羅德軍 張兆堯 何發(fā)友 朱慶茂 楊博

(簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院, 四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400)

靜脈血栓栓塞也稱為深靜脈血栓形成(Deep-vein thrombosis,DVT),是引發(fā)腿部觸痛和疼痛的原因,常在腿部深靜脈內(nèi)形成斑塊凝塊[1-3];髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者未接受適當(dāng)?shù)闹委熥畛Ｒ鸬牟l(fā)癥就是DVT[4-5]。隨著手術(shù)的種類和侵襲程度的不同,血管手術(shù)DVT發(fā)生率為1.7%～30%;靜脈淤滯、高凝狀態(tài)和靜脈瓣均能夠引起DVT的形成[6]。DVT治療主要包括家庭治療、下腔靜脈濾器、溶栓和血栓切除術(shù)[7-8]。近期研究表明,使用抗凝劑(如利伐沙班)在治療DVT方面具有很高的療效和安全性[9-10]。由于糖尿病為老年人中最常見的疾病且并伴有較高髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn),因此,本文主要研究利伐沙班對(duì)股骨頸骨折的老年糖尿病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT形成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院于2018年9月—2021年6月收治的236例股骨頸骨折老年糖尿病患者,根據(jù)是否加用利伐沙班將患者分為觀察組(加用利伐沙班)和對(duì)照組(不用利伐沙班),每組118例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲。②符合糖尿病、股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。③無(wú)手術(shù)禁忌證。④患者及家屬知情同意本次研究,自愿參與配合本次治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心肺肝腎臟器質(zhì)性疾病。②存在感染、凝血功能障礙的。③有認(rèn)知障礙或精神疾病,不配合治療。④合并其他疾病影響本次研究結(jié)果的患者。

1.2 治療方案 觀察組患者術(shù)前每天服用三七口服液(10 mL/次),每天3次,去傷片(3粒/次),每天3次,利伐沙班片劑(10 mg/次),每天1次。手術(shù)前一天,中止上述常規(guī)療法,轉(zhuǎn)而使用物理措施治療,如下肢靜脈泵、加強(qiáng)彈性襪等。對(duì)照組患者除了不服用利伐沙班外其他治療方式均與觀察組相同。

1.3 凝血狀態(tài) 在入院當(dāng)天,手術(shù)前一天(術(shù)前)和手術(shù)后一天(術(shù)后),每位禁食患者共收集3 mL靜脈血,然后觀察血栓彈力圖(TEG)的參數(shù)變化情況。①反應(yīng)時(shí)間(R時(shí)間):從檢查開始到TEG的振幅達(dá)到2 mm的時(shí)間,也是從注射到容器到凝血的時(shí)間,正常范圍為12～27 min。②血凝塊形成時(shí)間(K時(shí)間):凝血酶時(shí)間,即從R到TEG的振幅達(dá)到20 mm的時(shí)間,代表凝塊形成的速度,正常范圍為3～14 min。③AlPha角(α):兩個(gè)交叉的TEG曲線形成的角度,表示凝血酶的形成速度,纖維蛋白的形成越快,正常范圍為14°～46°。④最大幅度(MA):TEG兩側(cè)距離最寬,與纖維蛋白原含量和血小板質(zhì)量相關(guān)的凝塊強(qiáng)度反映,正常范圍為42～63 mm。⑤血栓彈性(G):正常范圍3.2～7.1d/c,高凝狀態(tài)由高于7.1d/c的G值表示。⑥凝血指數(shù)(CI):正常范圍為-3～+3,高凝狀態(tài)由+3以上的CI表示。

1.4 凝血功能檢查 在入院當(dāng)天,手術(shù)前一天和手術(shù)后一天從每位患者收集的3 mL靜脈血,以3000 r/min離心分離后在冰箱(2～8 ℃)中保存分離的血漿。CA1500自動(dòng)凝血分析儀用于檢測(cè)血紅蛋白、血小板、PT、APTT的術(shù)前和術(shù)后變化。

1.5 DVT的形成 手術(shù)2天后進(jìn)行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查下肢DVT的形成。根據(jù)Lensing等[11]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行DVT診斷:膝蓋以下的DVT稱為遠(yuǎn)端DVT,髕靜脈以上的DVT稱為近端DVT,整個(gè)腿的DVT稱為下肢DVT。然后將患者分配到DVT和非DVT組。

1.6 并發(fā)癥 術(shù)后48 h記錄患者的并發(fā)癥,如輕度出血、血腫、皮下瘀斑、切口出血等。

1.7 隨訪 患者術(shù)后隨訪至2021年12月,以門診和電話的形式進(jìn)行隨訪,236例患者均參與隨訪。記錄健康信息(性別、BMI、吸煙史和高血壓病史),術(shù)前檢查指標(biāo)(血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、凝血指數(shù)和CDDU術(shù)前診斷),手術(shù)指標(biāo)(髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、術(shù)前預(yù)防性抗凝治療、假體類型和術(shù)中失血),術(shù)后指標(biāo)(術(shù)后機(jī)械抗凝和踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動(dòng)類型)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組118例,男性56例,女性62例;年齡65～75歲,平均(70.8±4.21)歲;右側(cè)股骨頸骨折66例,左側(cè)股骨頸骨折52例。對(duì)照組118例,男性50例,女性68例;年齡66～76歲,平均(71.2±4.15)歲;右側(cè)股骨頸骨折70例,左側(cè)股骨頸骨折48例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 兩組血栓彈性描記圖(TEG)比較 入院當(dāng)天兩組患者R時(shí)間、K時(shí)間、α角等TEG參數(shù)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前,與對(duì)照組相比,觀察組R時(shí)間延長(zhǎng),α角、MA和G降低(P<0.05),K時(shí)間和CI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前相比,觀察組術(shù)后R時(shí)間、K時(shí)間延長(zhǎng),α角、MA、G、CI降低(P<0.05),見表1。

表1 兩組血栓彈性描記圖的比較

2.3 兩組圍手術(shù)期凝血功能比較 術(shù)前兩組血小板、血紅蛋白數(shù)量及PT、APPT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,觀察組血小板、血紅蛋白含量、PT和APPT低于對(duì)照組(P<0.05)。 與術(shù)前相比,觀察組術(shù)后PT、APPT、血小板和血紅蛋白含量無(wú)明顯變化(P>0.05),而對(duì)照組術(shù)后PT和APPT延長(zhǎng),血小板和血紅蛋白數(shù)手術(shù)后顯著增加(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期凝血功能比較

2.4 兩組DVT的發(fā)生率比較 在觀察組118例患者中,有6例陽(yáng)性DVT患者,其發(fā)生率為5.1%;對(duì)照組118例患者為DVT陽(yáng)性22例,發(fā)生率為18.6%。對(duì)照組DVT發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)。

2.5 DVT組與非DVT組的一般資料 單因素分析顯示,DVT與非DVT組之間BMI,血紅蛋白含量,凝血指標(biāo)異常,髖關(guān)節(jié)置換,假體類型,機(jī)械抗凝類型和踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動(dòng)指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在性別、吸煙史、高血壓、血小板、白細(xì)胞數(shù),術(shù)前下肢靜脈條件和術(shù)前預(yù)防性抗凝等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 DVT危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 術(shù)后出現(xiàn)DVT作為因變量,進(jìn)行單因素分析,P>0.05指標(biāo)行Logistic回歸分析,結(jié)果表明BMI>25、凝血指標(biāo)異常、使用骨水泥型股骨假體、高血紅蛋白含量以及手術(shù)后非腳踝泵運(yùn)動(dòng)是DVT的危險(xiǎn)因素,見表3。

表3 DVT危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.7 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組輕微出血、血腫、皮下瘀斑發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組切口出血時(shí)間長(zhǎng)于觀察組(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.8 典型病例 男性2例,女性1例,右側(cè)股骨頸骨折2例、左側(cè)1例,入院即給予利伐沙班抗凝預(yù)防靜脈血栓治療,完善檢查后均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),患者恢復(fù)良好,住院期間及出院后隨訪均未發(fā)生DVT,見圖1～3。

圖1 68歲男性右側(cè)股骨頸骨折X線影像圖

圖2 80歲女性右側(cè)股骨頸骨折X線影像圖

圖3 84歲男性左側(cè)股骨頸骨折X線影像圖

3 討論

利伐沙班是一種口服抑制劑,其在預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病方面提供了優(yōu)異的抗凝治療[12],臨床中主要用于靜脈血栓栓塞[13],在使用中不需要常規(guī)凝血監(jiān)測(cè),且具有與標(biāo)準(zhǔn)治療DVT相同的高效力和更高的安全性[14]。在比較利伐沙班和肝素臨床療效時(shí)發(fā)現(xiàn),利伐沙班治療在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有更多優(yōu)勢(shì)[15]。據(jù)報(bào)道,與低分子量肝素相比,全髖關(guān)節(jié)置換或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用利伐沙班治療具有較低的癥狀性靜脈血栓栓塞發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[16]。TEG被認(rèn)為是估計(jì)凝固性的有益方法[17-18]。有研究表明高血小板計(jì)數(shù)可能導(dǎo)致高凝狀態(tài)[19]。利伐沙班作為抗凝血?jiǎng)?以濃度依賴性方式引起PT、APTT延長(zhǎng),從而降低凝血酶形成的速率[20]。本研究結(jié)果表明,利伐沙班可降低糖尿病患者血液高凝狀態(tài),降低DVT發(fā)生率。

有研究認(rèn)為,DVT患者的平均BMI高于非DVT患者[21];髖關(guān)節(jié)疾病患者的異常凝血指標(biāo)可能為引起血栓栓塞現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素[22];血紅蛋白高于12.5 g/L的人被認(rèn)為具有較高的高凝狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)[23];使用小腿肌肉泵將血液泵送到心臟,踝抽吸鍛煉被廣泛地進(jìn)行以防止DVT[24]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示,DVT的危險(xiǎn)因素為BMI>25、凝血指標(biāo)異常、使用膠結(jié)股骨髖關(guān)節(jié)假體、高血紅蛋白含量、非踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動(dòng),與上述他研究者的研究結(jié)果相一致。

綜上所述,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,利伐沙班可有效預(yù)防老年糖尿病患者股骨頸骨折的DVT形成,提高患者臨床治療效果。為進(jìn)一步提高臨床療效,我們認(rèn)為需要進(jìn)一步研究利伐沙班是否可用于血液的稀釋,從而更好地了解利伐沙班預(yù)防老年糖尿病股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的機(jī)制。

4 結(jié)論

利伐沙班可有效預(yù)防老年糖尿病患者股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的DVT形成,提高患者臨床治療效果。