蔡志華

腦卒中在臨床上分為缺血性和出血性?xún)深?lèi),其中腦梗死屬于缺血性腦卒中,即因周?chē)X組織缺血、缺氧導(dǎo)致的腦血管急性梗死而形成的梗死病灶,若病人患病后長(zhǎng)時(shí)間得不到及時(shí)治療將發(fā)展成為完全性梗死[1]。腦梗死為中老年人多發(fā)性腦血管疾病,隨著社會(huì)老齡化現(xiàn)象日益加劇,導(dǎo)致近年來(lái)的腦梗死病人群體數(shù)量日漸增加[2]。在腦梗死發(fā)作后不同的腦梗死發(fā)作部位引發(fā)的一系列后遺癥或并發(fā)癥也各不相同,如吞咽功能障礙、語(yǔ)言功能障礙、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等[3-5]。其中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙給病人生活帶來(lái)嚴(yán)重影響,在腦梗死后下肢功能障礙病人康復(fù)期護(hù)理中因跌倒導(dǎo)致疾病預(yù)后效果不佳,同時(shí)也容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛,嚴(yán)重威脅醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定[6]。故本研究擬通過(guò)腦梗死后下肢功能障礙病人康復(fù)期跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建,以期為臨床病人跌倒事件的預(yù)防提供幫助和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年6月—2022年8月我院收治的腦梗死后下肢功能障礙病人為研究對(duì)象。樣本量按自變量個(gè)數(shù)的10倍計(jì)算,本研究共15個(gè)變量,得出樣本量為150例,按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入116例。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整;符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];腦梗死后下肢功能障礙;病人為初次發(fā)病;病人度過(guò)急性期,處于康復(fù)階段;年齡>18歲;無(wú)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):肢體傷殘者;存在老年癡呆或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者;發(fā)病前存在下肢功能障礙者;合并嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法,對(duì)116例病人的臨床資料進(jìn)行收集,包括病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度、婚姻狀況、聽(tīng)力、視力、腰圍、下肢力量、維生素D、骨密度T值、身體疼痛、病后抑郁、不良習(xí)慣(飲酒、吸煙)等。對(duì)收集的資料進(jìn)行單因素分析,將相關(guān)變量應(yīng)用Logistic回歸模型行進(jìn)一步多因素分析,并構(gòu)建康復(fù)期跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象跌倒情況

116例病人中,有跌倒史病人54例(46.55%),無(wú)跌倒史病人62例(53.45%)。

2.2 腦梗死后下肢功能障礙病人康復(fù)期跌倒的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn),病人年齡、BMI、視力、下肢力量、身體疼痛、飲酒是腦梗死后下肢功能障礙病人康復(fù)期跌倒的相關(guān)因素(均P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 腦梗死后下肢功能障礙病人康復(fù)期跌倒的單因素分析

2.3 腦梗死后下肢功能障礙病人康復(fù)期跌倒的多因素Logistic回歸分析

以跌倒為因變量,以病人年齡、BMI、視力、下肢力量、身體疼痛、飲酒相關(guān)因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,變量賦值見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,病人年齡≥60歲、BMI≥28.0 kg/m2、下肢力量較差均為腦梗死后下肢功能障礙病人康復(fù)期跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),詳見(jiàn)表3。

表2 變量賦值情況

表3 腦梗死后下肢功能障礙病人康復(fù)期跌倒的多因素Logistic回歸分析

2.4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

以多因素分析結(jié)果進(jìn)行模型構(gòu)建:Logit(P)=-3.774+1.664X1+1.474X2+1.483X3。以ROC曲線與校準(zhǔn)圖對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,結(jié)果顯示ROC曲線下面積(AUC)為0.780[95%CI(0.695,0.866),P=0.044],其敏感度為88.70%,特異度為59.30%,準(zhǔn)確率為48.32%其校準(zhǔn)一致性較為良好,見(jiàn)圖1。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線

3 討論

腦梗死病變?cè)缙诩纯砂l(fā)生病人肢體肌張力減退或喪失,即使通過(guò)藥物治療仍會(huì)遺留不同程度神經(jīng)功能缺損癥狀,這也導(dǎo)致腦梗死后下肢功能障礙康復(fù)期病人跌倒事件發(fā)生概率升高,成為引發(fā)骨折的主要因素[8]。本研究116例腦梗死后下肢功能障礙病人跌倒發(fā)生率為46.55%,較既往研究顯示16.28%[6]、16.14%[9]的跌倒發(fā)生率高,表明腦梗死后下肢功能障礙康復(fù)期病人跌倒現(xiàn)象仍然嚴(yán)重,有必要對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行探索并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型,進(jìn)行臨床提前干預(yù)。

3.1 影響因素分析

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)病人年齡、BMI、視力、下肢力量、身體疼痛、飲酒等均為腦梗死后下肢功能障礙康復(fù)期病人跌倒的相關(guān)因素(均P<0.05)。分析其可能原因:隨著年齡的增長(zhǎng)老年病人存在不同維度的內(nèi)在能力下降,導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的提高[10];肥胖腦梗死后下肢功能障礙病人由于過(guò)高的BMI導(dǎo)致下肢負(fù)擔(dān)過(guò)大,負(fù)面影響了自身的平衡能力和身體靈活性,提高了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[11];視力與老年人跌倒、骨折之間存在顯著聯(lián)系,視力受損者更容易在家中有障礙物的地點(diǎn)發(fā)生跌倒事件[12];下肢肌肉力量的鍛煉可以改善跌倒風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),防止跌倒的發(fā)生[13]。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為,身體疼痛與中國(guó)中老年人跌倒明顯相關(guān),預(yù)防跌倒需要適當(dāng)?shù)奶弁垂芾碛?jì)劃和政策[14]。同時(shí)跌倒是65歲及以上成年人受傷死亡的主要原因,這些跌倒的特征可能因飲酒而異[15]。而Logistic回歸分析結(jié)果顯示,病人年齡≥60歲、BMI≥28.0 kg/m2、下肢力量較差均為腦梗死后下肢功能障礙康復(fù)期病人跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1,均P<0.05),在該回歸分析中視力有損傷、身體疼痛和飲酒雖為危險(xiǎn)因素(OR>1),但三者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。究其原因,可能是腦梗死后下肢功能障礙病人的高齡、體重過(guò)高、下肢力量弱小等因素均是嚴(yán)重影響病人軀體平衡的危險(xiǎn)因素,可增加病人跌倒事件發(fā)生率和跌倒導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)[16],而該樣本中摻雜了多種因素同時(shí)分析,受其他因素影響,導(dǎo)致視力、身體疼痛和飲酒的結(jié)果與預(yù)期不相同。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型建立及措施構(gòu)建

本研究行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建結(jié)果顯示,ROC曲線下面積為0.780[(95%CI(0.695,0.866),P=0.044],其敏感度為88.70%,特異度為59.30%,其校準(zhǔn)一致性較為良好,表明該模型具有較高的預(yù)測(cè)效能,這對(duì)腦梗死后下肢功能障礙康復(fù)期病人如何采取行之有效的預(yù)防措施,干預(yù)并降低跌倒事件發(fā)生率具有參考價(jià)值。臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)通過(guò)對(duì)病人的年齡、BMI和下肢力量進(jìn)行評(píng)價(jià),后利用模型公式Logit(P)=-3.774+1.664X1+1.474X2+1.483X3,將危險(xiǎn)因素?cái)?shù)字化,得出腦梗死后下肢功能障礙康復(fù)期病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素,并進(jìn)行提前干預(yù)。干預(yù)措施:加強(qiáng)環(huán)境管理,為病人及家屬介紹醫(yī)院病房和建筑環(huán)境,囑病人活動(dòng)時(shí)注意階梯、地面或廁所等較易發(fā)生跌倒的地方,必要時(shí)在危險(xiǎn)位置放置“小心地滑”指示牌;下床時(shí)采用器械輔助病人行走,由專(zhuān)人進(jìn)行陪護(hù)或扶持,避免跌倒的可能;強(qiáng)化病人安全意識(shí),做好健康宣教和心理疏導(dǎo);積極引導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng),提高下肢力量,逐步恢復(fù)病人的下肢肌力和平衡能力,從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 不足與展望

本次研究結(jié)果尚存一定的局限性,因單中心試驗(yàn)及較小樣本量的緣故難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià),如視力、身體疼痛和飲酒等因素的影響,今后研究應(yīng)在樣本量擴(kuò)大、多種合作研究的條件下準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人跌倒的主要危險(xiǎn)因素,進(jìn)一步探索和完善預(yù)測(cè)模型,并通過(guò)外部驗(yàn)證檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臏?zhǔn)確性。

綜上所述,病人年齡≥60歲、BMI≥28.0 kg/m2、下肢力量較差均為腦梗死后下肢功能障礙病人康復(fù)期跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有一定的參考價(jià)值。