曾愛(ài)民 陳信

(陜西省安康市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 安康 725000)

重癥急性胰腺炎患者胰腺及周圍組織在胰蛋白酶激活、消化等作用下炎癥、壞死,胰酶、壞死物質(zhì)向血液循環(huán)進(jìn)入,將全身炎癥反應(yīng)綜合征觸發(fā),從而引發(fā)多器官功能障礙,患者具有復(fù)雜、危重的病情、較高的病死率[1]。連續(xù)性血液凈化治療能夠?qū)⒉糠盅装Y介質(zhì)、毒素清除,對(duì)機(jī)體穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行維持,從而對(duì)疾病預(yù)后進(jìn)行改善[2]。本研究統(tǒng)計(jì)分析了2018年2月至2022年2月本院重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者80例的臨床資料,探討了重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征治療中連續(xù)性血液凈化對(duì)患者炎癥因子及生化指標(biāo)的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2018年2月至2022年2月本院重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者80例,依據(jù)治療方法分為內(nèi)科綜合性治療基礎(chǔ)上連續(xù)性血液凈化組(連續(xù)性血液凈化組)、內(nèi)科綜合性治療組兩組。連續(xù)性血液凈化組40例患者年齡33～79歲,平均(56.25±9.41)歲,女性25例,男性15例。在身體質(zhì)量指數(shù)方面,21～24 kg/m221例,25～28 kg/m219例;在發(fā)病時(shí)間方面,1～1.5 d 20例,1.6～3 d 20例;在病因方面,膽源性26例,酒精性3例,高脂血癥5例,不明原因6例;在臨床分級(jí)方面,D級(jí)21例,E級(jí)19例;在合并癥方面,急性心力衰竭6例,急性肺損傷6例,急性腎功能衰竭4例,休克3例,彌漫性血管內(nèi)凝血2例;在受損臟器數(shù)方面,1～3個(gè)30例,4～6個(gè)10例。內(nèi)科綜合性治療組40例患者年齡34～80歲,平均(56.69±9.25)歲,女性24例,男性16例。在身體質(zhì)量指數(shù)方面,21～24 kg/m222例,25～28 kg/m218例;在發(fā)病時(shí)間方面,1～1.5 d 21例,1.6～3 d 19例;在病因方面,膽源性25例,酒精性4例,高脂血癥6例,不明原因5例;在臨床分級(jí)方面,D級(jí)20例,E級(jí)20例;在合并癥方面,急性心力衰竭5例,急性肺損傷5例,急性腎功能衰竭4例,休克4例,彌漫性血管內(nèi)凝血3例;在受損臟器數(shù)方面,1～3個(gè)29例,4～6個(gè)11例。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病時(shí)間均在3d以內(nèi);②均具有良好的配合度;③均符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重心腦血管疾病;②合并惡性腫瘤;③伴重度休克、膿毒癥等。

1.2方法(1)內(nèi)科綜合性治療組:督促患者常規(guī)禁食水,為患者胃腸減壓,對(duì)患者應(yīng)用生長(zhǎng)抑素對(duì)胰腺分泌進(jìn)行抑制,對(duì)酸堿及水電解質(zhì)平衡進(jìn)行維持,給予患者抗感染治療,并給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持,待患者恢復(fù)胃腸功能后盡可能早地向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。給予早期液體復(fù)蘇以充分強(qiáng)調(diào),如果患者合并急性呼吸窘迫綜合征,治療后動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)仍然分別在50 mmHg、200以下,則為了將其低氧血癥糾正過(guò)來(lái),為其機(jī)械通氣。如果患者有腹膜炎癥狀體征、合并腹腔間隔室綜合征與腹腔高壓、腹腔廣泛滲出,則給予其彩超引導(dǎo)下腹腔置管引流術(shù)治療,并用生理鹽水灌洗腹腔。如果患者為膽源性胰腺炎,則盡量在3 d內(nèi)給予其內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石術(shù)治療,如果患者無(wú)法接受內(nèi)鏡治療,同時(shí)合并膽道梗阻,則為了對(duì)其通暢的膽道引流進(jìn)行保持,給予其彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)治療。(2)連續(xù)性血液凈化組:同時(shí)給予患者連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療,運(yùn)用前后稀釋法輸入置換液,流量、血流量分別為1800～2400 mL/h、150～200 mL/min,依據(jù)患者容量負(fù)荷調(diào)整超濾量,抗凝過(guò)程中將低分子肝素充分利用起來(lái),待患者體溫、心率、呼吸頻率、尿量分別在38℃、90次/min、20次/min以下、30 mL/h以上、具有顯著較輕的癥狀后,將連續(xù)性血液凈化停止。(3)觀察指標(biāo):隨訪1個(gè)月,觀察①炎癥因子。包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-18;②生化指標(biāo)。包括血尿淀粉酶(AMY)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、降鈣素原(PCT);③癥狀評(píng)分。包括動(dòng)態(tài)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)[4]、多器官功能障礙綜合征評(píng)分(MODS)[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組炎癥因子比較 治療前,兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-18水平之間的差異均不顯著(P>0.05);治療后,兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-18水平均低于治療前(P<0.05),連續(xù)性血液凈化組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-18水平均低于內(nèi)科綜合性治療組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組炎癥因子比較

2.2兩組生化指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的血清AMY、SCr、BUN、PCT水平之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的血清AMY、SCr、BUN、PCT水平均低于治療前(P<0.05),連續(xù)性血液凈化組患者的血清AMY、SCr、BUN、PCT水平均低于內(nèi)科綜合性治療組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組生化指標(biāo)比較

2.3兩組癥狀評(píng)分比較 治療前,兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分均低于治療前(P<0.05),連續(xù)性血液凈化組患者的APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分均低于內(nèi)科綜合性治療組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀評(píng)分比較(分,

3 討 論

重癥急性胰腺炎具有復(fù)雜的發(fā)生機(jī)制,臨床普遍認(rèn)為其主要機(jī)制為自身胰腺組織在激活胰腺內(nèi)胰酶后消化、水腫、出血,嚴(yán)重的情況下壞死[6-9]。有研究表明[10-11],重癥急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后和多種炎癥介質(zhì)的升高程度相關(guān)。本研究結(jié)果表明,連續(xù)性血液凈化組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-18水平均低于內(nèi)科綜合性治療組,說(shuō)明連續(xù)性血液凈化能夠?qū)⒅行》肿尤苜|(zhì)有效清除,特別是炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子,進(jìn)而將其引發(fā)的級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)阻斷,將全身炎癥反應(yīng)綜合征損傷臟器的程度及其自身程度減輕,從而對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行改善。

本研究結(jié)果還表明,連續(xù)性血液凈化組患者的血清AMY、SCr、BUN、PCT水平均低于內(nèi)科綜合性治療組,原因?yàn)檫B續(xù)性血液凈化能夠?qū)⑦^(guò)多的第三間隙積液、體液量清除,并對(duì)容量負(fù)荷進(jìn)行調(diào)整,對(duì)電解質(zhì)及酸堿平衡進(jìn)行維持,進(jìn)而將肌酐、尿素氮等代謝廢物清除,從而對(duì)臟器功能進(jìn)行改善。APACHEⅡ評(píng)分能夠?qū)χ匕Y急性胰腺炎患者群體病死率風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重性進(jìn)行較可靠的預(yù)測(cè),MODS評(píng)分能夠量化評(píng)價(jià)多臟器功能障礙綜合征患者的病情嚴(yán)重程度,患者死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著二者評(píng)分的提升而提升。本研究結(jié)果表明,連續(xù)性血液凈化組患者的APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分均低于內(nèi)科綜合性治療組,說(shuō)明連續(xù)性血液凈化能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行改善,原因可能為其能夠?qū)⒀装Y介質(zhì)清除。

綜上所述,重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征治療中連續(xù)性血液凈化能夠有效降低患者炎癥因子及生化指標(biāo)水平,值得推廣。