李夢(mèng)婷 張留平 謝慶磊 王越 王麗娟

認(rèn)知功能障礙在終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)病人中非常普遍［1］。據(jù)報(bào)道,在記憶和其他認(rèn)知領(lǐng)域,維持性血液透析(MHD)病人中、重度認(rèn)知障礙的發(fā)生率分別為90%和77%［2］,老年MHD病人嚴(yán)重癡呆發(fā)生率是普通人的7.4倍［3］。認(rèn)知障礙與死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)［4］,但目前大多數(shù)MHD病人認(rèn)知問題的研究聚焦于注意力、整體認(rèn)知和執(zhí)行功能以及記憶障礙等方面［5］,其前瞻性記憶(prospective memory, PM)是否存在問題仍未可知。

PM是指對(duì)未來動(dòng)作的記憶［6］,因PM功能與日常生活息息相關(guān)［7］,因此PM障礙可能會(huì)導(dǎo)致生活或健康相關(guān)問題的負(fù)面結(jié)果［8］。PM包括基于事件的(event-based, EB)和基于時(shí)間的(time-based, TB)兩種類型。EBPM是指記得從事外因觸發(fā)的動(dòng)作,如記得和朋友約會(huì)等;TBPM是指記住固定時(shí)間的行動(dòng),如記得早上8點(diǎn)服藥等。本研究旨在探索老年MHD病人是否存在PM功能障礙,并探討其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院血液凈化中心60例老年病人為MHD組,在社區(qū)納入與其年齡、性別相匹配的非MHD健康人群60例為對(duì)照組。MHD組病人納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥60歲;行MHD≥6個(gè)月;每周透析2～3次,平均尿素清除率(urea reduction ratio, URR)>65%;無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或紊亂病史,且MMSE得分≥27分(滿分30分);具備一定的溝通交流能力,能夠理解問卷的含義;知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死和(或)出血、癡呆、急性心力衰竭或其他急性疾病、色盲和(或)視力障礙。對(duì)照組在性別、年齡和文化程度方面與試驗(yàn)組相匹配,無其他神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或疾病病史,其他排除標(biāo)準(zhǔn)同MHD組。MHD組于2021年7～9月進(jìn)行調(diào)查,對(duì)照組于2021年8～10月進(jìn)行調(diào)查。研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020ZDSYLL168-P01)。

1.2 研究方法

1.2.1 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估：本研究進(jìn)行了多項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試,用以評(píng)估研究對(duì)象的一般記憶和認(rèn)知功能。(1)MMSE：用于評(píng)估認(rèn)知功能障礙;(2)語言流暢性測(cè)試(verbal fluency test, VFT)：用于評(píng)估額葉功能,要求研究對(duì)象在1 min內(nèi)盡可能多地說出表示動(dòng)物和蔬菜的詞匯;(3)數(shù)字廣度測(cè)試(digital span test, DST)：用于測(cè)量注意力和記憶廣度,包括順背和倒背兩項(xiàng)測(cè)試;(4)Rey聽覺語言學(xué)習(xí)測(cè)試(Rey auditory verbal learning test, RAVLT)：用于評(píng)估語言記憶、新學(xué)習(xí)、干預(yù)易感性和識(shí)別記憶功能,要求研究對(duì)象閱讀一個(gè)包括15個(gè)詞的列表,并在聽到后即刻(短時(shí)延遲回憶)及30 min(長(zhǎng)時(shí)延遲回憶)后重復(fù)盡可能多的詞;(5)Stroop顏色詞干擾測(cè)試(Stroop color-word test, SCWT)用于測(cè)量選擇性注意功能,測(cè)試共包括4項(xiàng)內(nèi)容,測(cè)試1和測(cè)試2為字體顏色與字面意義一致,要求研究對(duì)象讀字和讀色,測(cè)試3和測(cè)試4為字體顏色與字面意義不一致,要求研究對(duì)象讀字和讀色。

1.2.2 EBPM測(cè)試：研究對(duì)象首先要求在30 s內(nèi)記住屬于動(dòng)物類的8個(gè)目標(biāo)詞;然后向受試者展示32張卡片,每張卡片上有12個(gè)詞匯,其中10個(gè)屬于一個(gè)類別(蔬菜類),其余2個(gè)屬于另一種類別(動(dòng)物類),研究對(duì)象應(yīng)選擇動(dòng)物類的兩個(gè)詞;當(dāng)所選動(dòng)物類詞匯為目標(biāo)詞時(shí),研究對(duì)象需輕敲桌面。PM任務(wù)的目標(biāo)詞出現(xiàn)在第2張(駱駝、老鼠)、第7張(猴子、蛇)、第13張(駱駝、大象)、第20張(貓、狗)、第24張(大象、猴子)和第29張(蛇、熊)卡片上。同時(shí),要求研究對(duì)象在完成選詞任務(wù)時(shí)回憶所有目標(biāo)詞并提供聯(lián)系電話。

計(jì)算PM得分：遇到目標(biāo)詞時(shí)輕敲桌面,正確得1分,錯(cuò)誤或忘記不得分,最高得6分;記得給出聯(lián)系電話得2分。計(jì)算回顧性記憶(retrospective memory,RM)得分：受試者在選擇詞任務(wù)結(jié)束后能回憶所有動(dòng)物名稱,每正確1個(gè)得1分,最高得6分。

1.2.3 TBPM測(cè)試：研究對(duì)象要求在測(cè)試任務(wù)開始后5、10及15 min時(shí)輕敲桌面。測(cè)試內(nèi)容為100張題卡,每張卡上有12個(gè)兩位數(shù)的數(shù)字,讓受試者找出前10張卡片中的最小數(shù)和后10張卡片中的最大數(shù),如此往復(fù)。同時(shí)在研究對(duì)象身后大約1 m處放置一個(gè)數(shù)字時(shí)鐘,以便能夠隨時(shí)查看時(shí)間。在研究對(duì)象開始測(cè)試任務(wù)時(shí)開始計(jì)時(shí),在17 min時(shí)停止測(cè)試任務(wù),并停止記時(shí)。記錄受試者每分鐘查看時(shí)鐘的頻率,輕敲桌面的次數(shù)及時(shí)間。

計(jì)算PM得分：在目標(biāo)時(shí)間的前10 s和后10 s之內(nèi)輕敲桌面者得2分,否則不得分,最高得6分。計(jì)算RM得分：要求受試者回憶輕敲桌面的時(shí)間點(diǎn),正確得2分,否則不得分,最高得6分。

2組研究對(duì)象在完成神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估后,為避免EBPM和TBPM任務(wù)間的相互影響,各有30 例先進(jìn)行EBPM任務(wù)測(cè)試,另外30例先進(jìn)行TBPM任務(wù)測(cè)試。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組年齡、受教育年限、性別比以及是否合并糖尿病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),合并高血壓比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估情況比較 與對(duì)照組相比,MHD組在DST向前數(shù)字跨度測(cè)試和DST向后數(shù)字跨度測(cè)試中的表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MHD組MMSE得分低于對(duì)照組,SCWT反應(yīng)時(shí)間、RAVLT測(cè)試(長(zhǎng)時(shí)延遲回憶)及VFT測(cè)試(水果)得分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果比較

2.3 2組EBPM和TBPM測(cè)試結(jié)果比較 MHD組基于時(shí)間和基于事件的PM和RM的得分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);MHD組查看時(shí)鐘頻率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組EBPM與TBPM測(cè)試結(jié)果比較

2.4 MHD病人PM的相關(guān)因素 對(duì)MHD組的EBPM和TBPM評(píng)分與一般資料、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析,結(jié)果顯示,VFT測(cè)試、DST測(cè)試(順背)以及SCWT測(cè)試1和測(cè)試2反應(yīng)時(shí)間與EBPM得分顯著相關(guān);TBPM與透析齡、VFT測(cè)試、DST測(cè)試倒背、RAVLT延遲回憶顯著相關(guān)(均P<0.05)。見表4。

表4 MHD病人PM的相關(guān)因素

3 討論

我國(guó)作為世界人口大國(guó)與老年人口大國(guó),60歲及以上人口已達(dá)2.6億,占總?cè)丝诘?8.7%,65歲以上人群癡呆患病率為5.14%,輕度認(rèn)知障礙患病率為20.8%［9］。慢性腎功能衰竭和透析治療已被證實(shí)會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和認(rèn)知功能［10］,而MHD病人在基于實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)知任務(wù)中可能表現(xiàn)得更差。有報(bào)道,長(zhǎng)期MHD老年病人并發(fā)認(rèn)知損害的發(fā)生率為30%～60%［11］。但評(píng)估MHD病人,尤其是老年MHD病人PM的研究鮮有報(bào)道。同時(shí),老年人的記憶障礙是影響老年人正常社會(huì)生活的重要因素,PM比RM更容易受到老年化的影響,PM功能障礙可能是“年齡相關(guān)的記憶損害”最突出的表現(xiàn)。因此,本研究對(duì)老年MHD病人PM現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,與年齡、性別匹配的對(duì)照組相比,MHD病人的PM得分顯著降低,且與MHD的年限有關(guān)。本研究中盡管部分MHD病人MMSE評(píng)分表現(xiàn)正常,但仍存在PM功能下降,這也從另一方面說明,由于目前缺乏對(duì)早期尿毒癥腦病的客觀測(cè)量,PM功能檢測(cè)可作為早期診斷尿毒癥腦病的基礎(chǔ),能更有效地篩查MHD病人的認(rèn)知障礙。

PM信息的自發(fā)提取與前額葉皮層的功能有關(guān),額葉受損病人存在明顯的PM功能障礙［12］。有研究顯示,透析前慢性腎臟病病人和MHD病人中前額葉皮質(zhì)功能受損［13］,MHD病人額葉皮層和丘腦的小腦活動(dòng)區(qū)域顯著減少［14］,同時(shí),高血壓的慢性作用也會(huì)改變前額葉皮層內(nèi)側(cè)部分錐體神經(jīng)元的形態(tài)特征［15］,且會(huì)引起腦小血管硬化變性,使大腦出現(xiàn)腔隙性梗死灶及小血管出血等改變,這也會(huì)加重認(rèn)知功能損害。本研究中MHD組較對(duì)照組有更多的高血壓人群,同時(shí)MHD組表現(xiàn)出明顯的PM功能下降。

此外,限制液體攝入、控制飲食種類及服藥依從性對(duì)MHD病人具有重要意義［16］,而服藥依從性低增加了發(fā)展中國(guó)家ESRD的發(fā)病率和死亡率［17］。PM是記憶的重要組成部分,與病人的日常記憶功能息息相關(guān),若PM功能障礙,會(huì)影響病人的疾病自我管理能力。因此,早期篩查MHD病人的PM功能障礙,組建包括家庭和多學(xué)科支持的團(tuán)隊(duì),可能有助于提高其治療依從性,從而提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)老年MHD病人EBPM和TBPM受損,老年MHD病人的PM評(píng)估可能有助于篩查認(rèn)知功能障礙,改善其治療依從性和預(yù)后。本研究也存在一定的局限性。首先,本研究使用簡(jiǎn)單測(cè)試來進(jìn)行PM功能評(píng)估,未進(jìn)行影像學(xué)檢查;其次,本研究是一項(xiàng)橫斷面調(diào)查,無法排除MHD病人透析前存在的認(rèn)知缺陷,這可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響;第三,本研究樣本量較小,研究結(jié)果可能存在一些偏差。因此,未來還需要大樣本、多中心的研究來進(jìn)一步支持本研究結(jié)果。