趙桐 王琳 蒲珊珊 龐文會 鄭瑩 何海燕 鞠建寶

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,山東 青島 266003;2 青島市中心醫(yī)院口腔科;3 青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院;4 青島市中心醫(yī)院)

上頜骨囊腫是一種常見的頜骨良性病變,根據(jù)其組織來源及發(fā)病部位不同,可分為牙源性囊腫和非牙源性囊腫［1］,前者最為多見［2］。大多數(shù)囊腫早期不會表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀,常在行CT或X線檢查時發(fā)現(xiàn),患者因異常臨床癥狀就診時,囊腔通常已發(fā)展較大并伴隨骨質(zhì)破壞,合并面頰腫脹、隆起等容貌改變［3］。該病最主要的治療方式為手術(shù),傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)口入路切除或刮治,但創(chuàng)傷較大,患者恢復(fù)慢,且術(shù)后易出現(xiàn)上頜竇瘺、繼發(fā)感染、囊腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥［4］。近年來,鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路行上頜骨囊腫開窗減壓并通暢引流成為一種創(chuàng)傷小且恢復(fù)快的新型手術(shù)方式,與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比,其最大優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)鏡下摘除囊腫具有更好的視野暴露,創(chuàng)傷小,能很好地保護(hù)鼻腔功能,手術(shù)風(fēng)險低,而且囊腫切除的徹底,術(shù)后并發(fā)癥減少［5］。本研究分析2018年5月—2022年5月我科34例上頜骨囊腫患者的臨床資料,探究影響患者臨床癥狀輕重程度的因素、手術(shù)方式的選擇情況及術(shù)后癥狀改善情況?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

納入2018年5月—2022年5月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受手術(shù)治療且病理診斷為上頜骨囊腫的患者,要求患者有術(shù)后5個月以上隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有鼻腔、鼻竇手術(shù)史者,②合并有腭裂等先天性上頜骨發(fā)育異常者,③術(shù)前、術(shù)后臨床資料不完整者。

2 結(jié) 果

本研究共有34例上頜骨囊腫患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中男22例,女12例;年齡17～69歲,平均42.3歲;病程0.5～120.0個月,平均10.3個月。累及上頜竇的囊腫4例,累及鼻底的囊腫27例,同時累及鼻底與上頜竇的囊腫3例;牙源性囊腫29例,非牙源性囊腫5例。囊腫長徑為4.0～60.0 mm,平均34.4 mm,包括小型囊腫8例,中型囊腫10例,大型囊腫16例。26例患者主要臨床表現(xiàn)為鼻面部不適感、外觀異常、壓迫性鼻塞以及牙痛等骨囊腫相關(guān)癥狀,其中2例患者合并有視物模糊的眼部壓迫癥狀?；颊弑敲娌坎贿m程度術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周VAS分別為(4.65±2.96)、(1.56±1.26)、(0.76±0.74)分。

患者影像學(xué)檢查均表現(xiàn)為上頜骨內(nèi)類圓形軟組織影,呈膨脹性生長,伴骨質(zhì)吸收。4例囊腫位于鼻底,表現(xiàn)為鼻中隔前下部-上頜骨前部類圓形軟組織影;27例囊腫累及上頜竇,多表現(xiàn)為一側(cè)上頜骨內(nèi)類圓形軟組織影,累及單側(cè)上頜竇,可同時合并患側(cè)上頜竇炎和(或)上頜竇囊腫;3例囊腫同時累及鼻底和上頜竇,具有兩者的影像學(xué)特點(diǎn);11例含牙囊腫均在囊腫內(nèi)可見不規(guī)則的高密度牙齒狀影;2例累及患側(cè)眶內(nèi),MRI可見上頜竇內(nèi)的囊腫樣長T2信號影,破壞骨質(zhì),部分突向眼眶,眼眶內(nèi)下直肌受壓移位。電子喉鏡檢查示7例患者可見鼻底隆起,囊腫位于鼻底;4例可見患側(cè)鼻腔外側(cè)壁隆起,擠壓下鼻道;余23例患者檢查時未見鼻腔內(nèi)上頜骨囊腫的相關(guān)異常表現(xiàn)。

6例患者行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻底開窗入路手術(shù),2例患者行經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜竇自然竇口入路手術(shù),1例患者行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻道開窗入路手術(shù),25例患者行經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜竇自然竇口入路聯(lián)合淚前隱窩入路手術(shù)。患者切口均一期愈合,術(shù)后隨訪5～24個月。33例患者平均8周術(shù)腔上皮化良好,上頜骨囊腫-鼻腔或上頜骨囊腫-上頜竇-鼻腔通暢引流,引流口無粘連和封閉;其中2例骨囊腫累及眶內(nèi)者,視物模糊、重影、眼部腫脹感等癥狀較術(shù)前明顯改善。1例患者術(shù)后8周出現(xiàn)上頜竇膿腫合并真菌感染,其余患者術(shù)后均未復(fù)發(fā),無上頜竇瘺、繼發(fā)感染等并發(fā)癥。

將26例因上頜骨囊腫造成鼻-面部不適癥狀的患者按照上頜骨囊腫的累及部位,分設(shè)為鼻底組(4例)與上頜竇組(21例),并排除了1例同時累及鼻底及上頜竇者,上頜竇組、鼻底組患者術(shù)前VAS分別為(6.33±1.52)、(4.50±1.29)分,兩組比較差異有顯著性(t=2.242,P<0.05)。將上面26例患者再按照上頜骨囊腫的病理類型分為牙源性上頜骨囊腫組(22例)和非牙源性上頜骨囊腫組(4例);牙源性上頜骨囊腫組、非牙源性上頜骨囊腫組患者術(shù)前VAS分別為(6.36±1.20)、(4.50±1.29)分,兩組比較差異有顯著性(t=2.329,P<0.05)。26例患者的術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周VAS分別為(6.08±1.60)、(2.04±1.04)、(1.00±0.69)分,重復(fù)測量單因素方差分析結(jié)果示差異有顯著性(F=211.573,P<0.05)?；颊吣夷[長徑與術(shù)前VAS無明顯相關(guān)性(r=-0.202,P>0.05)。

3 討 論

上頜骨囊腫是一種以上頜骨破壞為主要特征的良性病變,手術(shù)是其主要治療方法［6］。上頜骨囊腫的發(fā)病機(jī)制包括：①囊腫上皮細(xì)胞增生;②上皮細(xì)胞持續(xù)分泌黏液,致囊腫內(nèi)滲透壓增大,不斷壓迫周圍組織;③囊內(nèi)骨吸收因子參與骨質(zhì)吸收［7］。手術(shù)的目的是清除囊腫,解除占位效應(yīng)。經(jīng)口入路囊腫刮除術(shù)是傳統(tǒng)上頜骨囊腫手術(shù)方式,創(chuàng)傷較大,需破壞大量正常結(jié)構(gòu),增加面部麻木腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生率［8-9］。近年來,經(jīng)口入路囊腫開窗減壓術(shù)被廣泛用于臨床［10-11］,其可釋放囊腫流體靜力壓,使囊腫不再膨脹性增生壓迫周圍組織,抑制囊腫復(fù)發(fā)［12］。相比傳統(tǒng)囊腫刮除術(shù),經(jīng)口開窗減壓術(shù)創(chuàng)傷小,能最大限度地保留上頜骨的功能和外形［13］。但此種手術(shù)方式使囊腔與口腔聯(lián)通,缺乏有效引流通道,囊腫易感染、復(fù)發(fā);且患者術(shù)后需長期佩戴塞制器,并定期換藥防止開窗閉合,給患者帶來諸多不便。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻底開窗入路、上頜竇自然竇口入路、上頜竇自然竇口聯(lián)合淚前隱窩入路、下鼻道開窗入路以及改良淚前隱窩入路［14］等內(nèi)鏡下上頜骨囊腫開窗或切除的手術(shù)方式被廣泛應(yīng)用,并取得了良好的效果［15］。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)方式的選擇主要取決于上頜骨囊腫的生長部位?？筛鶕?jù)囊腫的解剖位置,選取視野清晰、損傷小、并發(fā)癥少且便于操作的手術(shù)入路。

當(dāng)囊腫主要位于上頜骨中軸和鼻底時,可采用鼻底開窗術(shù)［16］,充分開放引流,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不影響日常生活。若囊腫位于上頜骨外側(cè)、后外側(cè)壁或距離竇口近,可采用經(jīng)中鼻道上頜竇開窗手術(shù),需完整切除囊腫與上頜竇之間的間隔囊壁、骨壁,形成囊腔-上頜竇-鼻腔的通暢引流。當(dāng)囊腫位于上頜竇內(nèi)、下壁時,可應(yīng)用下鼻道開窗入路手術(shù),操作時定位準(zhǔn)確、損傷小。但因其開口位置與上頜竇纖毛運(yùn)動方向相反,易出現(xiàn)分泌物潴留和感染,且開窗閉鎖發(fā)生率高［17］,此時可同時擴(kuò)大上頜竇竇口維持引流通暢,也利于術(shù)后復(fù)查。當(dāng)囊腫位于上頜竇前壁、淚前隱窩、齒槽隱窩及顴隱窩時,可采用上頜竇自然竇口聯(lián)合淚前隱窩入路,通過淚前隱窩入路切除囊腫與上頜竇之間的間隔骨壁、囊壁,保證上頜竇與囊腫融合為同一竇腔,盡量開放并適度擴(kuò)大上頜竇竇口,以利于術(shù)后的通暢引流及復(fù)查。

鼻內(nèi)鏡入路可避免口竇溝通,防止眶底、眶下等神經(jīng)損傷,減少術(shù)后臉頰腫脹、面部麻木等并發(fā)癥。此外,術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查,能在保護(hù)鼻腔正常功能基礎(chǔ)上,避免反復(fù)CT等檢查,如遇瘢痕增生、術(shù)腔粘連、開窗閉鎖等情況可及時介入處理,減少復(fù)發(fā)［18］。

本研究發(fā)現(xiàn)患者鼻面部癥狀嚴(yán)重程度與上頜骨囊腫大小不存在線性相關(guān),但與囊腫是否累及上頜竇關(guān)系密切,囊腫累及上頜竇通常較累及鼻底癥狀嚴(yán)重。這與BUYUKKURT等［19］的研究結(jié)果類似,其原因可能是患者鼻面部癥狀來源于囊腫對周圍組織結(jié)構(gòu)的壓迫。累及上頜竇的骨囊腫毗鄰鼻淚管、眶壁、三叉神經(jīng)及框下神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu),壓迫可產(chǎn)生溢淚［20］、眼球活動受限、重影、面部麻木、神經(jīng)性疼痛等癥狀。同時牙源性上頜骨囊腫癥狀通常較非牙源性重,懷疑與其多合并局部炎癥反應(yīng)相關(guān)?；颊弑敲娌坎贿m在鼻內(nèi)鏡術(shù)后能有效緩解。

綜上所述,鼻內(nèi)鏡入路能夠有效減少上頜骨囊腫的手術(shù)損傷,更好地保護(hù)鼻腔鼻竇的正常功能,有效防止囊腫復(fù)發(fā)。通過術(shù)前CT、MRI等影像學(xué)檢查,明確囊腫解剖位置和周圍結(jié)構(gòu)破壞情況,對于鼻內(nèi)鏡輔助下手術(shù)入路方式的選擇有著明確的指導(dǎo)意義。術(shù)后定期行鼻內(nèi)鏡復(fù)查,可直接觀察術(shù)腔粘連、瘢痕增生等情況并予以及時處理,保持“鼻腔-鼻竇術(shù)腔引流通暢”,這也是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)(文件號QYFYWZLL27787)。所有試驗(yàn)過程均遵照《人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則》的條例進(jìn)行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：趙桐、鞠建寶參與了研究設(shè)計;趙桐、王琳、鞠建寶、蒲珊珊、龐文會、鄭瑩、何海燕參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。