王妙亮 魏娜

(1.寶雞第三醫(yī)院手術(shù)麻醉科,陜西 寶雞 721000;2.寶雞市第二中醫(yī)醫(yī)院麻醉科,陜西 寶雞 721300)

髖關(guān)節(jié)手術(shù)的主體為老年患者,大部分合并心腦血管疾病,同時手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的術(shù)后疼痛會引發(fā)心血管不良事件,對術(shù)后功能鍛煉造成不良影響[1]。髂筋膜間隙阻滯經(jīng)垂直腹股溝入路能夠?qū)⒘己玫男g(shù)后鎮(zhèn)痛效果獲取過來[2-5]。而有研究表明[6-7],髂筋膜間隙阻滯經(jīng)腹股溝韌帶上方入路具有較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究統(tǒng)計分析了2019年2月至2022年2月本院老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者90例的臨床資料,探討了老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯中腹股溝韌帶上方入路的應(yīng)用。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2019年2月至2022年2月本院老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者90例,依據(jù)超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯入路分為腹股溝韌帶上方組、垂直腹股溝入路組兩組。腹股溝韌帶上方組45例患者年齡64～75歲,平均(70.23±5.45)歲,女性21例,男性24例。在體重指數(shù)方面,19～22 kg/m223例,23～26 kg/m222例;在疾病類型方面,股骨粗隆間骨折19例,股骨頸骨折15例,股骨頭壞死11例。垂直腹股溝入路組45例患者年齡65～76歲,平均(70.58±5.36)歲,女性20例,男性25例。在體重指數(shù)方面,19～22 kg/m222例,23～26 kg/m223例;在疾病類型方面,股骨粗隆間骨折18例,股骨頸骨折14例,股骨頭壞死13例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均具有正常的認(rèn)知功能;(2)均具有正常的凝血功能;(3)均有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有肢體障礙病史;(2)有血小板減少癥;(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.2方法 (1)垂直腹股溝入路組:在患者向恢復(fù)室進(jìn)入后,在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處腹股溝韌帶上方放置超聲探頭矢狀位,對髂前上棘、縫匠肌、腹內(nèi)斜肌、髂筋膜、髂腰肌進(jìn)行辨認(rèn),超聲影像上對蝴蝶結(jié)征進(jìn)行辨認(rèn),其組成成分為髂前上棘、縫匠肌、腹內(nèi)斜肌。皮膚和穿刺針呈45°角,從尾端向頭端采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針,超聲引導(dǎo)下針尖向髂筋膜間隙抵達(dá)。注射器回抽無血后將2 mL生理鹽水注入,對擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察,將髂筋膜間隙確認(rèn)下來后,采用水分離方式將負(fù)荷量40 mL 0.4%羅哌卡因注入,將髂筋膜間隙擴(kuò)大,然后將導(dǎo)管置入并固定,導(dǎo)管從針尖越過3～5 cm。將含275 mL 0.2%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛泵連接起來,進(jìn)行持續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛,給予患者連續(xù)泵注5 mL/h 0.2%羅哌卡因,自控追加劑量、鎖定時間、持續(xù)鎮(zhèn)痛時間分別為5 mL、30 min、2 d。必要的情況下給予患者靜脈注射5 mg地佐辛,術(shù)后給予患者靜脈注射5 mg托烷司瓊對惡心嘔吐進(jìn)行預(yù)防。(2)腹股溝韌帶上方組:在腹股溝韌帶上方放置超聲探頭,對縫匠肌、股動脈進(jìn)行短軸掃描識別,然后在屏幕中央放置縫匠肌,向髂前上棘移動探頭,方向為向頭側(cè),髂肌位于下陰影內(nèi)側(cè),之后旋轉(zhuǎn)超聲探頭內(nèi)側(cè)端,向患者肚臍朝向,超聲引導(dǎo)下對腹外、內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰大肌、髂肌進(jìn)行依次辨認(rèn),髂筋膜在髂肌上覆蓋。從患者外側(cè)采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針,在針尖在髂筋膜下分布的情況下,注射器回抽武學(xué)后將2 mL生理鹽水注入,將針尖位置確定下來。確認(rèn)針尖分布在髂筋膜間隙后,將導(dǎo)管固定好,持續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛方法同上。(3)觀察指標(biāo):隨訪3 d,觀察:(1)超聲操作指標(biāo)。(2)神經(jīng)阻滯成功情況。阻滯后6 h(T1)、12 h(T2)、1 d(T3)、1.5 d(T4)、2 d(T5)、3 d(T6)分別記錄;(3)羅哌卡因累計用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。T1、T2、T3、T4、T5分別記錄。

2 結(jié) 果

2.1兩組超聲操作指標(biāo)比較 腹股溝韌帶上方組患者的超聲成像時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05),穿刺注藥時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05),操作時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組超聲操作指標(biāo)比較

2.2兩組神經(jīng)阻滯成功情況比較 T1、T2、T3、T4、T5、T6時,腹股溝韌帶上方組患者的閉孔神經(jīng)阻滯成功率均高于垂直腹股溝入路組(P<0.05),但兩組患者的股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率之間的差異均不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯成功情況比較[n(%)]

2.3兩組羅哌卡因累計用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較 T3、T4時,腹股溝韌帶上方組患者的羅哌卡因累計用量均少于垂直腹股溝入路組(P<0.05),但T1、T2、T5時,兩組患者的羅哌卡因累計用量之間的差異均不顯著(P>0.05);T3、T4、T5時,鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于垂直腹股溝入路組(P<0.05),但T1、T2時,兩組患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)之間的差異均不顯著(P>0.05)。見表3。

表3 兩組羅哌卡因累計用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較

3 討 論

對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行支配的神經(jīng)較為復(fù)雜,主要為股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng),在髂筋膜間隙走形,因此對髂筋膜間隙阻滯進(jìn)行實施能夠?qū)⒘己玫逆?zhèn)痛效果獲取過來[8]。由于髂筋膜具有較大的腔隙,目標(biāo)神經(jīng)具有較分散的分布,因此需要一定容量的局部麻醉藥才能對其充分阻滯[9]。有研究表明[10],老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者需要應(yīng)用40 mL 0.4%羅哌卡因。

本研究結(jié)果表明,腹股溝韌帶上方組患者的超聲成像時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05),穿刺注藥時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05),操作時間短于垂直腹股溝入路組(P<0.05)。T1、T2、T3、T4、T5、T6時,腹股溝韌帶上方組患者的閉孔神經(jīng)阻滯成功率均高于垂直腹股溝入路組(P<0.05),原因為閉孔神經(jīng)的起點(diǎn)為腰大肌內(nèi)側(cè)緣,在近骨盆上口處從髂筋膜穿過向閉孔抵達(dá),經(jīng)腹股溝韌帶上方入路對閉孔神經(jīng)進(jìn)行阻滯具有較長的距離,而經(jīng)垂直腹股溝入路麻醉藥極易擴(kuò)散到腰肌內(nèi)側(cè)緣附近,二者在麻醉藥劑量相同的情況下無法將同樣的效果獲取過來。本研究結(jié)果還表明,T3、T4時,腹股溝韌帶上方組患者的羅哌卡因累計用量均少于垂直腹股溝入路組(P<0.05);T3、T4、T5時,鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于垂直腹股溝入路組(P<0.05)。

綜上所述,老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯中腹股溝韌帶上方入路的應(yīng)用效果較垂直腹股溝入路好,值得推廣。