叢曉飛 李銘麟 陳立新

骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)受損、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。?］,是老年常見(jiàn)的慢性病之一。美國(guó)、加拿大和韓國(guó)50歲以上的男性和女性骨質(zhì)疏松的患病率分別為5.1%和16.5%、6.6%和15.8%、7.3%和38.0%,我國(guó)50歲以上的男性和女性骨質(zhì)疏松的患病率為6.0%和32.1%,65歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率為32.0%,其中男性為10.7%,女性為51.6%［2］。為了減輕慢性疾病給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)的越來(lái)越重的負(fù)擔(dān),2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出了醫(yī)防融合慢病防治新模式。醫(yī)防融合是從專(zhuān)業(yè)技術(shù)、服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)部管理等多方面,將預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、管理整合為一體,為人民群眾提供全方位、全生命周期的健康服務(wù)［3］。本文通過(guò)對(duì)老年骨質(zhì)疏松病人的預(yù)防、治療及醫(yī)防融合的措施等方面進(jìn)行探討,以期為老年骨質(zhì)疏松的臨床實(shí)踐與科學(xué)研究提供新的見(jiàn)解。

1 老年骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制

老年骨質(zhì)疏松的病因和病機(jī)是由多方面構(gòu)成的,其中由于年齡增加導(dǎo)致的器官功能衰退是主要原因。其機(jī)制可能是：衰老細(xì)胞的增加促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生［4］。其他原因包括維生素D和鈣的攝入下降,皮膚中的7-脫氫膽固醇向維生素D的轉(zhuǎn)化減少,腎功能不全導(dǎo)致的維生素D羥化不完全;骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化能力下降;肌肉萎縮,刺激骨骼的應(yīng)力下降,導(dǎo)致骨代謝調(diào)節(jié)障礙;服用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的藥物［5］。

2 老年骨質(zhì)疏松的預(yù)防

2.1 個(gè)性化分組健康教育 健康教育可以讓老年病人充分了解骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程,認(rèn)識(shí)到骨質(zhì)疏松給身體健康帶來(lái)的危害,了解到骨質(zhì)疏松可防可治。建立多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì),進(jìn)行個(gè)性化的健康教育,將危險(xiǎn)因素相同以及學(xué)歷、家庭、經(jīng)濟(jì)狀況、興趣愛(ài)好相似的病人組成一組［6］,組員間互相監(jiān)督、互相幫助。

2.2 生活方式的調(diào)整

2.2.1 飲食：應(yīng)多吃富含鈣元素的食品,同時(shí)需要補(bǔ)充蛋白質(zhì);應(yīng)低鹽飲食;可以適量補(bǔ)充脫脂牛奶、魚(yú)、蝦及其他海產(chǎn)品;還應(yīng)補(bǔ)充維生素C,并注意食物間的相互影響,比如含有大量草酸的菠菜與含鈣較豐富的豆制品一同食用,會(huì)影響鈣質(zhì)的吸收。高脂飲食也會(huì)影響鈣的吸收,這是由于脂肪與鈣形成脂肪酸鈣的原因［7］。≥65歲的老年男性每天鈣的推薦用量是1.5 g/d,絕經(jīng)后的女性為1～1.5 g/d。維生素D的用量是400～800 IU/d。除了鈣、維生素D和維生素K外,鋅、銅、鎂和錳被認(rèn)為對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松同等重要。另外,有研究表明攝入氟和鍶可刺激成骨細(xì)胞和抑制破骨細(xì)胞［8］。雖然素食和純素飲食與肌肉骨骼健康之間的關(guān)系在證據(jù)基礎(chǔ)上存在不一致,但與雜食飲食相比,素食或純素飲食與腰椎和髖關(guān)節(jié)的骨密度較低有關(guān),并且純素飲食與更高的骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［9］,且部分降低了鈣和(或)蛋白質(zhì)的攝入量［10］。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)：美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)(NOF)建議,不同高強(qiáng)度的負(fù)重和肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng),包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng),可以預(yù)防骨質(zhì)疏松［11］。結(jié)合抗阻力、平衡和負(fù)重活動(dòng)的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可改善骨質(zhì)疏松病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)［12］。研究表明,有規(guī)律的體育活動(dòng)促進(jìn)兒童和青春期的骨量增加和骨結(jié)構(gòu)優(yōu)化,有助于成年期的骨量維持,并減少老年時(shí)期骨量損失和強(qiáng)度的下降,預(yù)防老年骨質(zhì)疏松性骨折［13］。有氧運(yùn)動(dòng)如慢跑,可以增強(qiáng)老年病人的耐力,促進(jìn)骨相關(guān)激素分泌,有利于骨質(zhì)的重建,還可以增加肌肉的質(zhì)量,從而預(yù)防老年骨質(zhì)疏松。一定強(qiáng)度的抗阻力運(yùn)動(dòng)如推墻(站著的俯臥撐),可增強(qiáng)老年病人的骨硬度,減少骨折的發(fā)生。平衡運(yùn)動(dòng)如太極拳,可鍛煉老年人的平衡能力及處理突發(fā)情況的能力,使其不易摔倒［5］。

2.2.3 其他：酒、煙草制品有害于骨骼和整體健康。骨骼健康和骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(BHOF)強(qiáng)烈建議戒煙以支持骨質(zhì)疏松的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。研究表明,酒精與鈣吸收減少和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［14］,女性每天飲酒超過(guò)2杯(一標(biāo)準(zhǔn)杯是指一杯含有18 mL酒精的飲料)或男性每天飲酒超過(guò)3杯可能會(huì)損害骨骼健康。另外,碳酸飲品、濃咖啡和濃茶均對(duì)骨骼健康有不良影響,建議少喝或不喝。推薦老年骨質(zhì)疏松病人每天在9～10點(diǎn)或15～16點(diǎn)曬太陽(yáng)30 min,避免穿戴防曬用品和涂抹防曬霜［15］,可改善病情且延緩其發(fā)展。

2.3 調(diào)控情緒心理 老年人身患多種疾病,心理壓力大,長(zhǎng)時(shí)間壓力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)酸性物質(zhì)沉積,影響骨的代謝［16］。所以老年人應(yīng)多參與各項(xiàng)社會(huì)活動(dòng),與他人交流,愉悅心情。

2.4 中醫(yī)藥調(diào)理 圍繞未病,首先調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡,將老年骨質(zhì)疏松防患于未然;其次在老年人出現(xiàn)肌肉酸痛,骨痛癥狀時(shí),以未病治萌、防微杜漸為核心［17］。根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī),老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生應(yīng)增補(bǔ)氣血,補(bǔ)益肝脾腎［18］。八段錦、五禽戲、太極拳等傳統(tǒng)導(dǎo)引功法可使骨密度增加,加強(qiáng)肌肉力量,提高平衡能力,避免跌倒［19］。

2.5 物理措施 間歇性全身振動(dòng)結(jié)合低頻脈沖電磁場(chǎng)能有效預(yù)防老年骨質(zhì)疏松,改善骨代謝指標(biāo)狀況,減少脆性骨折發(fā)生［20］。其機(jī)制為：一是低頻脈沖電磁場(chǎng)通過(guò)調(diào)控細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,從而使膜電位發(fā)生改變,使成骨細(xì)胞增殖、分化能力增強(qiáng);二是低頻脈沖電磁場(chǎng)直接抑制破骨細(xì)胞生成［21］。另外,全身振動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)加快血液循環(huán),可使骨骼獲得更多鈣及營(yíng)養(yǎng)。有報(bào)道表明,全身振動(dòng)通過(guò)增加肌力、加快脂質(zhì)代謝等預(yù)防骨質(zhì)疏松［22］。

3 老年骨質(zhì)疏松的治療

3.1 基礎(chǔ)治療 由調(diào)整生活方式和使用骨健康基本補(bǔ)充劑組成。生活方式主要從飲食、運(yùn)動(dòng)、糾正不良習(xí)慣等方面去調(diào)整,可改善病情及延緩進(jìn)展。對(duì)于老年人,更為重要的是預(yù)防措施。骨健康基本補(bǔ)充劑有鈣劑、活性維生素D。有研究表明,活性維生素D較維生素D更能降低老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn),分別為22%和19%［23］。

3.2 藥物治療 臨床常用的藥物有抑制骨吸收制劑,如雙膦酸鹽類(lèi)制劑、降鈣素、四烯甲萘醌、地舒單抗、雌激素,和促進(jìn)骨形成制劑,如重組人甲狀旁腺素類(lèi)似物及中藥。

3.2.1 雙磷酸鹽類(lèi)制劑：目前,臨床最常用的治療骨質(zhì)疏松的藥物是雙磷酸鹽類(lèi)制劑。雙磷酸鹽類(lèi)藥物的作用機(jī)制是與骨骼羥基磷灰石結(jié)合,在骨重建活躍的骨表面,使破骨細(xì)胞的功能受到抑制,進(jìn)而使骨吸收減少［24］。但長(zhǎng)時(shí)間使用雙磷酸鹽藥物會(huì)使非典型性股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)升高,故雙磷酸鹽口服制劑使用5年、唑來(lái)膦酸鈉注射劑使用3年后,需要對(duì)病人的情況進(jìn)行評(píng)估,不推薦長(zhǎng)程應(yīng)用［25］。

3.2.2 降鈣素：降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素,能使破骨細(xì)胞活性下降,促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡,使骨量提升,對(duì)骨質(zhì)疏松引起的骨痛有良好的效果。指南指出,建議降鈣素使用時(shí)間為3個(gè)月以?xún)?nèi),時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)增加罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)［15］。

3.2.3 甲狀旁腺激素類(lèi)似物：特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段,是促進(jìn)骨形成、使骨密度增加的藥物,該藥需小劑量間斷使用,該藥應(yīng)用時(shí)間應(yīng)<2年,因?yàn)槠淇赡芤l(fā)骨肉瘤［26］。

3.2.4 維生素K2：抑制骨吸收并促進(jìn)骨形成,可以增加骨質(zhì)疏松病人的骨量［15］。

3.2.5 地舒單抗：地舒單抗是全人源免疫球蛋白G2型的單克隆抗體,可以與NF-κB活化體受體配體高親和力地結(jié)合,阻止成骨細(xì)胞產(chǎn)生的NF-κB活化體受體配體與破骨細(xì)胞前體細(xì)胞上的NF-κB活化體受體結(jié)合,使破骨細(xì)胞的形成和活化受到抑制,從而增加骨量和骨密度［27］。

3.2.6 雌激素：雌激素治療可使絕經(jīng)女性骨量丟失減少,使椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)降低,療效確切［15］。

3.2.7 中藥制劑：有實(shí)驗(yàn)或臨床研究證明中藥對(duì)治療骨質(zhì)疏松有一定作用。本病多與腎、肝、脾的虧虛有關(guān),因此補(bǔ)肝、脾、腎,活血化瘀是治療重點(diǎn)［28］。

3.3 康復(fù)治療 主要包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)療法及康復(fù)工程等［4］。

4 老年骨質(zhì)疏松的醫(yī)防融合措施

國(guó)務(wù)院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》中指出,要完善慢性病健康管理適宜技術(shù)和服務(wù)模式,推進(jìn)基層慢性病醫(yī)防融合管理等,實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”的重要抓手。做好“醫(yī)防融合”,能夠有效緩解醫(yī)保支付的壓力,并為社會(huì)發(fā)展提供健康資本［29］。

4.1 基于“彩虹模式”的老年骨質(zhì)疏松的醫(yī)防融合措施 彩虹模型是Valentijn在整合模型的基礎(chǔ)上提出,將以人群為中心和以人為中心作為核心指導(dǎo)原則,涵蓋了宏觀、中觀、微觀和支持要素四個(gè)層級(jí)以及系統(tǒng)整合、組織整合、專(zhuān)業(yè)整合、服務(wù)整合、功能整合與規(guī)范整合六個(gè)維度［30］。以《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》為基礎(chǔ),完善骨質(zhì)疏松醫(yī)防融合具體的指導(dǎo)意見(jiàn)和實(shí)施方案,使政策整體化、可操作化。“以個(gè)人和人群健康為中心”,將醫(yī)院與公共衛(wèi)生體系緊密結(jié)合,使老年骨質(zhì)疏松從預(yù)防到康復(fù)連貫起來(lái),將三級(jí)預(yù)防落到實(shí)處。嘗試將醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合,建立“健康共同體”(醫(yī)院+公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu))服務(wù)模式,打破原有各自分離的局面,使醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生之間無(wú)縫銜接,為老年骨質(zhì)疏松人群提供多角度、整體化的健康管理。建立培養(yǎng)預(yù)防、臨床、管理等多學(xué)科交叉的綜合型人才機(jī)制［31］。提高業(yè)務(wù)水平,夯實(shí)診治能力,基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生定時(shí)向雙向轉(zhuǎn)診的三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)派送進(jìn)修醫(yī)生,三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生定時(shí)下到基層機(jī)構(gòu)開(kāi)展關(guān)于老年骨質(zhì)疏松的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。建立“包干”考核機(jī)制,即將基層醫(yī)生的醫(yī)療水平測(cè)評(píng)與三甲機(jī)構(gòu)帶教老師績(jī)效掛鉤,將提高業(yè)務(wù)水平落到實(shí)處,真正做到醫(yī)防融合“第一人”［32］。加強(qiáng)公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生職能,積極承擔(dān)保障老年骨質(zhì)疏松的健康教育與健康促進(jìn)等公共衛(wèi)生職能。充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的技術(shù)優(yōu)勢(shì),建立政府衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái),構(gòu)建常態(tài)化科研合作機(jī)制。

4.2 以家庭為單元的醫(yī)防融合 將病人骨質(zhì)疏松的相關(guān)情況告知本人及其可提供支持的家屬,讓家屬了解病人疾病情況,熟悉并盡量掌握相關(guān)治療知識(shí),有效幫助病人。醫(yī)生與病人及家屬簽訂協(xié)議書(shū),建立家庭單位,病人作為主體承諾完成醫(yī)生交代醫(yī)囑,家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督,醫(yī)生作為評(píng)判者,根據(jù)病人實(shí)際情況將醫(yī)囑分解,建立小目標(biāo),完成一個(gè)小目標(biāo)后繼續(xù)下一個(gè)目標(biāo),在完成目標(biāo)后給予病人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。具體方式為建立微信群組,將主治醫(yī)生、病人、病人家屬納入其中,病人將每日醫(yī)囑執(zhí)行情況發(fā)入群中,家屬予以確認(rèn),主治醫(yī)生根據(jù)病人飲食打卡、運(yùn)動(dòng)打卡、生活方式打卡判斷病人完成情況,并在群內(nèi)告知病人完成情況,及時(shí)指導(dǎo)病人正確的做法,真正做到病人-家屬-醫(yī)生三方高效共管［33］。可穿戴設(shè)備及手機(jī)應(yīng)用的實(shí)時(shí)反饋。通過(guò)病人攜帶的智能手表或手環(huán)監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、睡眠情況,評(píng)估病人身心情況。病人通過(guò)簡(jiǎn)單心理測(cè)試,拍照輸入相關(guān)飲食信息,智能軟件分析病人飲食情況,計(jì)算病人攝入熱量,分析病人心理情況,并根據(jù)以上情況給出運(yùn)動(dòng)處方和心理情況基礎(chǔ)信息,方便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)、飲食及心理醫(yī)囑。以上信息通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)傳回診室并記錄,對(duì)病人復(fù)診提供幫助［34］。

4.3 互聯(lián)網(wǎng)與人工智能的醫(yī)防融合 深入發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展問(wèn)診、多學(xué)科會(huì)診及遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備操作等［34］。進(jìn)一步完善醫(yī)療聯(lián)合體,為骨質(zhì)疏松等慢性病病人提供全方位的醫(yī)防服務(wù),強(qiáng)化醫(yī)防融合新格局。

5 總結(jié)

早預(yù)防、早診斷、早治療是阻斷老年骨質(zhì)疏松嚴(yán)重臨床結(jié)局的重要手段。在彩虹模式、以家庭為單元以及互聯(lián)網(wǎng)與人工智能的醫(yī)防融合實(shí)踐中,需要國(guó)家政策、病人及家屬、醫(yī)生、人工智能等的多方配合。通過(guò)國(guó)家出臺(tái)切實(shí)有效的計(jì)劃或方案,病患自身、家庭成員以及病友的自我監(jiān)督和互相監(jiān)督,人工智能的應(yīng)用以及藥物的合理使用等措施,最終達(dá)到醫(yī)防深度融合。