朱玉博 徐艷紅 李威 朱榮飛 羅茜

(雅安市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,四川 雅安 625000)

中耳膽脂瘤是角質化鱗狀上皮異常積聚于上、中鼓室及乳突等部位的良性病變,具有侵襲性生長特點,侵襲范圍廣,可導致患者聽力降低甚至喪失,還可引發(fā)面神經性面癱、顱內感染等嚴重后果[1-2]。中耳膽脂瘤可分為僅發(fā)病于兒童的先天性中耳膽脂瘤和可同時發(fā)病于兒童和成人的后天性中耳膽脂瘤,前者發(fā)病罕見。國外調查發(fā)現(xiàn),中耳膽脂瘤在10～19歲年齡段發(fā)病率最高,其次為老年人群,尤其是在2007—2008年到2017—2018年的10年間,60歲以下的各年齡段發(fā)病率無明顯變化,而60歲以上的人群發(fā)病率增幅高達50%,老年中耳膽脂瘤患者隨人口老齡化的加劇而不斷增加,應引起臨床重視[3]。手術切除是中耳膽脂瘤公認的首選治療手段,治療目的是在清除病變的基礎上進行聽力重建[4]。目前臨床用于治療中耳膽脂瘤的術式較多,常用術式為切除外耳道后壁的開放術和保留外耳道后壁的完壁式乳突切除術+鼓室成形術;其中,開放術式更有利于徹底清除病變,但術后并發(fā)癥較多,完壁式手術則更有利于維持或改善患者聽力,但復發(fā)率高[5-7]。近年來,隨著醫(yī)療設備和技術的不斷發(fā)展,部分學者在開放式手術、完壁式手術基礎上提出了改良術式治療中耳膽脂瘤[8-9]。改良完璧式術式是結合完壁式術式與開放術式的術式,但目前關于該術式治療中耳膽脂瘤療效的相關研究較少?；诖?本研究分析改良完壁式乳突切開術聯(lián)合鼓室成形術的療效,供臨床參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2021年3月我院收治的118例老年中耳膽脂瘤患者臨床資料進行回顧性分析,按照手術方式的差異分為完壁式組58例和改良組60例,所有患者均存在耳流膿、聽力下降等癥狀。納入標準:①參照歐洲耳科與神經耳科學會和日本耳科學會制定的中耳膽脂瘤定義、分類、分期內容[10],經臨床表現(xiàn)、影像學檢查診斷為中耳膽脂瘤。②單側患耳。③年齡≥60歲。④符合完壁式與改良完壁式手術治療適應證。⑤首次接受手術治療且順利完成手術。⑥術后至少隨訪12個月,臨床資料完整。排除標準:①合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病等重疾。②誘發(fā)腦膜炎。③存在其他影響聽力的疾病或近期有耳毒性藥物應用史。④有精神疾病史或存在認知障礙。⑤隨訪失訪。

1.2 方法 患者在手術治療前均剃除耳周及外耳道軟骨段毛發(fā),清理外耳道雜物、分泌物,使用醫(yī)療酒精棉片清潔外耳道、耳廓及周圍皮膚。手術均由同一醫(yī)師操作,患者均在氣管插管全麻條件下進行手術,患耳向上,取耳后切口。完壁式組患者行完壁式乳突切開術聯(lián)合鼓室成形術,取耳后切口,剝離外耳道皮瓣至充分暴露顴弓根,以篩區(qū)為標志,使用電鉆開放鼓竇,保留并磨薄外耳道后壁,完成單純乳突切除,仔細觀察病變組織位置,清除病變;開放上鼓室與后鼓室,聯(lián)合徑路去除上鼓室病變,清除中鼓室、下鼓室、后鼓室病變;徹底清理病變后,探查鼓室,觀察聽骨損傷狀況,若聽骨鏈完整無病變、活動度良好則予以保留,若聽骨鏈存在破壞時則需根據(jù)聽骨鏈破壞程度以自體砧骨或人工聽骨重建聽骨鏈,采用顳肌筋膜夾層法修復鼓膜,于鼓膜放置適量抗生素明膠海綿,再修建筋膜自骨耳道皮瓣下放置于殘存鼓膜內側,袖狀外耳道、鼓膜上皮瓣復位,碘仿紗條填塞外耳道,常規(guī)引流,逐一清洗縫合術腔。改良組患者行改良完壁式乳突切開術聯(lián)合鼓室成形術,經耳后切口剝離外耳道皮瓣至充分暴露顴弓根,使用電鉆經篩區(qū)開放鼓竇、乳突、上鼓室,將外耳道后壁磨薄,清除病變,隨后輪廓化乳突,經耳內沿上鼓室外壁適當磨除部分外壁骨質,實現(xiàn)耳后、耳內雙側協(xié)同清除上鼓室病變的目的;再經外耳道適當磨除近鼓室處的外耳道后壁,暴露面隱窩及后鼓室竇,從而經耳內清除病變;探查咽鼓管是否通常,兩窗功能是否正常,觀察聽骨損傷狀況,若聽骨鏈完整無病變、活動度良好則予以保留,若聽骨鏈存在破壞時則需根據(jù)聽骨鏈破壞程度以自體砧骨或人工聽骨重建聽骨鏈,采用顳肌筋膜夾層法修復鼓膜,于鼓膜放置適量抗生素明膠海綿,再修建筋膜自骨耳道皮瓣下放置于殘存鼓膜內側,袖狀外耳道、鼓膜上皮瓣復位,碘仿紗條填塞外耳道,常規(guī)引流,逐一清洗縫合術腔。兩組患者術后切口均常規(guī)加壓包扎,隔日更換耳部敷料;給予常規(guī)抗感染,于外耳道塞入浸有抗菌藥物的紗條,每日或隔日更換紗條至外耳道無滲出液,獲得干耳;術后3 d均臥床休息,減少頭部活動,術后7～8 d拆線,術后12 d抽出外耳道內填塞的碘仿紗條。術后3、6、12個月均定期復查聽力,叮囑患者若有異常即立即回院復查,所有患者均至少隨訪至術后12個月。

1.3 觀察指標 ①患者一般手術資料,包括手術時間、干耳時間、二次手術情況、術后復發(fā)情況。②術后6個月,參考《耳鼻咽喉頭頸外科》[11]內容,根據(jù)患者干耳、鼓膜愈合、聽力恢復及并發(fā)癥狀況評價療效。顯效:干耳、鼓膜愈合良好、無嚴重并發(fā)癥,氣骨導差<10 dB;有效:干耳、鼓膜愈合良好,氣骨導差10～20 dB;無效:未達到顯效、有效的標準甚至聽力下降;總有效例數(shù)以顯效和有效例數(shù)計算。③聽力恢復情況:術前及術后12個月,患者均進行純音聽閾測試,測試結果包括氣導、骨導、氣骨導差。④并發(fā)癥:統(tǒng)計患者術后12個月出現(xiàn)的并發(fā)癥情況,包括感染、眩暈、味覺減退等。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、患側、虛擬CT耳鏡情況的資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者一般手術資料比較 改良組患者手術時間長于完壁式組,干耳時間短于完壁式組,二次手術率、術后復發(fā)率低于完壁式組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者一般手術資料比較

2.3 兩組患者療效比較 改良組患者治療總有效率為93.33%,高于完壁式組的81.03%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者療效比較[n(×102-)]

2.4 兩組患者聽力恢復情況比較 術后12個月,兩組患者氣導水平、骨導水平及氣骨導差較術前均降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但同一時間點組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者聽力恢復情況比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況比較 術后12個月,兩組患者均未出現(xiàn)腦膜炎、面神經損傷、迷路炎等顱內、外并發(fā)癥,改良組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于完壁式組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(×10-2)]

3 討論

中耳膽脂瘤是中耳炎中的一類,臨床表現(xiàn)為患者耳內長期流膿、有惡臭及鼓膜穿孔等,瘤體誘發(fā)的反復感染和炎癥常導致臨近區(qū)域的骨質吸收[12]。老年中耳膽脂瘤為成人膽脂瘤,近年發(fā)病率呈明顯上升趨勢,且其發(fā)病機制復雜,角質化鱗狀上皮異常增生、入侵、侵蝕、復發(fā)等病理生理過程的機制尚不完全清楚[13]。雖然中耳膽脂瘤屬于發(fā)展緩慢的良性病變,但中耳毗鄰聽骨及面神經、前庭神經等重要神經的解剖結構,病變侵襲相關部位后可導致患者聽力喪失、面癱、顱內感染等嚴重后果,因此,臨床主張應盡早積極治療該疾病[14]。

目前中耳膽脂瘤的有效治療手段為外科切除,術式眾多,包括開放術腔鼓室乳突根治術、完壁式鼓室成型乳突根治術、重建外耳道的乳突根治術等,不同術式均可維持或改善患者聽力功能,但不同術式療效存在差異,也有不同的不足之處[15-16]。既往已有不少研究[17-18]比較了開放術式與完璧術式的療效,開放術式的不足是手術造成的外耳道后壁缺失易使患者出現(xiàn)較多術后并發(fā)癥,也嚴重影響耳部美觀;完璧式手術則屬于微創(chuàng)術式,該術式雖保留了患者外耳道后壁,但切除范圍相對受限,存在更高的復發(fā)和感染風險。因此,臨床仍需考慮如何在徹底清除病變的同時最大程度地恢復中耳通氣功能,減少手術導致的耳部畸形[19-20]。而將開放術式與完壁式術式有機結合的改良完璧式手術能夠良好地保留外耳道后壁,適當去除上鼓室外側壁的一部分而不做面神經鼓索神經三角的開窗,在達到徹底去除病變要求的同時保留了外耳道和中耳功能的必要結構[21-23]。目前尚缺乏該術式與完壁式術式在中耳膽脂瘤中的療效比較。本研究通過回顧性分析118例老年中耳膽脂瘤患者臨床資料比較兩種微創(chuàng)術式的療效差異,結果顯示,相較于完壁式組患者,改良組患者術程更長、二次手術率和術后復發(fā)率更低,而治療總有效率更高,說明采用改良完壁式乳突切開術聯(lián)合鼓室成形術治療老年中耳膽脂瘤能夠獲得較完壁式手術更好的療效,復發(fā)風險更低,這與改良完璧術式下中耳結構和病變部位暴露更徹底,更有利于徹底清除病變有關[24]。此外,分析兩種術式對患者聽力恢復情況及術后并發(fā)癥情況的影響結果顯示,兩組患者純音聽閾測試結果較術前均得到明顯改善,但組間并無明顯差異,且改良組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較完壁式組更低,說明改良完壁式手術在老年中耳膽脂瘤治療中與完壁式手術一樣能夠改善患者聽力功能,且更有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生,原因在于改良完壁式手術術腔雖較完壁式有所擴大,但仍保留了維持外耳道和中耳功能的必要結構,有利于聽力恢復[25]。值得注意的是,改良完璧式手術尚未形成系統(tǒng)的操作規(guī)范,術中需要經耳后和耳內協(xié)同操作方可實現(xiàn)徹底清除病變,且術中打磨近鼓室外耳道后壁時易損傷臨近的面神經,操作風險較大,對術者手術操作技巧及顯微鏡角度要求較高,這也是該術式較完璧式手術術程更長的主要原因。本研究受限于回顧性研究分析,樣本量較少,隨訪時間較短等因素,有待進一步改進。

4 結論

改良完壁式乳突切開術聯(lián)合鼓室成形術能夠在在不影響耳部解剖結構基礎上完整清除病灶,治療老年中耳膽脂瘤的療效確切,有利于改善患者純音聽力、減少術后并發(fā)癥,但該術式對術者手術技巧要求較高,否則實際操作中可能導致病變清除不徹底。