張漢卿,祁春雷,夏 虹,田鴻福,劉佳佳

南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京 210000

視神經(jīng)脊髓炎(NMO)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性或亞急性炎性脫髓鞘性疾病[1-2]。LENNON等[3]2004年報道在NMO患者血清中發(fā)現(xiàn)一種特殊生物學(xué)標志物,命名為視神經(jīng)脊髓-抗體(NMO-IgG),其診斷NMO的靈敏度為73%,特異度為91%。2007年,WINGERCHUK等[4]提出“NMO譜系疾病(NMOSD)”的概念,2015年,國際NMOSD診斷小組更新NMOSD診斷標準,根據(jù)NMO-IgG檢測結(jié)果分為NMO-IgG陽性、陰性或抗體狀態(tài)未知的NMOSD[5]。近年來有越來越多的研究報道NMOSD患者常伴發(fā)非器官特異性自身免疫性疾病,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),自身免疫性疾病合并NMO的發(fā)生率為10%～40%[6]。有研究顯示,干燥綜合征常合并視神經(jīng)損害,其中血清水通道蛋白4(AQP4)抗體在發(fā)病機制中起重要作用[7]。NMOSD有6個核心特征,其中呃逆、惡心、嘔吐是其核心癥狀。臨床研究顯示,呃逆、惡心、嘔吐癥狀在NMOSD中出現(xiàn)頻率為16%～43%,約12%的NMOSD患者首次以呃逆、惡心、嘔吐起病。呃逆為首發(fā)癥狀是NMOSD復(fù)發(fā)或惡化的先兆[8-10]。本院收治1例以頑固性呃逆為首發(fā)癥狀的NMOSD病例,現(xiàn)結(jié)合文獻分析如下。

1 臨床資料

患者,女,55歲,既往有干燥綜合征病史。此次因“反復(fù)呃逆4個月,右側(cè)肢體進行性麻木、乏力1個月余”入院。患者于2020年7月2日無明顯誘因下出現(xiàn)頑固性呃逆,伴有惡心、嘔吐。至外院就診,行腹部CT掃描提示膽囊水腫,頭顱核磁共振成像(MRI)提示延髓區(qū)可疑高信號,未予重視及進一步診療。臨床上考慮膽囊炎,予抗感染及對癥治療后患者呃逆癥狀緩解。2020年11月9日開始出現(xiàn)右側(cè)面部麻木,1周后出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、乏力,進行性加重,以右上肢明顯。至外院行頸椎MRI檢查顯示:頸髓上段及延髓交界處髓內(nèi)病變,考慮占位可能。轉(zhuǎn)入本院腦外科準備手術(shù)治療,術(shù)前完善顱、頸椎磁共振血管成像(MRA)增強檢查提示:延髓及頸椎1～2(C1～2)水平異常信號,占位?脫髓鞘不能排除。血清免疫球蛋白G(IgG) 28.40 g/L,腦脊液(CSF)蛋白 0.57 g/L?？紤]中樞脫髓鞘病變可能,予以靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg×5 d、靜脈滴注人免疫球蛋白20 g×9 d及其他對癥支持治療后,于2020年12月13日轉(zhuǎn)入本院神經(jīng)內(nèi)科。入神經(jīng)內(nèi)科后查體:神志清楚,雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱,右側(cè)下頜角膨出可誘發(fā)右側(cè)三叉神經(jīng)痛,余顱神經(jīng)無異常,右上肢近端肌力4級,遠端肌力3級,右下肢肌力4級,左側(cè)肢體肌力正常,右上肢遠端肌張力略有增高,余肢體肌張力正常。右上肢腱反射活躍,余肢體腱反射正常,雙側(cè)霍夫曼征陰性,雙側(cè)病理征陰性。右側(cè)枕部、軀體針刺覺、音叉振動覺較左側(cè)減退。腦膜刺激征陰性。入神經(jīng)內(nèi)科后腦脊液細胞學(xué)檢查顯示白細胞數(shù)50×106/L,細胞分類以小淋巴細胞為主。腦脊液蛋白定量 0.49 g/L,腦脊液IgG 48.00 mg/L。血清APQ-4抗體IgG ++(1∶32);CSF APQ-4抗體++(1∶10)。髓磷脂堿性蛋白(MBP)抗體、髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白(MOG)抗體陰性。APQ-4抗體CSF自身免疫性腦炎6項陰性;血清副瘤性腫瘤綜合征12項陰性。入神經(jīng)內(nèi)科后繼續(xù)予以靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉250 mg、1次/天,抗炎后逐步減量,最后改為口服甲潑尼龍片32 mg、1次/天,硫唑嘌呤100 mg、1次/天治療。經(jīng)治療后患者右側(cè)肌力、肌張力、腱反射正常,右側(cè)肢體、頭面部、枕部麻木,感覺過敏較前好轉(zhuǎn),復(fù)查頸椎MRI提示延髓、C1～2高信號,與術(shù)前相近。繼續(xù)給予口服甲潑尼龍片32 mg、1次/天,硫唑嘌呤100 mg、1次/天維持,于2021年1月5日出院。

2 討 論

NMOSD是一種自身免疫性疾病,是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病譜。目前關(guān)于NMOSD免疫學(xué)機制的研究逐漸增多[11-12]。B淋巴細胞免疫調(diào)節(jié)功能在NMO患者中明顯受損,尤其是合并NMO-IgG陽性的患者[13-14]。同時腦脊液B淋巴細胞激活因子血清趨化因子配體13(CXCL13)水平升高提示鞘內(nèi)B淋巴細胞募集和激活。以呃逆為首發(fā)癥狀的NMOSD患者的發(fā)病特點不同于經(jīng)典的視神經(jīng)炎、脊髓炎,其存在特征性的AQP4丟失特征,即圍繞血管周圍分布的“玫瑰花瓣”征,而經(jīng)典的NMO在免疫病理上表現(xiàn)為不同程度、廣泛的脫髓鞘、空洞、壞死和巨噬細胞的浸潤[15-16]。

以呃逆為首發(fā)癥狀的影像學(xué)表現(xiàn)主要累及第四腦室髓底的延髓背外側(cè),常為雙側(cè),可向下延伸至頸髓,可表現(xiàn)為經(jīng)典的線樣延髓征、線樣延髓脊髓征,病灶也可由上頸段病灶延伸而來,軸位病灶多以延髓或髓中央管為中心對稱性分布,主要累及灰質(zhì)。NMOSD病程和MRI表現(xiàn)上均具有可逆性,在不治療的情況下或啟動免疫治療后癥狀可自行好轉(zhuǎn)和(或)MRI上的病灶消散,好轉(zhuǎn)后多無后遺癥[17]。

目前關(guān)于NMOSD的治療主要參考NMO的治療原則。急性期主張以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,對于反應(yīng)較差者可改用血漿置換療法或聯(lián)合丙種球蛋白治療。緩解期建議應(yīng)用免疫抑制藥預(yù)防和減少復(fù)發(fā),對于上述治療無效或已用最大劑量激素后病情仍有反復(fù)者,干細胞移植可以作為最后的選擇。

以呃逆起病的NMOSD患者并不少見,往往首次就診科室是消化科,但消化系統(tǒng)檢查多提示陰性,出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀或體征后才至神經(jīng)相關(guān)科室就診。另一方面,由于MRI表現(xiàn)不典型,易誤診為占位疾病,行手術(shù)治療,從而延誤病情。本例患者為中年女性,有干燥綜合征病史,亞急性起病,最初表現(xiàn)為頑固性呃逆、嘔吐,至消化科就診,曾行頭顱MRI檢查,結(jié)果提示延髓有可疑異常信號,未予進一步診療,僅僅考慮為消化道疾病,予對癥治療后,患者癥狀基本緩解。3個月后患者再次以肢體乏力、感覺異常,逐漸進展,雙側(cè)不對稱發(fā)病,查頸部MRI提示延髓、脊髓異常高信號,占位?至腦外科行手術(shù)治療,行術(shù)前增強MRA提示脊髓占位,不排除脫髓鞘可能,轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科。結(jié)合患者頑固性呃逆起病,后自行緩解,此次發(fā)病主要以肢體運動及感覺障礙,予以完善血清及CSF相關(guān)抗體檢查提示AQP4-IgG陽性,最終證實了NMOSD的診斷,經(jīng)激素、免疫球蛋白沖擊治療后,患者癥狀基本消失。該患者多次就診,反復(fù)入院治療,從而病情遷延,給患者生活帶來困擾。

綜上所述,本例患者以頑固性呃逆為首發(fā)癥狀,首次就診科室是消化科,結(jié)合患者既往膽囊炎病史及影像學(xué)檢查,僅僅考慮消化道疾病,經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn),患者頭顱MRI提示延髓可疑異常信號,未予重視及進一步診療。NMOSD本身是一種自身免疫性疾病,疾病本身具有自愈傾向,該患者經(jīng)消化科門診相關(guān)治療后,患者癥狀緩解,未再進一步診療,之后患者再次發(fā)病,病情嚴重?；颊叻磸?fù)就診,該疾病嚴重影響其工作、生活。因此,對不明原因頑固性呃逆尤其是合并有自身免疫性疾病史的患者,非?？漆t(yī)生亦需關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)疾病,對存在疑問的患者,因盡早行顱腦、脊髓MR及血清、CSF免疫相關(guān)抗體等檢查,以及時診斷和治療,減少復(fù)發(fā)和惡化。