馮海妹 韋雪梅 徐志新

隨著我國老齡化進程的加快和生活水平不斷提高,老年病人罹患糖尿病的比例逐年增加［1］。研究顯示,老年糖尿病病人多因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆性的損害,在圍術(shù)期全身麻醉期間對以順式阿曲庫銨為代表的神經(jīng)肌肉阻滯劑耐受性較正常人群差,對肌松效應(yīng)存在一定的延長影響［2］。全麻圍手術(shù)期間,藥物所致的術(shù)后殘余神經(jīng)肌肉阻滯可能會使老年病人術(shù)后呼吸抑制,增加病人術(shù)后復(fù)蘇的危險性［3］。既往研究認為,糖尿病病人應(yīng)用順式阿曲庫銨會增加肌松效應(yīng),但是血糖控制程度對順式阿曲庫銨的神經(jīng)肌肉阻滯是否有影響,目前尚未見報道［4］。為此,本研究擬分析血糖控制情況對老年糖尿病病人圍術(shù)期全麻順式阿曲庫銨的神經(jīng)肌肉阻滯效果的影響,以明確老年糖尿病病人圍手術(shù)期的血糖控制要求,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年6月至2022年3月入住我院擇期行全麻手術(shù)的老年糖尿病病人共150例,其中男85例,女65例,年齡61～69歲,平均(65.6±3.3)歲,BMI為21.7～26.8,平均24.2±2.5;疾病類型：腹腔鏡手術(shù)54例、腦出血開顱減壓術(shù)48例、胸腔手術(shù)18例、關(guān)節(jié)置換30例。病人或直系親屬均書面簽署知情同意書,本研究通過我院倫理委員會審核(批號：2019-024)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲;(2)圍術(shù)期采用全麻,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;(3)手術(shù)順利完成,臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往罹患嚴(yán)重肝、腎、心、肺等重要器官功能障礙;(2)電解質(zhì)異常;(3)罹患酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥,或合并有糖尿病周圍神經(jīng)病變;(4)近期服用影響神經(jīng)肌肉興奮傳遞的藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期予以除順式阿曲庫銨以外的其他具有影響神經(jīng)肌肉阻滯效果的藥物或肌松拮抗劑。

1.2 分組 根據(jù)術(shù)前清晨病人HbA1c分為2組：HbA1c≤6.0%為控制良好組,共88例;HbA1c>6.0%為控制不良組,共62例。另選擇我院同期血糖以及HbA1c均正常的接受全麻手術(shù)的老年病人70例作為對照組。本研究中所有病人均由同一手術(shù)和護理團隊根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程進行圍術(shù)期處理。

1.3 麻醉方式及神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測 3組病人術(shù)前均要控制FPG<7.0 mmol/L以及餐后2 h血糖(2hPG)<11.1 mmol/L。常規(guī)予以吸氧、心電監(jiān)護、開放靜脈通道。予以靜脈麻醉誘導(dǎo),具體為0.05 mg/kg咪達唑侖、0.4μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯靜脈推注。當(dāng)病人睫毛反射消失以及無意識后,應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀(TOF-Watch SX,購自歐洲荷蘭Organon公司)予以尺神經(jīng)四個成串刺激(TOF),電刺激參數(shù)：頻率為2 Hz,波寬為0.2 ms,相鄰兩串刺激間隔15 ms。觀察監(jiān)測拇指內(nèi)收肌的收縮變化。設(shè)定T1為四串TOF所形成的4個肌顫搐中的第1個信號,是經(jīng)設(shè)備系統(tǒng)與用藥前對照值比較的數(shù)值。穩(wěn)定T1在100%時記錄T1,靜脈推注0.15 mg/kg順式阿曲庫銨(3倍ED95),起效后予以氣管內(nèi)插管并行機械通氣。選擇輔助/控制(A/C)通氣模式。參數(shù)設(shè)置：潮氣量為8～10 mL/kg,呼吸頻率(RR)為12次/min,I∶E=1∶2。維持麻醉為持續(xù)泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)。當(dāng)肌顫搐高度T1值恢復(fù)到0.25時追加給藥,單次間斷給予順式阿曲庫銨0.05 mg/kg,保持麻醉深度和肌松強度。

所有病人術(shù)后鎮(zhèn)痛均予以舒芬太尼注射液1.5μg/kg,生理鹽水稀釋至100 mL,鎮(zhèn)痛泵2 mL/h。手術(shù)結(jié)束后,待TOF比值恢復(fù)到0.9且病人意識恢復(fù),吸痰拔除氣管導(dǎo)管并予以面罩吸氧。

1.4 神經(jīng)肌肉阻滯檢查指標(biāo) 應(yīng)用TOF-Watch SX型便攜式神經(jīng)電生理監(jiān)測儀,以最后一次靜脈注射肌松劑作為起始時間點,測量并記錄順式阿曲庫銨起效時間、臨床作用時間、肌抽搐最大抑制程度、臨床恢復(fù)時間、恢復(fù)指數(shù)和90%恢復(fù)指數(shù)等指標(biāo)。(1)起效時間：自靜脈注射順式阿曲庫銨完畢到T1達到最大抑制程度的時間。其生理意義為從神經(jīng)肌肉阻滯藥進入循環(huán)后到神經(jīng)肌肉接頭達到最大阻滯程度所需的時間;(2)臨床作用時間：自靜脈注射順式阿曲庫銨完畢到T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%的時間,其生理意義為神經(jīng)肌肉阻滯藥臨床有效作用時間;(3)臨床恢復(fù)時間：自靜脈注射順式阿曲庫銨完畢到T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值75%的時間;(4)恢復(fù)指數(shù)：為T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時間;(5)90%恢復(fù)指數(shù)：T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到90%的時間。(6)肌抽搐最大抑制程度：四串TOF所致肌抽搐幅度比值,當(dāng)?shù)?個高度消失,說明75%受到阻滯,依次第3、2、1個抽搐高度消失,則分別標(biāo)明80%、90%、100%受到阻滯,如TOF抽搐高度均未消失,則表明阻滯程度不足75%［5］。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組研究對象年齡、性別比、BMI、手術(shù)時間、ASA分級構(gòu)成,血肌酐(sCr)、BUN及UA等腎功能,高血壓病史、腦梗死病史等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),3組病人肌松劑使用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對象一般資料比較

2.2 3組神經(jīng)肌肉阻滯效果比較 控制不良組阿曲庫銨起效時間最短(P<0.05),對照組與控制良好組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。控制不良組臨床作用時間、肌抽搐最大抑制程度、臨床恢復(fù)時間、恢復(fù)指數(shù)和90%恢復(fù)指數(shù)均顯著較其他2組更長(P<0.05),控制良好組的臨床作用時間、臨床恢復(fù)時間、恢復(fù)指數(shù)和90%恢復(fù)指數(shù)較對照組更長(P<0.05)。見表2。

表2 3組神經(jīng)肌肉阻滯效果比較

2.3 HbA1c與阻滯效果指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,老年糖尿病病人HbA1c水平與臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)和90%恢復(fù)指數(shù)呈正相關(guān),與起效時間呈負相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 HbA1c與阻滯效果指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 多元Logistic回歸分析影響神經(jīng)肌肉阻滯效果的相關(guān)因素 以TOF比值作為神經(jīng)肌肉阻滯效果指標(biāo),以TOF比值是否≥0.9作為因變量(0為<0.9;1為≥0.9),將年齡(1為61～63歲;2為64～66歲;3為67～69歲)、BMI(1為21.0～23.9;2為24.0～27.0)、HbA1c、FPG、2hPG、高血壓病史及腦梗死病史等臨床指標(biāo)為自變量,應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示HbA1c>6.0%為老年糖尿病病人神經(jīng)肌肉阻滯效果的獨立影響因素(OR=2.895,P=0.024)。見表4。

表4 神經(jīng)肌肉阻滯效果影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

神經(jīng)性病變是一種累及遠端及近端神經(jīng)損害的糖尿病慢性并發(fā)癥,患病率高達70%～90%［6］。糖尿病神經(jīng)性病變后期會引起運動神經(jīng)受損,主要臨床表現(xiàn)為肌力與肌張力漸進性減弱以至出現(xiàn)肌萎縮癥狀,甚至發(fā)生癱瘓。研究證實,糖尿病病人感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低比明顯神經(jīng)性病變臨床癥狀發(fā)生更早［7］,因此,臨床能夠通過電生理檢查以此診斷糖尿病神經(jīng)性病變。老年糖尿病病人多已有不同程度的神經(jīng)性病變,會增強神經(jīng)肌肉阻滯藥的肌松效應(yīng),因此在全麻手術(shù)接受順式阿曲庫銨時應(yīng)更為慎重［8］。既往研究顯示,糖尿病病人應(yīng)用順式阿曲庫銨時產(chǎn)生的肌松效應(yīng)時間要顯著長于正常人群［9］,分析認為該現(xiàn)象與糖尿病病人機體由于存在高血糖狀態(tài)干擾神經(jīng)組織能量代謝、微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血變性以及神經(jīng)肌肉結(jié)合部突觸后膜N1受體數(shù)目減少等病理狀態(tài)密切相關(guān)［10］。而糖尿病病人的血糖控制程度直接與神經(jīng)性病變的嚴(yán)重程度相關(guān),因此有研究者推測血糖水平也與順式阿曲庫銨所致的神經(jīng)肌肉阻滯程度有關(guān)［11］,但是目前對血糖控制程度與順式阿曲庫銨神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)之間的相關(guān)性研究尚不充分,為此,本研究通過分析接受全麻手術(shù)老年糖尿病病人的臨床資料來進行初步探討,以期為精準(zhǔn)調(diào)整老年糖尿病病人全麻手術(shù)神經(jīng)肌肉阻滯程度提供循證依據(jù)。

本研究按照病人HbA1c水平進行分組,并以同期老年非糖尿病病人為對照組,3組病人年齡、ASA分級等各項基礎(chǔ)指標(biāo)無顯著差異,表明本研究非研究因素干擾控制較好,結(jié)果較可靠。本研究結(jié)果顯示,血糖控制差的老年病人順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)起效時間顯著縮短,而血糖控制較好病人起效時間與血糖正常病人差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明長時間高血糖狀態(tài)會引起骨骼肌滑膜變化,導(dǎo)致非去極化肌松藥物作用部位效應(yīng)變化,致使順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)明顯增強,起效迅速,這也與近來國外臨床研究結(jié)果相一致［12］。而臨床作用時間、臨床恢復(fù)時間、恢復(fù)指數(shù)等反映肌松維持指標(biāo)的數(shù)據(jù)顯示,血糖控制越差的老年病人順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)作用時間越長,且肌抽搐最大抑制程度更加顯著,這也與既往研究結(jié)果相一致［13］,推測可能與長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常影響體溫調(diào)節(jié),而低體溫抑制了神經(jīng)系統(tǒng)Hofmann清除有關(guān)［14］。進一步分析發(fā)現(xiàn),老年糖尿病病人HbA1c水平與臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)和90%恢復(fù)指數(shù)呈正相關(guān),而與起效時間呈負相關(guān),進一步證實血糖控制水平與老年糖尿病病人順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)密切相關(guān)。全模型多元Logistic回歸分析也證實,HbA1c為老年糖尿病病人全麻神經(jīng)肌肉阻滯的正性影響因素。

綜上所述,采用HbA1c評估老年糖尿病病人全麻神經(jīng)肌肉阻滯程度具有較好的應(yīng)用價值,而術(shù)前控制血糖良好能有效改善病人對順式阿曲庫銨的耐受性,降低術(shù)后發(fā)生呼吸肌麻痹以及延遲恢復(fù)的風(fēng)險。本試驗僅初步證實了血糖控制程度與順式阿曲庫銨神經(jīng)肌肉阻滯的相關(guān)性,對于諸如腎功能、糖尿病周圍神經(jīng)病變等因素對順式阿曲庫銨肌松效果的影響尚未進行深入研究,這也值得在后繼研究中予以探討分析。