姬林松 王艷萍 陸廷盛 賈祎佳 羅春山△

(1.貴州省骨科醫(yī)院脊柱外科,貴州 貴陽 5500022;2.貴州省骨科醫(yī)院消化內(nèi)科,貴州 貴陽 5500022)

腰椎間盤突出癥(LDH)是因為腰椎間盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板),尤其是髓核,在外力因素的作用下纖維環(huán)破裂,髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi),導(dǎo)致神經(jīng)根遭受刺激或壓迫,從而產(chǎn)生腰部疼痛,一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀[1-4]。而可視化椎間孔成形技術(shù)則在內(nèi)鏡輔助下對上關(guān)節(jié)突成形、擴大手術(shù)視野,且具有安全性高、透視次數(shù)少、效率高、手術(shù)時間短、操作空間大等優(yōu)勢[5-7]。對此我們展開以下研究。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 時間及地點:于2014年1月至2020年2月在貴州省骨科醫(yī)院脊柱科完成。對象:收集我院2014年1月至2020年2月期間,82例偏心導(dǎo)桿引導(dǎo)下可視環(huán)鋸椎間孔成形技術(shù)(直視組) 行神經(jīng)根減壓,91例腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用逐級環(huán)鋸椎間孔成形技術(shù)行減壓手術(shù)(逐級環(huán)鋸組)。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)及動力位X線片、腰椎CT和腰椎MRI檢查。手術(shù)均由同一組高級醫(yī)師操作。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)未合并腰椎管狹窄的單純腰椎間盤突出癥患者;(2)影像學(xué)資料顯示與癥狀、體征相符;(3)單側(cè)神經(jīng)根性疼痛保守治療3個月癥狀無緩解(藥物及神經(jīng)根封閉);(4)腰椎CT和MRI表現(xiàn)為L3-L4或L4-L5單節(jié)段突出。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腰椎感染;(2)腰椎腫瘤;(3)腰椎動力位片上明顯不穩(wěn)或者存在椎體滑脫;(4)同一節(jié)段手術(shù)史;(5)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病;(6)合并中央或側(cè)隱窩狹窄。

1.2方法 患者胸腹部懸空俯臥位于手術(shù)床上。術(shù)中C臂透視手術(shù)節(jié)段,消毒鋪無菌巾后用1%的鹽酸利多卡浸潤麻醉,入針點位于距棘突中線腰3～4旁開約9-lOcm、腰4～5旁開約10～12 cm,向頭側(cè)傾斜約20°左右。在C臂引導(dǎo)下按上述路徑置入穿刺針,透視證實穿刺針在正位和側(cè)位分別到達上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)和腹側(cè),用導(dǎo)絲代替穿刺針,沿導(dǎo)絲做一約8 mm左右切口,置入逐級套管。直視組在C型臂引導(dǎo)下按由細(xì)到粗的順序逐級置入擴張器后,沿導(dǎo)絲置入偏心導(dǎo)桿,透視確認(rèn)導(dǎo)桿在正位片未超過椎弓根內(nèi)緣連線,在側(cè)位位于椎體的后緣。取出導(dǎo)絲,根據(jù)偏心桿的位置放置保護套管,最后透視確認(rèn)套管未進入椎管。直視組偏心桿更換為鏡下環(huán)鋸,在鏡下環(huán)鋸置入后放入內(nèi)鏡,在內(nèi)鏡觀察下行上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)成型,當(dāng)骨結(jié)構(gòu)與環(huán)鋸?fù)叫D(zhuǎn)時,部分上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)被完全切斷,擴大椎間孔后更換為工作管道。逐級環(huán)鋸組在在透視引導(dǎo)下用逐級環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)部分,擴大椎間孔后更換為工作管道。椎間孔成形術(shù)結(jié)束后,暴露神經(jīng)根、黃韌帶等結(jié)構(gòu),摘除髓核組織,確認(rèn)神經(jīng)根松解無卡壓,止血后縫合切口。觀察指標(biāo)見相關(guān)文獻[8-9]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本人口學(xué)資料及術(shù)中出血量、手術(shù)時間等的差異比較分析 分析結(jié)果顯示,逐級環(huán)鋸組的手術(shù)出血量高于直視組(P<0.001);逐級環(huán)鋸組的手術(shù)時間長于直視組(P<0.001);逐級環(huán)鋸組的關(guān)節(jié)突成型時間長于直視組(P<0.001);逐級環(huán)鋸組的透視次數(shù)多于直視組(P<0.001)。直視組和逐級環(huán)鋸組的性別構(gòu)成、年齡、返回工作時間、切口長度和體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本人口學(xué)資料及術(shù)中出血量、手術(shù)時間等的差異比較分析

2.2臨床結(jié)果 在最后的隨訪中,術(shù)后1年直視組和逐級環(huán)鋸組的改良MacNab評價療效優(yōu)良率分別為89.20% 、87.67%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),無統(tǒng)計學(xué)意義。2例逐級環(huán)鋸組術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)走行根支配區(qū)麻木,在一個月后癥狀緩解。直視組未見明顯并發(fā)癥。

2.3兩組患者影像學(xué)測量指標(biāo)的差異比較分析 采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析對兩個處理組在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年的背部VAS評分做差異性比較。結(jié)果顯示:組別間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(F=0.319,P=0.573);各時間點間有統(tǒng)計學(xué)差異(F=357.971,P<0.001);組別*時間點的交互項的背部VAS評分不存在統(tǒng)計學(xué)差異(F=0.530,P=0.662);采用LSD兩兩比較法分析不同測量時間點的差異,術(shù)前的背部VAS評分高于術(shù)后各時間段的背部VAS評分。采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析對兩個處理組在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年的下肢VAS評分做差異性比較。結(jié)果顯示:組別間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(F=6417.30,P=0.567);各時間點間有統(tǒng)計學(xué)差異(F=1201.55,P<0.001);組別*時間點的交互項的下肢VAS評分不存在統(tǒng)計學(xué)差異(F=3.162,P=0.165);采用LSD兩兩比較法分析不同測量時間點的差異,術(shù)前的下肢VAS評分高于術(shù)后各時間段的下肢VAS評分。采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析對兩個處理組在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年的ODI評分做差異性比較。結(jié)果顯示:組別間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(F=0.395,P=0.531);各時間點間有統(tǒng)計學(xué)差異(F=1958.88,P<0.001);組別*時間點的交互項的ODI評分不存在統(tǒng)計學(xué)差異(F=3.466,P=0.134);采用LSD兩兩比較法分析不同測量時間點的差異,術(shù)前的ODI評分高于術(shù)后各時間段的ODI評分。

圖1 ODI評分

表2 兩組患者不同時間VAS評分、ODI評分結(jié)果比較

3 討 論

隨著手術(shù)技術(shù)發(fā)展,PETD已成為治療腰椎間盤突出癥一項成熟技術(shù)[10]。本研究應(yīng)用可視環(huán)鋸行椎間孔成型時,需仔細(xì)旋轉(zhuǎn),注意避免出血影響視野,當(dāng)完全切斷成型骨塊時,可有明顯落空感,同時鏡下可見骨塊隨環(huán)鋸旋轉(zhuǎn),此時可取出骨塊,因環(huán)鋸最多超過保護鞘僅2cm,而且環(huán)鋸與神經(jīng)根與和硬膜間相隔著黃韌帶,環(huán)鋸較難損傷神經(jīng)根或者硬膜囊。因此本研究中直視組效果未出現(xiàn)神經(jīng)根及硬膜損傷病例,考慮為直視視組全程可視化監(jiān)控,直視下成型,安全性較高。但逐級環(huán)鋸組出現(xiàn)2例術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)走行根支配區(qū)麻木。TESSYS技術(shù)的穿刺精度要求較高,當(dāng)使用環(huán)鋸時,需C型臂透視檢查確保環(huán)鋸的角度和深度均可接受,并確認(rèn)環(huán)鋸已穿透上關(guān)節(jié)突的內(nèi)部邊緣。在椎間孔成形過程中對于神經(jīng)根及硬膜囊等重要組織無法進行有效監(jiān)視,使用環(huán)鉆行椎間孔成形必須多次透視檢查以確保安全的環(huán)鉆角度和深度,并在透視下確認(rèn)環(huán)鉆已穿透上關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣。而且如果中央型腰椎間盤突出比較大,或者腋下椎間盤突出,神經(jīng)根的位置就會改變,損傷神經(jīng)根及硬膜囊風(fēng)險較大,可視化椎間孔成形技術(shù)工作管直接放置在上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣上,在直視下可以很好地保護走行神經(jīng)根。本研究直視組透視次數(shù)為(3.39±0.84)次,逐級環(huán)鋸組(10.00±2.07)次,而總的手術(shù)時間分別為(69.66±7.17)min、(79.64±6.47)min,對比均具有統(tǒng)計學(xué)意義,考慮為逐級環(huán)鋸組需反復(fù)透視確認(rèn)環(huán)鋸位置,而直視組可以快速成形,節(jié)省時間,故直視組出血量亦比逐級環(huán)鋸組少,與既往研究結(jié)果類似。兩組間背部、下肢VAS評分和ODI評分在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月和術(shù)后1年之間對比分析在各時間點間具有統(tǒng)計學(xué)意義,說明兩組間手術(shù)療效確切,隨時間進展癥狀緩解明顯,但組間對比無差異性說明直視組與逐級環(huán)鋸組在手術(shù)效果無差異。

故可視化椎間孔鏡成型技術(shù)具有減少透視次數(shù),手術(shù)并發(fā)癥較少,具有確切療效。