李 星,栗 英,趙 瓊,李 靖,李汝情,劉傳紅,張楚洋

新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)(nurse residency programs,NRP)是培養(yǎng)合格臨床護(hù)士的重要途徑,也是保證護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重要舉措[1-3]。國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)于2016年制定并發(fā)布《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》,明確了培訓(xùn)方法、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)要求、考核方式等內(nèi)容[4],但各醫(yī)療單位在具體實(shí)施中存在較大差異,且考評(píng)方式多以理論和操作為主,缺乏全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)[5-6]。同年,《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》強(qiáng)調(diào),需重點(diǎn)加強(qiáng)新入職護(hù)士培訓(xùn),建立以需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心的培訓(xùn)制度[7]。芬蘭學(xué)者Riitta Meretoja認(rèn)為護(hù)理崗位勝任力包含幫助角色、教育指導(dǎo)、診斷職能、管理職能、治療干預(yù)、確保質(zhì)量、工作角色7個(gè)方面[8],即幫助護(hù)士盡快勝任臨床崗位的綜合能力,是勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的重要評(píng)估環(huán)節(jié)[9-10]。然而,傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式重理論輕臨床,忽視綜合能力的培養(yǎng),導(dǎo)致新入職護(hù)士缺乏學(xué)習(xí)興趣與臨床思維,不能盡快適應(yīng)工作節(jié)奏。“4C”教學(xué)法指教師從學(xué)生應(yīng)知應(yīng)會(huì)的信息入手,按照聯(lián)系(connect)、建構(gòu)(construct)、反思(contemplate)、延續(xù)(contine)4個(gè)環(huán)節(jié)展開(kāi),旨在提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和理論聯(lián)系實(shí)際的能力[11]。我院作為國(guó)家級(jí)教學(xué)基地,在不斷探索中發(fā)現(xiàn)以崗位勝任力為導(dǎo)向的“4C”教學(xué)法適用于新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法,選取2020年7月—2022年7月在我院參加規(guī)范化培訓(xùn)的118名新入職護(hù)士為研究對(duì)象。采用拋硬幣法將2個(gè)院區(qū)分為干預(yù)組和對(duì)照組,每個(gè)院區(qū)各納入59名新入職護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn):于2020年入職參加規(guī)范化培訓(xùn);取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū);畢業(yè)后直接進(jìn)入護(hù)理崗位。排除標(biāo)準(zhǔn):入職后2年離開(kāi)臨床護(hù)理崗位;1年內(nèi)連續(xù)休假≥3個(gè)月;所有護(hù)士均自愿參與本研究。對(duì)照組有4人因故退出新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn),干預(yù)組5人退出,兩組護(hù)士年齡、性別、學(xué)歷、干預(yù)前客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)成績(jī)和護(hù)理勝任力量表(Nurse Competence Scale,NCS)得分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)方法

依據(jù)《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程,采用案例講授+操作師范+練習(xí)結(jié)合的方式,教師篩選臨床案例,進(jìn)行理論講解,示范相關(guān)操作,新入職護(hù)士及時(shí)練習(xí),最后老師總結(jié)與答疑。

1.2.2 干預(yù)組教學(xué)方法

1.2.2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備

主要涵蓋師資力量、專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及課程內(nèi)容3個(gè)方面。師資力量:教學(xué)老師均為本科及以上學(xué)歷,5年及以上工作經(jīng)驗(yàn);專(zhuān)業(yè)知識(shí):邀請(qǐng)獲得4C教學(xué)法證書(shū)的專(zhuān)業(yè)人員集中培訓(xùn)所有的帶教老師;課程內(nèi)容:課題組篩選統(tǒng)一的典型病例,進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理操作技能和健康教育等方面的講解與分析,每周周六上午進(jìn)行授課,時(shí)間為2個(gè)學(xué)時(shí)。

1.2.2.2 4C教學(xué)法的實(shí)施流程

參考相關(guān)文獻(xiàn)[12-13]制定實(shí)施流程。1)聯(lián)系(connect)階段:將新入職護(hù)士進(jìn)行分組,每組8～10人,通過(guò)設(shè)置開(kāi)放式的挑戰(zhàn)或任務(wù),引導(dǎo)新入職護(hù)士“三聯(lián)系”,即聯(lián)系新舊知識(shí),聯(lián)系理論實(shí)踐及聯(lián)系多學(xué)科間的知識(shí)體系,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與動(dòng)力,進(jìn)而高效掌握新知識(shí)。2)建構(gòu)階段(construct):指新入職護(hù)士在完成挑戰(zhàn)或任務(wù)的過(guò)程中,探索發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,溝通解決問(wèn)題,同時(shí)在大腦中進(jìn)行知識(shí)的重新組合、建構(gòu),完善自己的知識(shí)體系。此過(guò)程分為3步,第一步是探索,新入職護(hù)士根據(jù)開(kāi)放性問(wèn)題發(fā)散思維,接收到許多散亂的知識(shí)點(diǎn);第二步是指導(dǎo),教師作為學(xué)習(xí)過(guò)程的推進(jìn)者及有效學(xué)習(xí)的發(fā)動(dòng)者,適時(shí)指導(dǎo),協(xié)助學(xué)生掌握重難點(diǎn);第三步是總結(jié)歸納,構(gòu)建知識(shí)系統(tǒng),從病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和護(hù)理評(píng)價(jià)共9個(gè)方面構(gòu)建知識(shí)體系。3)反思(contemplate)階段:指反思和回顧建構(gòu)階段,審視解決問(wèn)題的具體過(guò)程,即“建構(gòu)了什么?”“在建構(gòu)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了什么?”通過(guò)小組討論,分享和展示成果、想法以及遇到的難題及解決辦法,由其他小組或教師提出問(wèn)題和建議,在不斷釋疑和思辨過(guò)程中內(nèi)化知識(shí),提升臨床問(wèn)題解決能力。4)延續(xù)(contine)階段:主要是強(qiáng)化與鞏固,舉一反三,將建構(gòu)—反思階段獲得的直接經(jīng)驗(yàn)或間接經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化運(yùn)用到更廣泛的領(lǐng)域,嘗試自主解決問(wèn)題。

1.2.2.3 具體實(shí)施

以“失血性休克病人的護(hù)理”中如何快速補(bǔ)充血容量這一知識(shí)點(diǎn)為例,病例分享:劉女士,50歲,因嘔血3 h入院。3 h前進(jìn)食蘋(píng)果后突發(fā)嘔血3次,色鮮紅,量約1 400 mL。自訴乏力、嗜睡、尿少。體格檢查:體溫 36.2 ℃,脈搏108/min,呼吸26/min,血壓80/55 mmHg,煩躁不安、面色蒼白、鞏膜稍黃染,心肺功能檢查無(wú)異常。腹部略膨隆,全腹軟,劍突下輕壓痛,無(wú)肌緊張和反跳痛。肝臟未觸及,脾臟肋下1 cm。移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音活躍。以“失血性休克病人的護(hù)理”為例,4C教學(xué)法具體實(shí)施流程見(jiàn)表1。

表1 4C教學(xué)法具體實(shí)施流程

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 OSCE

OSCE指在模擬臨床場(chǎng)景下使用標(biāo)準(zhǔn)化病人完成一系列臨床任務(wù),對(duì)應(yīng)試者知識(shí)、技能和態(tài)度等臨床能力進(jìn)行綜合評(píng)估,是目前較全面客觀的評(píng)價(jià)[14-15]。本研究選用基于案例的簡(jiǎn)化式OSCE考核,共分為3站。1)健康評(píng)估:應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)進(jìn)行護(hù)理問(wèn)診及體格檢查,時(shí)間15 min,分值50分。2)案例分析:根據(jù)評(píng)估內(nèi)容列出主要的護(hù)理診斷、計(jì)劃及措施,時(shí)間10 min,分值20分。3)護(hù)理技能操作:根據(jù)案例進(jìn)行護(hù)理操作與健康教育,時(shí)間15 min,分值30分[16-17]。

1.3.2 NCS

NCS是芬蘭學(xué)者編譯,以護(hù)理能力框架論為理論基礎(chǔ),在護(hù)士群體中有較好的適用性[8,18]。量表包括幫助角色、教育指導(dǎo)、診斷職能、管理職能、治療干預(yù)、確保質(zhì)量、工作角色7個(gè)維度,共73個(gè)條目,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行打分,分值0～100分,分值越高表示崗位勝任力越好。量表信度Cronbach′s α系數(shù)為0.908,效度為0.93,具有良好的信效度[18-20]。2020年7月新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)開(kāi)始前進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,收集一般資料,運(yùn)用OSCE和NCS首次評(píng)估新入職護(hù)士的綜合能力和崗位勝任力。2022年7月新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核之際,再次進(jìn)行OSCE和NCS評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組新入職護(hù)士OSCE成績(jī)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組新入職護(hù)士OSCE成績(jī)比較 單位:分

2.2 兩組新入職護(hù)士NCS得分比較

兩組新入職護(hù)士得分最高的維度均為幫助角色,得分最低的維度均為工作角色;兩組新入職護(hù)士NCS得分中幫助角色、教育指導(dǎo)、診斷職能、管理職能、治療干預(yù)5個(gè)維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組新入職護(hù)士NCS得分比較 單位:分

3 討論

勝任力最早由哈佛大學(xué)心理學(xué)教授David McClelland于1973年提出[21]。2001年美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)設(shè)立“以結(jié)果為基礎(chǔ)”的教育項(xiàng)目,目前以崗位勝任力為導(dǎo)向的教育模式已成為第三代醫(yī)學(xué)教育改革核心[22]。從護(hù)理學(xué)科特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)看,勝任力主要包括各種護(hù)理技能、專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀、專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)、管理協(xié)作、評(píng)判性思維、溝通、信息運(yùn)用和終身學(xué)習(xí)能力等[23-25]。目前,國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)科關(guān)于崗位勝任力的研究范圍包括評(píng)價(jià)工具的研發(fā)[26]、現(xiàn)狀調(diào)查[27]、模型構(gòu)建[28]等方面,較少聚焦于培訓(xùn)方式。多項(xiàng)研究表明新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)存在教學(xué)方法較為傳統(tǒng)、考核標(biāo)準(zhǔn)不一和實(shí)證研究較少等不足[5,6,9]。丁炎明等[5]的研究顯示,我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院的新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)開(kāi)展率高,但培訓(xùn)方式較為傳統(tǒng),以操作示教(96.8%)和課堂講授(95.5%)為主,難以發(fā)掘新入職護(hù)士自身興趣,培訓(xùn)效果不理想,這也是國(guó)內(nèi)新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的突出問(wèn)題?；趰徫粍偃瘟Φ?C教學(xué)法源于冰山模型和建構(gòu)主義,倡導(dǎo)新入職護(hù)士自主探索并建構(gòu)知識(shí)技能體系,在合作交流中鍛煉溝通技巧、評(píng)判性思維及應(yīng)急反應(yīng)能力等[13]。因此,以崗位勝任力為導(dǎo)向的4C教育法能提高護(hù)士的臨床護(hù)理能力和崗位勝任力水平。

3.1 4C教學(xué)法能夠提高新入職護(hù)士臨床護(hù)理能力

本研究表明以崗位勝任力為目標(biāo)的4C教學(xué)法能提高新入職護(hù)士病史采集、病例分析和技能操作水平,與既往研究相一致[11,13]。病例是臨床思維的直接體現(xiàn),以病例形式導(dǎo)入學(xué)習(xí)課堂,有助于強(qiáng)化新入職護(hù)士對(duì)臨床常見(jiàn)疾病的理解,掌握不同病人的護(hù)理重點(diǎn),進(jìn)而在病史采集過(guò)程中準(zhǔn)確問(wèn)診。以問(wèn)題為導(dǎo)向的小組討論不僅可以激發(fā)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性,還能夠訓(xùn)練臨床思維,指導(dǎo)病人根據(jù)病史、體征及輔助檢查進(jìn)行診斷,提出護(hù)理問(wèn)題并制訂計(jì)劃。4C教學(xué)法要求新入職護(hù)士厘清技能操作內(nèi)在邏輯關(guān)系,熟悉操作流程,借助真實(shí)的臨床情境案例將知識(shí)動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化,提升實(shí)踐操作能力。在教學(xué)過(guò)程中教師通過(guò)“思考—討論—辯論—點(diǎn)評(píng)”的模式,將臨床思維、理論知識(shí)和操作技能進(jìn)行嵌套和組合,充分融入溝通交流、診斷計(jì)劃、健康教育、管理干預(yù)等臨床護(hù)理能力。

3.2 4C教學(xué)法能夠增強(qiáng)新入職護(hù)士的崗位勝任力

本研究結(jié)果顯示,兩組新入職護(hù)士NCS量表中幫助角色、教育指導(dǎo)、診斷職能、管理職能、治療干預(yù)5個(gè)維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明4C教學(xué)法能明顯提高新入職護(hù)士的崗位勝任力。楊茜等[13]在內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用樂(lè)高4C教育模式,結(jié)果顯示可提高護(hù)理本科生自主學(xué)習(xí)能力及綜合創(chuàng)新能力,全面提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量。4C教學(xué)法以新入職護(hù)士為主導(dǎo),營(yíng)造寬松自然的學(xué)習(xí)環(huán)境,調(diào)動(dòng)多重感官共同參與學(xué)習(xí)過(guò)程,融合聽(tīng)、看、說(shuō)、做、評(píng)等多種教學(xué)策略,調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性與創(chuàng)造性,帶來(lái)正性情緒體驗(yàn),提高教學(xué)效率。值得注意的是,兩組新入職護(hù)士NCS得分中確保質(zhì)量維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。確保質(zhì)量維度需要新入職護(hù)士具備科研能力和批判性思維,把握未來(lái)護(hù)理學(xué)科發(fā)展方向。本研究依據(jù)《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程,未提及科研內(nèi)容,未來(lái)的研究應(yīng)加以補(bǔ)充完善。

綜上所述,4C教學(xué)法不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式,堅(jiān)持以新入職護(hù)士為主導(dǎo),實(shí)現(xiàn)教學(xué)的“逆序創(chuàng)新”,有助于提高新入職護(hù)士的臨床護(hù)理能力和崗位勝任力,進(jìn)而保證新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。建議今后根據(jù)實(shí)際需要,不斷完善優(yōu)化課程,真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。