衡軍鋒 鄭開明 吳丁燁

目前膿毒癥病人數(shù)量依然龐大,在我國死亡率接近50%［1］。膿毒癥極易導(dǎo)致肺損傷,炎癥因子釋放導(dǎo)致肺上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血管通透性破壞,肺水腫產(chǎn)生,形成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的典型病理生理改變［2］。這些在老年病人中尤為突出［3］。平足蛋白(podoplanin, PDPN)是一種Ⅰ型唾液黏蛋白樣的跨膜糖蛋白,其與C型凝集素樣受體2(CLEC-2)結(jié)合后,可以誘導(dǎo)血小板的聚集和活化［4］,促進(jìn)白細(xì)胞的聚集,加速炎癥反應(yīng)。表達(dá)PDPN的細(xì)胞也可將其以可溶性的形式(sPDPN)釋放到病人血漿中。本文旨在探討sPDPN在膿毒癥性肺損傷病人中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2020年12月收住無錫市人民醫(yī)院ICU的老年膿毒癥病人共95例,其中男58例,女37例,年齡60～75歲,平均(65.37±4.78)歲。按照《2016年膿毒癥的最新定義與相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］中Sepsis 3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)及ARDS的柏林標(biāo)準(zhǔn)分組［6］,若病人為膿毒癥或膿毒性休克但不伴有ARDS,則歸入膿毒癥組(40例),若伴有ARDS,則歸入膿毒癥肺損傷組(55例);又將膿毒癥肺損傷組細(xì)分為膿毒癥ARDS亞組(膿毒癥伴有ARDS)(29例)和膿毒性休克ARDS亞組(膿毒性休克并伴有ARDS)(26例);根據(jù)病人死亡情況將膿毒癥肺損傷組分為存活亞組(40例)和死亡亞組(15例);另設(shè)同期本院健康體檢老年人30例為對照組,其中男19例,女11例,年齡(63.65±4.93)歲。所有病人膿毒癥確診后均予以抗感染、液體復(fù)蘇、呼吸支持、營養(yǎng)支持、血糖控制等標(biāo)準(zhǔn)治療措施。本研究已獲得我院醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批號：IAcuc-20201225-01)。

1.2 研究方法 采用ELISA法檢測血漿中CRP、PCT、IL-6、TNF-α和sPDPN等的濃度。采用蛋白質(zhì)印跡法(Western-blot)檢測血漿中sPDPN的濃度。采用PICCO檢測血管外肺水(EVLW)。對病人進(jìn)行APACHE Ⅱ評分、序貫性器官功能衰竭(SOFA)評分。比較各組間炎癥因子、量表評分及sPDPN的差異,分析sPDPN與炎癥因子、量表評分、EVLW的相關(guān)性。繪制ROC曲線,評估sPDPN對膿毒癥肺損傷的預(yù)后評估效能。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 膿毒癥與膿毒癥肺損傷組、膿毒癥ARDS亞組與膿毒性休克ARDS亞組、存活亞組與死亡亞組間,病人的性別、年齡、體溫、心率、肌酐、尿素氮、總膽紅素以及白蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);各組間乳酸水平比較,膿毒癥組低于肺損傷組,膿毒癥ARDS亞組低于膿毒性休克ARDS亞組,存活亞組低于死亡亞組,平均動脈壓在各組間比較,差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組間一般資料比較

2.2 各組間sPDPN、炎癥因子和量表評分比較 血漿內(nèi)sPDPN濃度,炎癥因子CRP、PCT、IL-6、TNF-α濃度,SOFA評分,APACHE Ⅱ評分均為對照組最低,膿毒癥組明顯增加,膿毒癥肺損傷組升高更顯著(均P<0.05)。在膿毒癥肺損傷病人中,各亞組血漿sPDPN、CRP、PCT、IL-6、TNF-α濃度,SOFA評分,APACHE Ⅱ評分比較,膿毒性休克ARDS亞組高于膿毒癥ARDS亞組,死亡亞組高于存活亞組(均P<0.05)。見表2。

表2 各組病人sPDPN及相關(guān)炎癥因子及量表評分比較

2.3 各組sPDPN濃度與血清炎癥因子、量表評分的相關(guān)性分析 在各組別中,sPDPN濃度與炎癥因子CRP、PCT、IL-6、TNF-α及EVLW、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分均呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 各組sPDPN濃度與血清炎癥因子、量表評分的相關(guān)性分析(r)

2.4 sPDPN預(yù)測膿毒癥肺損傷病人28 d死亡率的價(jià)值 繪制sPDPN、PCT、CRP預(yù)測膿毒癥肺損傷病人預(yù)后的ROC曲線,其AUC分別為0.867、0.609、0.604(均P<0.05);sPDPN較PCT及CRP對膿毒癥肺損傷病人28 d死亡體現(xiàn)出更高的預(yù)測效能(P<0.05)。見表4。

表4 ROC曲線分析sPDPN、PCT、CRP預(yù)測膿毒癥肺損傷病人預(yù)后的價(jià)值

3 討論

膿毒癥泛指機(jī)體遭受感染后出現(xiàn)的一系列嚴(yán)重的病理生理表現(xiàn),可以累及多個器官組織,甚至可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)［7］。年齡是膿毒癥不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年病人合并各種慢性疾病多,免疫功能低下,對各種病原菌較易感,因此,老年病人膿毒癥死亡率較高［8］。隨著各種有效的集束化治療策略得到推廣,我們已有可能來避免眾多的病人發(fā)展至器官功能障礙階段。

用于膿毒癥診斷的生物學(xué)指標(biāo)非常多,如PCT、CRP、白細(xì)胞介素及TNF-α等,這些指標(biāo)在諸多炎性疾病中具有較強(qiáng)的診斷和預(yù)后價(jià)值［9］。EVLW是目前唯一可以在床旁定量檢測肺部狀態(tài)和血管通透性的臨床參數(shù),其對膿毒癥病人肺部功能的檢測具有現(xiàn)實(shí)的可行性意義［10］。ICU也常用APACHE Ⅱ評分以及SOFA評分來評估病情［11］。本研究中,各組血漿內(nèi)炎癥因子CRP、PCT、IL-6及TNF-α的表達(dá)濃度,EVLW值及SOFA評分、APACHE Ⅱ評分均有顯著差異,對照組最低,膿毒癥病人顯著升高,膿毒癥肺損傷病人最高。而對于不同嚴(yán)重程度膿毒癥肺損傷病人,膿毒性休克病人及死亡病人上述指標(biāo)水平更高。這些結(jié)果體現(xiàn)出CRP、PCT、IL-6及TNF-α等炎癥因子及EVLW值、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分均與膿毒癥是否發(fā)生肺損傷、危重程度以及最終的預(yù)后有一定的相關(guān)性。

目前,PDPN相關(guān)的研究主要涉及腫瘤方面［12］,其也在肺泡成熟的過程中發(fā)揮作用［13］。血小板表面的CLEC-2與PDPN結(jié)合后除導(dǎo)致血小板的聚集和活化［14］,促進(jìn)中性粒細(xì)胞的聚集以及活化,加速炎癥反應(yīng)的進(jìn)展外,也可直接影響免疫或炎癥細(xì)胞,導(dǎo)致促炎因子的產(chǎn)生。

在膿毒癥性肺損傷時,肺部血流動力學(xué)發(fā)生改變、局部微血栓形成、大量炎癥因子釋放、肺部上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞,凝血、抗凝功能與炎癥反應(yīng)相互影響,形成了惡性循環(huán)［15］。其中PDPN因其在血小板活化和炎癥反應(yīng)中的作用以及親肺性被研究者所關(guān)注。

本研究采用ELISA法及Western-blot蛋白免疫印跡檢測了各組病人血漿內(nèi)sPDPN的濃度,研究結(jié)果表明,sPDPN在膿毒癥肺損傷的狀態(tài)下呈現(xiàn)高表達(dá)水平,且與膿毒癥肺損傷的病情嚴(yán)重度呈正相關(guān)。

各組病人的血漿sPDPN濃度與炎癥因子、EVLW及評分之間的相關(guān)分析結(jié)果顯示,不同嚴(yán)重程度膿毒癥病人血漿內(nèi)的sPDPN濃度與炎癥因子、EVLW及評分之間均呈正相關(guān),從r值來看,這種相關(guān)性在死亡亞組表現(xiàn)最為明顯,充分表明了sPDPN濃度在膿毒癥肺損傷的診斷、病情嚴(yán)重度評估上的重要價(jià)值。進(jìn)一步繪制了sPDPN、CRP及PCT對膿毒癥肺損傷病人預(yù)后評估的ROC曲線,sPDPN的AUC明顯高于CRP及PCT,提示在預(yù)后評估上,sPDPN似乎更有價(jià)值。

綜上所述,sPDPN在膿毒癥肺損傷的早期診斷、病情和預(yù)后評估上均存在顯著價(jià)值,而PDPN單抗的成功研制,又使得sPDPN在成為治療靶點(diǎn)上存在巨大潛力。