段景宜 劉靜 查玉航 楊巧露 何海洋 馬亞男 高海英

隨著我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療改革服務(wù)不斷向前推進(jìn),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病病人群體中的作用不可或缺,其職能也從過去單純的提供醫(yī)療服務(wù)管理模式,轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的提供全人口連續(xù)的健康管理模式,但仍很難滿足現(xiàn)行醫(yī)療改革服務(wù)的需要,尤其是AD等疾病病人健康管理與醫(yī)防脫節(jié)問題明顯。盡管AD的發(fā)病機(jī)制有一定的研究進(jìn)展,但目前仍缺乏有效的治療手段。其中,醫(yī)防融合模式成為AD防治的重要途徑。醫(yī)防融合模式旨在將傳統(tǒng)的醫(yī)療手段與預(yù)防措施相結(jié)合,采用綜合性、多層次、全方位的防治策略,提高AD防治效果。盡管醫(yī)防融合模式仍處于研究和探索階段,但它為AD的預(yù)防和治療提供了一種新的方法,這有望在未來幫助更多的病人。

1 基層慢性病醫(yī)防融合模式研究

1.1 國(guó)內(nèi)外醫(yī)防融合模式研究現(xiàn)狀

1.1.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀：目前,國(guó)外對(duì)慢性病“醫(yī)防融合”模式尚未明確提法,但在慢性病預(yù)防保健體系的構(gòu)建上已趨于成熟［1］。“整合”模式也是國(guó)外慢性病的主要研究?jī)?nèi)容,國(guó)外學(xué)者通過深入探索和研究,提出了慢性病防治的一系列理論和實(shí)踐,防控經(jīng)驗(yàn)較為豐富,大大滿足了慢性病病人特別是AD病人的防治需求。

現(xiàn)今,整合醫(yī)療在國(guó)際上還沒有統(tǒng)一和明確的界定,歐洲學(xué)者Leutz［2］將“整合”定義為使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其他健康相關(guān)的分支服務(wù)系統(tǒng)相聯(lián)系,從而提高服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)健康產(chǎn)出。美國(guó)學(xué)者則認(rèn)為“整合”是向特殊病人及群體提供連續(xù)、協(xié)同的一體化服務(wù),并承擔(dān)其健康狀況的責(zé)任。美國(guó)在基層慢性病醫(yī)防融合方面運(yùn)用較早［3］,其醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)逐漸實(shí)現(xiàn)了醫(yī)防融合,即將基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)通過項(xiàng)目和活動(dòng)進(jìn)行連接,提高整體效率和成效,并提高人群健康水平［4］。英國(guó)的慢性病防治模式則以社區(qū)為基礎(chǔ),推行了一系列基于社區(qū)的醫(yī)防融合實(shí)踐。例如,英國(guó)的“社區(qū)團(tuán)隊(duì)模式”致力于將醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)服務(wù)相結(jié)合,通過提供定制化的健康計(jì)劃,全面管理病人的健康狀況［5］。該模式可以顯著降低病人的住院率和病愈時(shí)間。在澳大利亞,基層慢性病醫(yī)防融合模式是以慢性病護(hù)理團(tuán)隊(duì)為核心,整合了醫(yī)療、社會(huì)服務(wù)和衛(wèi)生教育等多種資源,為病人提供全面的慢性病管理服務(wù)［6］。新加坡則是以慢性病護(hù)理團(tuán)隊(duì)為核心,整合了醫(yī)療、社會(huì)服務(wù)和衛(wèi)生教育等多種資源,為病人提供全面的慢性病管理服務(wù)［7］。該模式可以提高病人的健康知識(shí)和自我管理能力,促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用,并降低了病人的再入院率。從這些國(guó)家的整合經(jīng)驗(yàn)來看,基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合一般是以服務(wù)內(nèi)容的整合為核心,而提升公共衛(wèi)生服務(wù)的能力和立足于具體的社區(qū)健康問題是促進(jìn)整合的兩個(gè)重要途徑?？偟膩碚f,基層慢性病醫(yī)防融合模式已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要方向之一,在國(guó)外已經(jīng)有很多實(shí)踐和研究。

1.1.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀：國(guó)內(nèi)基層慢性病防控面臨著很多挑戰(zhàn),如醫(yī)療資源不足、居民健康知識(shí)薄弱、病人依從性差等［8］。因此,推行基層慢性病醫(yī)防融合成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)的研究熱點(diǎn),以下是一些相關(guān)研究現(xiàn)狀：(1)理論基礎(chǔ)研究：基于文獻(xiàn)綜述和實(shí)證研究,總結(jié)醫(yī)防融合的理論模式、實(shí)施路徑和效果評(píng)價(jià)指標(biāo)等,構(gòu)建了一些相關(guān)理論模型。按照國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》［9］要求,先后印發(fā)慢性病等疾病分級(jí)診療技術(shù)方案,積極推進(jìn)醫(yī)防融合建設(shè),落實(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位,推進(jìn)慢性病防、治、康、管整體融合發(fā)展。(2)實(shí)例研究：我國(guó)從各個(gè)方面對(duì)醫(yī)防融合的實(shí)際效果進(jìn)行了探究,不斷探索適合國(guó)情的醫(yī)防融合新模式,并在各試點(diǎn)地區(qū)逐漸開展,不斷完善,效果顯著。以深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院為例,該醫(yī)院在2017年開始試點(diǎn)基層慢性病醫(yī)防融合模式［10］。該模式的實(shí)施涉及到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)生和病人,建立起一套由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)醫(yī)生為輔助的慢性病防控體系,以協(xié)同診療、健康管理、康復(fù)指導(dǎo)等為主要手段,通過病人管理系統(tǒng),對(duì)病人進(jìn)行全程跟蹤和管理,提高了病人的健康水平和生活質(zhì)量。(3)政策支持研究：近年來,基層慢性病醫(yī)防融合模式得到了國(guó)家政策的大力支持,其研究也逐漸得到了重視和深入探討。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》［11］提出,未來5～10年要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病防治能力建設(shè),提高慢性病管理水平?？偟膩碚f,基層慢性病醫(yī)防融合模式是一個(gè)重要的醫(yī)療改革方向。未來,還需要進(jìn)一步深入研究,探索醫(yī)防融合最佳的實(shí)踐模式和機(jī)制。

1.2 醫(yī)防融合在AD中的優(yōu)勢(shì)

1.2.1 醫(yī)防融合重視高危人群AD的發(fā)生與發(fā)展：在醫(yī)防融合一體化模式下,全科醫(yī)生緊密跟蹤高危病人,包括有家庭暴露病史和家族遺傳病史的病人。當(dāng)他們出現(xiàn)記憶障礙、視覺空間障礙、人格障礙及睡眠問題時(shí),全科醫(yī)生通過耐心細(xì)致的觀察與檢查,能提高AD病人的檢查率。當(dāng)對(duì)管轄居民個(gè)性或人格特點(diǎn)有一定的認(rèn)識(shí)水平后,全科醫(yī)生很容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些異常情況,包括行為、情緒、精神、心理、人格、精神和意識(shí)等的改變。同時(shí),通過簡(jiǎn)易量表檢查,實(shí)現(xiàn)AD的早發(fā)現(xiàn)、早診斷。目前使用的量表主要有MoCA和MMSE。

1.2.2 醫(yī)防融合在AD早期診斷中發(fā)揮作用：國(guó)內(nèi)針對(duì)AD的常規(guī)檢測(cè)工作較少;部分?？漆t(yī)生僅僅利用簡(jiǎn)單臨床表現(xiàn)如記憶力減退來確定AD,忽略判斷力、行動(dòng)能力和思維過程等表現(xiàn),各種關(guān)于AD檢測(cè)工具的利用率較少,容易造成AD的誤診與漏診。通過醫(yī)防深度融合可以增強(qiáng)居民對(duì)AD的警惕性,普及健康知識(shí);醫(yī)防融合的著力點(diǎn)主要在社區(qū)醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生同社區(qū)居民聯(lián)系時(shí)間和場(chǎng)地相對(duì)方便,能夠?qū)ι鐓^(qū)居民進(jìn)行連續(xù)性的觀察與照顧,盡早發(fā)現(xiàn)AD高危人群,為高危個(gè)體開展AD早期檢測(cè)創(chuàng)造了時(shí)間條件和優(yōu)勢(shì)［12］。

1.2.3 醫(yī)防融合模式有利于在社區(qū)進(jìn)行AD的健康教育：有研究表明,多方面因素影響AD診斷的準(zhǔn)確性和時(shí)限性,其中包括病人對(duì)AD相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解深度［13］。由于AD發(fā)病時(shí)多為老年人,當(dāng)出現(xiàn)早期AD癥狀時(shí),多數(shù)人會(huì)歸因?yàn)樯眢w機(jī)能的自然衰退而不重視,從而錯(cuò)過最佳就診時(shí)機(jī)。因此,提高居民對(duì)AD相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)對(duì)于AD的早防早治十分重要。定期對(duì)居民進(jìn)行形式多樣的健康教育,包括開展科普小講堂、影像資料循環(huán)播放、發(fā)放宣傳單、科普演講等方式,以AD的早期表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)、疾病預(yù)后等為主要信息,對(duì)社會(huì)上的AD病人和高危人群家庭開展健康教育,把AD的早防早治落到實(shí)處。

2 醫(yī)防融合研究及實(shí)踐中存在的問題

2.1 醫(yī)防融合實(shí)施處于摸索階段 目前,關(guān)于慢性病醫(yī)防融合的共識(shí)和指南主要有以下幾個(gè)方面：(1)國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃》［11］中提出了慢性病醫(yī)防融合的概念和理論,并明確了在慢性病防治中醫(yī)療和預(yù)防的重要性和互補(bǔ)性。(2)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球行動(dòng)計(jì)劃》［14］中,將慢性病醫(yī)防融合作為一個(gè)重要策略,提出了整合預(yù)防和治療的方法,以提高病人的健康狀況和生活質(zhì)量。(3)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心提出了“公共衛(wèi)生六步法”［15］,其中包括慢性病醫(yī)防融合的概念和方法,以促進(jìn)醫(yī)療和預(yù)防措施的整合和協(xié)作。雖然慢性病醫(yī)防融合已經(jīng)得到了一定的共識(shí)和指南的支持,但就目前研究結(jié)果看來,對(duì)于AD醫(yī)防融合的定義、實(shí)質(zhì)、內(nèi)容等基本問題的研究還呈碎片化,目前只對(duì)醫(yī)防融合內(nèi)容與融合機(jī)制的具體范疇展開了研究,還未形成專家與研究者之間的廣泛共識(shí)。醫(yī)防結(jié)合與醫(yī)防融合不同,醫(yī)防結(jié)合是指醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的相互融合,具體可細(xì)分到業(yè)務(wù)合作、組織協(xié)作、人才協(xié)同等方面［16］。而醫(yī)防融合是指醫(yī)院服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的融合,即二者融合為一,交叉滲透,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院與公共衛(wèi)生在業(yè)務(wù)流程中的融合與高效銜接。因?yàn)闆]有相應(yīng)理論研究和實(shí)踐,醫(yī)防融合具體方案、實(shí)施過程還缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo),醫(yī)防融合模式尚處于摸索階段。

2.2 醫(yī)防機(jī)構(gòu)溝通不暢 在基層醫(yī)院建設(shè)中,基層醫(yī)院與基礎(chǔ)公衛(wèi)之間的機(jī)構(gòu)設(shè)置、職責(zé)劃分上存在壁壘,沒有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一安排,使得基礎(chǔ)公衛(wèi)與基層醫(yī)院在AD的防治中不配搭,缺少有效溝通,影響AD醫(yī)防一體化建設(shè)。在AD的日常防治管理中,基層醫(yī)院的管理單位與基層公衛(wèi)工作管理單位間未能進(jìn)行資源共享,依然處于各自管理狀態(tài)。我們需要制定醫(yī)防協(xié)同管理制度,建立“防治結(jié)合”合作平臺(tái),形成資源通、信息通、人才通和監(jiān)管共同制約的合作機(jī)制。資源共享、信息共享是重中之重。在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行信息共享,需要資金投入以及互聯(lián)網(wǎng)公司技術(shù)支持。打破信息壁壘,有利于醫(yī)防融合建設(shè)。

2.3 醫(yī)防融合實(shí)踐模式需要政策支持 AD醫(yī)防融合實(shí)施的方式與途徑目前還沒有明確的政策規(guī)劃,限制了慢性病醫(yī)防融合的推廣和實(shí)施。需要建立有效的評(píng)估和監(jiān)測(cè)體系,以評(píng)估AD防治的效果和對(duì)策的有效性?，F(xiàn)階段,AD醫(yī)防融合重點(diǎn)仍是在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),以AD管理工作為重點(diǎn)。不論是家庭醫(yī)生簽約方式,還是醫(yī)防融合一體化醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方式,都需要醫(yī)生和疾控中心介入,更需要政府各部門的協(xié)調(diào)與配合。所以,醫(yī)防融合需要進(jìn)行“頂層設(shè)計(jì)”,相輔相成。

3 AD的醫(yī)防融合管理模式構(gòu)建

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門擔(dān)負(fù)著維系公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)健康服務(wù)的重要職責(zé),全科醫(yī)生需要變被動(dòng)為主動(dòng),積極投入到社區(qū)對(duì)AD的健康服務(wù)管理工作之中,擔(dān)負(fù)起更多全科醫(yī)生職責(zé),更好地利用以下幾點(diǎn)提升AD的診療效果,做好新醫(yī)改下社區(qū)主體角色。

3.1 持續(xù)關(guān)注管轄居民執(zhí)行能力及認(rèn)知功能 執(zhí)行能力不足是AD的臨床表現(xiàn)之一,具體表現(xiàn)為記憶、注意力控制、認(rèn)知靈活性、計(jì)劃與推理能力等方面的障礙,另外還有部分認(rèn)知困難［17］。社區(qū)通過醫(yī)防融合模式可將老年AD病人按照不同疾病發(fā)展階段有效開展認(rèn)知功能培訓(xùn);由淺入深地實(shí)施智力開發(fā)培訓(xùn),以提高病人思考和記憶水平。體育鍛煉對(duì)老年病人的整體健康意識(shí)具有一定保障功能［18］。對(duì)于已經(jīng)確診AD的病人家庭進(jìn)行指導(dǎo),讓AD病人及家庭之間建立長(zhǎng)期信任。告知病人和家人注意事項(xiàng)以避免不良情況的出現(xiàn);督促病人定期隨診,及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。此外,要求病人學(xué)會(huì)運(yùn)用助行器,以備不時(shí)之需。

3.2 給予AD病人心理支持與社會(huì)支持 AD病人的個(gè)人生活、社會(huì)交往能力顯著下降。在不同階段,AD病人會(huì)伴發(fā)精神癥狀,使得AD病情迅速發(fā)展。國(guó)外資料指出,35%～85%的AD病人伴有精神癥狀［19］。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),AD病人的精神問題患病率約為88.6%,其中情緒淡漠患病率為41.7%,易激惹和夜間活動(dòng)的患病率則分別為41.1%和36.0%［20］。精神問題是AD病情發(fā)展中不能忽略的問題之一。所以,對(duì)有幻覺、妄想、抑郁、焦慮,特別是淡漠的病人,應(yīng)及時(shí)重視并幫助病人疏導(dǎo)及治療;在醫(yī)防融合模式的踐行下,社區(qū)醫(yī)生不僅可以給予語言撫慰,也可以采取暗示和誘導(dǎo)等方法轉(zhuǎn)移其注意力。

3.3 AD智能化基層管理 隨著互聯(lián)網(wǎng)智能化技術(shù)與醫(yī)防融合方式的日益完善,國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院已經(jīng)掌握了完善的現(xiàn)代信息、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)。Kim等［21］運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療,通過家庭錄像觀察,并對(duì)照護(hù)者提供及時(shí)反饋,提高病人安全系數(shù),加強(qiáng)其照護(hù)技能。Chvez等［22］使用Alzheed移動(dòng)應(yīng)用程序,能夠及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè)病人的相關(guān)癥狀,以及與疾病進(jìn)展相關(guān)的行為模式,以此來發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)病人的危機(jī)。張玉萍等［23］的研究發(fā)現(xiàn),對(duì)AD病人使用定時(shí)全自動(dòng)控制電熱毯、起居紅外反應(yīng)燈后,AD病人的意外發(fā)生率明顯降低,日常生活能力大大提高。通過運(yùn)用這些信息技術(shù),借助社區(qū)的醫(yī)療管理優(yōu)勢(shì),融合人工智能,為AD病人和照護(hù)者搭建互聯(lián)網(wǎng)幫助系統(tǒng),使AD病人可以隨時(shí)隨地獲得社區(qū)家庭醫(yī)生指導(dǎo)及遠(yuǎn)程監(jiān)督,改善AD病人生活質(zhì)量,延緩疾病進(jìn)展。

3.4 打造AD基層防治體系 以政府干預(yù)為依據(jù)、以醫(yī)生干預(yù)為導(dǎo)向、以社會(huì)干預(yù)為重點(diǎn)、以醫(yī)院干預(yù)為補(bǔ)充,進(jìn)一步凸顯社會(huì)治理與醫(yī)防融合的關(guān)鍵地位。以社區(qū)為單位形成完備的防治單元,為AD病人提供社區(qū)食堂、生活用品購(gòu)買、物品清洗等照護(hù)服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院做到急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診。財(cái)政方面則需要增加社區(qū)投入,包括社區(qū)康復(fù)設(shè)施建設(shè)、居民生活環(huán)境改善、食品安全以及社區(qū)醫(yī)生待遇提高,這些都將有利于AD基層防治體系的構(gòu)建。

綜上所述,醫(yī)防融合模式下,預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)融為一體,全科醫(yī)生充分發(fā)揮“守門人”作用,讓AD病人得到持續(xù)、全程、全方位照顧與管理;尤其是為AD病人的早期治療和干預(yù)贏得時(shí)間,使得AD病人病情得到有效控制,進(jìn)一步減輕家庭和社區(qū)的照顧壓力。