陳翔宇 李凱 王旭 尹軍相 許奎鑫 李劍星 顏連啟

隨著我國(guó)老齡化與人群肥胖趨勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)重,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)也更加普遍,導(dǎo)致越來(lái)越多的老年人日?；顒?dòng)受限甚至肢體畸形、殘疾,同時(shí)也不斷增加社會(huì)成本［1］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是當(dāng)前對(duì)中晚期KOA病人的最佳治療手段［2］。但隨著手術(shù)的推廣與普及,不少病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度、原因各異的并發(fā)癥而不得不再次入院。非計(jì)劃再入院不僅影響住院病人的身心健康,還會(huì)增加住院治療費(fèi)用與社會(huì)醫(yī)療資源的緊張。目前國(guó)內(nèi)TKA早期非計(jì)劃再入院的相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在探索影響TKA術(shù)后非計(jì)劃再入院的相關(guān)因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,為減少病人不必要的再入院事件提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集蘇北人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2020年1月至2022年4月因KOA行TKA的老年病人919例。根據(jù)出院后30 d內(nèi)是否發(fā)生非計(jì)劃再入院,將病人分為非計(jì)劃再入院組(47例)與對(duì)照組(872例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人初步主診斷為KOA。(2)年齡≥60歲。(3)術(shù)式為首次單側(cè)TKA。(4)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎、感染性膝關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)外傷史等其他主診斷。(2)首次入院因醫(yī)保問(wèn)題暫時(shí)辦理出院以及腫瘤放療、血液透析等計(jì)劃再入院。

1.2 資料收集 通過(guò)蘇北人民醫(yī)院電子病例系統(tǒng)(HIS)收集記錄病人的基線資料,包括年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)病史、文化程度、住院時(shí)間(LOS)、支付類型等;病人術(shù)前情況：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)、年齡校正后的查爾森合并癥指數(shù)(ACCI)、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血紅蛋白、白細(xì)胞、白蛋白),麻醉方式;病人術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、出血量、是否輸血;病人術(shù)后情況：出院去向、術(shù)后第1天的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(同上)。

1.3 主要觀察指標(biāo) 采用雙盲的方法,由5位副高職稱及以上的骨科醫(yī)師和兩位內(nèi)科醫(yī)師組成的專家團(tuán)隊(duì)對(duì)47例再入院病人資料進(jìn)行綜合評(píng)估,分析再入院原因及是否可預(yù)防。

2 結(jié)果

2.1 老年TKA病人非計(jì)劃再入院情況 共計(jì)919例病人納入本次回顧性研究。出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院47例,再入院率為5.11%。其中28例手術(shù)切口愈合不良,7例假體周圍感染,5例關(guān)節(jié)僵硬,3例手術(shù)切口感染,3例術(shù)后假體周圍疼痛,1例房顫。手術(shù)切口感染及手術(shù)切口愈合不良者經(jīng)清創(chuàng)縫合、抗感染、高蛋白營(yíng)養(yǎng)等治療均已出院。假體周圍感染以及術(shù)后假體周圍疼痛病人均在院行二次翻修手術(shù)。關(guān)節(jié)僵硬者在院通過(guò)手法或關(guān)節(jié)鏡下松解,關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有所改善。房顫者再次入院即轉(zhuǎn)入內(nèi)科進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)專家團(tuán)隊(duì)對(duì)本次再入院病人的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)再入院老年病人中有14例是可預(yù)防的。

2.2 2組臨床指標(biāo)比較 非計(jì)劃再入院組與對(duì)照組在BMI、年齡、性別、住院時(shí)間、文化程度、支付類型、ASA分級(jí)、ACCI評(píng)分、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、出血量與出院去向方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 TKA老年病人非計(jì)劃再入院的多元Logistic回歸分析 單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量先進(jìn)行共線性診斷,將最終不存在共線性的自變量采用Logistic逐步回歸分析(向前法)。結(jié)果顯示,年齡、BMI、文化程度、支付類型、ACCI評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及出院去向?yàn)門KA老年病人出院30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證 根據(jù)Logistic回歸分析得出的結(jié)果,將上述8個(gè)危險(xiǎn)因素納入列線圖形式構(gòu)建臨床預(yù)測(cè)模型,見(jiàn)圖1。繪制預(yù)測(cè)模型的ROC曲線,AUC為0.834,敏感度為78.0%,特異度為78.7%(圖2)。采用原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次對(duì)該模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,進(jìn)一步選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院2019年1月至2022年12月關(guān)節(jié)外科診治的1423例行全膝關(guān)節(jié)置換的老年病人(再入院組72例、對(duì)照組1351例)進(jìn)行外部驗(yàn)證,并采用校準(zhǔn)曲線來(lái)評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)效能。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)曲線與理想曲線擬合均較好,預(yù)測(cè)值同實(shí)測(cè)值基本一致(圖3)。采用C-index來(lái)評(píng)價(jià)校準(zhǔn)曲線的效果,結(jié)果顯示C-index為0.83(0.78～0.89),校正C-index為0.78,表明該列線圖模型具有良好的預(yù)測(cè)能力。

圖1 列線圖預(yù)測(cè)模型

圖2 列線圖預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

圖3 TKA老年病人非計(jì)劃再入院校準(zhǔn)曲線

3 討論

作為現(xiàn)階段較為常見(jiàn)的矯形手術(shù)之一,接受TKA的老年病人術(shù)后能有效緩解疼痛、矯正畸形、早期進(jìn)行功能鍛煉,從而恢復(fù)日?；顒?dòng)的功能,提高生活質(zhì)量［3］。隨著我國(guó)接受TKA的人數(shù)逐年增加［4］,因各種并發(fā)癥而發(fā)生的非計(jì)劃再入院也逐漸成為TKA老年病人關(guān)注與擔(dān)心的問(wèn)題。本研究旨在通過(guò)找出TKA老年病人早期再入院的危險(xiǎn)因素,并通過(guò)構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型,幫助剛?cè)肱R床的骨科醫(yī)生認(rèn)識(shí)并及時(shí)處理與早期再入院相關(guān)的危險(xiǎn)因素。本研究中,TKA病人早期非計(jì)劃再入院率為5.43%,與國(guó)外文獻(xiàn)中30 d再入院率大約為2.0%～5.6%相似［5-6］。

有研究表明,BMI越高,TKA術(shù)后老年病人早期再入院率與深部組織感染率也相應(yīng)增加［7］。但也有學(xué)者［8］質(zhì)疑,認(rèn)為BMI增加并非TKA再入院的危險(xiǎn)因素。此外,有研究發(fā)現(xiàn)偏瘦也會(huì)導(dǎo)致病人出院后早期再入院率增加［9］。本研究也發(fā)現(xiàn)偏瘦或BMI過(guò)高病人再入院風(fēng)險(xiǎn)增加。TKA老年病人基礎(chǔ)病史復(fù)雜,一般情況較差,因此高齡是TKA非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素［10］。此外,有研究顯示,低學(xué)歷病人(≤12年級(jí))再入院率是高學(xué)歷病人的3.06倍［11］。文化程度是早期計(jì)劃外再入院的危險(xiǎn)因素之一,可能由于低學(xué)歷者大多居于農(nóng)村地區(qū),受制于自身經(jīng)濟(jì)水平與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件,再加上自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致他們?cè)俅稳朐簳r(shí),病情復(fù)雜且嚴(yán)重。還有研究表明,當(dāng)TKA病人享受更高報(bào)銷比例的醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),再入院概率也會(huì)相應(yīng)增加［12］;同時(shí)鑒于自費(fèi)病人的收入及手術(shù)要求普遍較高［13］,也是早期再入院的影響因素之一。近年來(lái)根據(jù)相關(guān)指南［14］的觀點(diǎn),將查爾森合并癥指數(shù)(CCI)調(diào)整為ACCI以便為臨床醫(yī)生提供良好的醫(yī)療決策。在骨科開(kāi)放性手術(shù)中,老年病人ACCI評(píng)分的提高也會(huì)顯著增加早期再入院率與1年死亡率［15］。術(shù)前發(fā)現(xiàn)這一危險(xiǎn)因素能及時(shí)給予針對(duì)性的處理,并在有效控制相關(guān)的并發(fā)癥后考慮實(shí)施TKA的可行性。TKA病人的術(shù)中情況也會(huì)影響再入院的發(fā)生。病人病情差異導(dǎo)致手術(shù)難易程度不同,一般來(lái)說(shuō),病人的內(nèi)外翻畸形嚴(yán)重、側(cè)副韌帶的攣縮及局部骨缺損等情況可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加出血量。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)時(shí)間≥90 min會(huì)顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［16］,同時(shí),術(shù)中出血量增多可能引起病人術(shù)后貧血,從而增加TKA病人再入院概率［17］。因此,術(shù)者熟練的操作以控制手術(shù)時(shí)間、積極管理術(shù)中失血可顯著縮短住院時(shí)間,減少再入院的發(fā)生。此外,出院后去往康復(fù)機(jī)構(gòu)的病人再次入院的概率明顯高于回家休養(yǎng)的病人［18］。前者較后者再入院風(fēng)險(xiǎn)增加68%,且預(yù)測(cè)出院到康復(fù)單位的危險(xiǎn)因素是老年、女性、COPD、焦慮抑郁癥和卒中病史［19］。本研究也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果,可能源于從業(yè)人員遵循的防御性醫(yī)療理念。其次,康復(fù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)重點(diǎn)是指導(dǎo)老年病人功能鍛煉以早期回歸生活,相對(duì)于醫(yī)生和病人家屬在醫(yī)院的查房與陪護(hù),康復(fù)師會(huì)更加頻繁地關(guān)注病人的恢復(fù)效果,此過(guò)程可能增加發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的概率［20］,從而使老年病人再次入院尋求醫(yī)生的建議。

本研究也有一定的局限性,首先,樣本量不足,尤其是非計(jì)劃再入院組;其次,本研究為回顧性研究,偏倚不可避免;同時(shí),本研究時(shí)間是在疫情期間,可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響。因此需要前瞻性、多中心、大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步闡明。

綜上所述,BMI、年齡、文化程度、支付類型、ACCI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和出院去向均為TKA老年病人術(shù)后30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素,并在列線圖臨床預(yù)測(cè)模型中得到驗(yàn)證,為臨床醫(yī)生圍術(shù)期及時(shí)處理危險(xiǎn)因素,有效預(yù)防TKA老年病人早期計(jì)劃外入院提供一定的幫助。