工具使患者產(chǎn)生較強吸力的吸吮訓練,完成吞咽反射的喉部提升訓練,吸吮結(jié)合喉部提升的空吞咽訓練,呼吸、咳嗽訓練以及咽部冰刺激訓練、門德爾松訓練手法。每日2次,每次20 min。

對照組留置鼻胃管(nasogastric tube feeding,NG)給予營養(yǎng)支持,并在常規(guī)吞咽訓練基礎(chǔ)上予以改良攝食訓練:①改良攝食訓練操作方法:在食物黏稠度和一口量標準上,用增稠劑將液體食物調(diào)至低、中、高三個稠度[5],進行容積黏度改良測試[6],確定患者對食物耐受的黏度和一口量標準;在食物性狀上,首選細泥狀,并根據(jù)患者進食狀況逐漸過渡到細餡狀、軟食;在一口量標準上,用破壁機將固體食物和舒食素制成100 mL糊狀食物,一口量從3～5 mL開始,進食總量不超過50 mL,可根據(jù)患者情況逐漸加量;在食物溫度和口味上,根據(jù)患者喜好,為患者提供0～20 ℃的涼食或50 ℃左右的溫食,將食物味道調(diào)成酸味、咸味、甜味、辣味,以滿足患者的不同偏好;在吞咽體位上,根據(jù)患者吞咽障礙實際情況,給予有差別的攝食體位訓練,如對舌功能減弱患者采取仰頭攝食,對吞咽功能遲緩患者采取低頭攝食,對單邊咽喉減弱患者采取轉(zhuǎn)頭至患側(cè)攝食。每日2次,每次10 min。②NG法:將導管由鼻腔插入胃內(nèi),長期留置,將營養(yǎng)液、水等流質(zhì)以鼻飼注食。每日管飼2～4次,每次200～300 mL。

觀察組患者在常規(guī)吞咽訓練基礎(chǔ)上采用經(jīng)IOE干預,IOE操作:插管前,幫助患者清除口腔內(nèi)分泌物,保持口腔潔凈。插管時,使患者保持坐位或半臥位,用溫水潤滑導管頂端,經(jīng)患者口至食管間歇置管,將另一頭供注入食物的管道口放入水中,若水中出現(xiàn)連續(xù)氣泡,則導管未進入食管,仍需將導管進一步插深。待導管到達食管,則可從進食管口注入食物,待患者進食完畢,緩慢拔除導管。每日管飼2～4次,每次200～400 mL。若患者可在5 min內(nèi)對訓練用食物進食200 mL,且連續(xù)3 d未出現(xiàn)嗆咳、誤吸等情況,經(jīng)患者、家屬、臨床醫(yī)生同意,可拔除間歇經(jīng)口管。2組均治療14 d。

1.2.2 觀察指標 ①療效評估:采用洼田飲水試驗(kubota drinking water test,KDWT)減分率[7],對治療前、治療14 d后2組患者的臨床療效進行評定。KDWT減分率≥66.67%為治愈,患者吞咽功能恢復正常;KDWT減分率50.00%～66.67%為顯效,患者吞咽功能明顯改善,達到基本可經(jīng)口進食標準;KDWT減分率25.00%～50.00%為有效,患者吞咽功能有所改善,但飲食上仍有嗆咳情況發(fā)生;KDWT減分率<25.00%為無效,患者吞咽功能未得到改善。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②吞咽功能評估:采用KDWT評分[8],對治療前、治療14 d后2組患者的吞咽功能進行評定。在患者保持端坐狀態(tài)下,引導其飲30 mL溫開水,根據(jù)嗆咳發(fā)生情況和飲用時間分為Ⅰ(0分)、Ⅱ(2分)、Ⅲ(4分)、Ⅳ(6分)、Ⅴ級(8分),評分越低,吞咽功能越好;低評級的患者越多,吞咽障礙改善情況越好。③生活質(zhì)量評估:采用吞咽生存質(zhì)量問卷量表(swallow quality-of-life questionnaire,SWAL-QOL)[9]對治療前、治療14 d后2組患者的生活質(zhì)量進行評定。該量表由11個維度44個條目的評定內(nèi)容組成,包括飲食情況、心理負擔、心理健康與情緒情感狀態(tài)、吞咽癥狀、社會功能等,得分越高,生活質(zhì)量越好。④營養(yǎng)狀況評估:檢測2組患者治療前、治療14 d后的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血清白蛋白(albumin,Alb)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清前白蛋白(prealbumin,PAB)水平,從而對患者治療前后的營養(yǎng)狀況進行評定。其中,BMI正常參考值為18.5～24 kg·m-2,Alb正常參考值為35～50 g·L-1,Hb正常參考值為男性120～160 g·L-1、女性110～150 g·L-1,PAB正常參考值為200～400 mg·L-1。⑤安全性:記錄治療過程中2組患者誤吸、肺部感染等方面的并發(fā)癥和不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表2 2組患者臨床療效比較[n=45,n(%)]

2.2 2組患者治療前后KDWT分級比較 治療前,2組患者KDWT分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療14 d后,2組患者KDWT分級均較治療前進步,且觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后KDWT分級比較(n=45)

2.3 2組患者治療前后SWAL-QOL評分比較 治療前,2組患者SWAL-QOL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療14 d后,2組患者SWAL-QOL評分均較治療前升高,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后SWAL-QOL評分比較分)

2.4 2組患者治療前后營養(yǎng)狀況比較 治療前,2組患者BMI、Alb、Hb、PAB水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療14 d后,2組患者各項營養(yǎng)指標均較治療前上升,且觀察組各項指標均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后BMI、Alb水平比較

3 討論

吞咽障礙是AF合并ACI患者常見的并發(fā)癥之一。若患者在ACI后出現(xiàn)吞咽障礙,便會在進食時發(fā)生誤吸、嗆咳,一旦食物進入肺部,則會引起吸入性肺炎,更有甚者,患者會因此而死亡[10]。逯清麗等[11]研究證實,AF為ACI后出現(xiàn)吞咽障礙的獨立危險因素。對于AF合并ACI后吞咽障礙患者來說,早篩查、早做康復治療,能有效減少其肺部感染風險,進而降低該群體的病死率。

吞咽動作分為四期:口腔準備、口腔、咽喉、食管。AF合并ACI患者吞咽功能障礙一般出現(xiàn)在口腔和咽喉[12]。既往研究在應用經(jīng)鼻胃管時發(fā)現(xiàn)[13],該方法因使鼻、咽處于較長時間的開放狀態(tài),阻礙軟腭上抬,造成咽反射遲鈍;又因患者下段食管括約肌關(guān)閉不全,造成吞咽反射減弱,這些情況都會影響患者吞咽功能的恢復。一旦因長期留置鼻飼管而導致患者出現(xiàn)鼻黏膜、胃黏膜出血等情況,則不僅進一步惡化其吞咽功能障礙,還加重患者病情。上述介紹治療方法時已有說明,IOE為患者注入流質(zhì)食物,結(jié)束即將管拔出,留置時間縮短;經(jīng)口入食管至胃的食物注入路徑,較鼻胃管更符合人體正常進食習慣,更有利于減輕患者痛苦,并減少并發(fā)癥的發(fā)生;插管過程中,食道上段括約肌開放,下段括約肌關(guān)閉,每次進食時,隨著吞咽動作的發(fā)生,導管食管管壁的輕微刺激,對患者的吞咽動作有一定的訓練作用;間歇置管,也通過對咽喉刺激、唾液分泌的減少,幫助吞咽訓練的有效進行[14]。因此,IOE既是一種安全有效的進食方法,又有利于吞咽功能的改善。有研究[15]報道,改進食物的性狀、味道,用增稠劑對食物黏度進行改良,為患者提供不同體位的攝食訓練干預,有利于幫助吞咽障礙患者實現(xiàn)安全吞咽,早日恢復經(jīng)口進食。本研究中,2組患者均接受了改良攝食訓練,觀察組則在改良攝食訓練基礎(chǔ)上合并IOE治療,根據(jù)結(jié)果可知,治療14 d后,觀察組臨床總有效率(95.56%)高于對照組(73.33%),且在評估吞咽功能的KDWT分級上,觀察組優(yōu)于對照組,提示IOE聯(lián)合改良攝食訓練干預可顯著提高AF合并ACI后患者的療效,明顯改善患者的吞咽功能障礙。

本研究結(jié)果顯示,治療14 d后,2組患者的SWAL-QOL評分、BMI、Alb、Hb及PAB水平均較治療前上升,且觀察組SWAL-QOL評分、BMI、Alb、Hb及PAB水平均高于對照組(P<0.05),提示IOE聯(lián)合改良攝食訓練干預對吞咽障礙患者生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況的顯著改善。其原因可能是患者在指導下可自行使用IOE完成進食,這有助于減輕患者的心理負擔,保持良好穩(wěn)定情緒狀態(tài),提高其治療積極性、日常生活能力,從而使其生活質(zhì)量得到顯著改善。此外,采用IOE在減少吞咽障礙患者并發(fā)癥的同時,也相應減少了患者的能量消耗[16],從而使其營養(yǎng)狀況得到改善。在安全性上,觀察組和對照組均出現(xiàn)了少量誤吸情況,未發(fā)生肺部感染,2組誤吸發(fā)生率差異不顯著,提示該治療方案安全性良好。

綜上所述,IOE聯(lián)合改良攝食訓練干預對AF合并ACI后吞咽障礙患者治療效果較好,該聯(lián)合療法有利于改善患者的吞咽功能,使患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況得到改善。