高 航 楊 治 張 銘 胡守業(yè)

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,陜西省咸陽市 712046; 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院2 骨壞死與關(guān)節(jié)重建病區(qū),3 全科醫(yī)學(xué)科,陜西省西安市 710054)

髖臼骨折常合并股骨頭、髖臼軟骨和髖臼盂唇的損傷,目前切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是其首選的治療方法,該手術(shù)可以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)易受局部瘢痕組織、內(nèi)固定材料、髖臼骨量丟失、骨密度變化、手術(shù)失血、局部感染等因素的影響,導(dǎo)致患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(traumatic arthritis,TA),對患者髖關(guān)節(jié)功能造成不可逆的損害[2]。因此,對出現(xiàn)TA的患者進(jìn)行積極有效地治療可以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是目前髖關(guān)節(jié)TA最有效的治療手段,但關(guān)于THA治療髖臼骨折術(shù)后并發(fā)TA中的有效性及安全性的研究報告仍較少?；诖?本研究回顧性分析27例髖臼骨折術(shù)后并發(fā)TA患者的臨床資料,探討THA治療髖臼骨折術(shù)后并發(fā)TA的臨床效果,以期為臨床治療此類患者提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年3月至2020年10月在西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院診治的27例髖臼骨折術(shù)后并發(fā)TA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果,確診為髖臼骨折術(shù)后并發(fā)TA;(2)內(nèi)固定材料在位且位置良好;(3)均采用THA治療,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心肝肺腎等疾病者;(2)合并其他關(guān)節(jié)或肢體疾病者;(3)合并精神或心理疾病者。27例患者中男性20例、女性7例,年齡21～67(51.0±12.6)歲;髖臼骨折原因:交通傷15例,高處墜落傷11例,叉車撞傷1例;骨折類型:孤立性后壁骨折8例,孤立性前壁骨折1例,后柱骨折伴或不伴后壁受累3例,橫向骨折2例,后壁骨折合并后脫位13例。初次切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)至THA的間隔時間為0.42～16(6.96±2.97)年。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:采用3D打印技術(shù)按1 ∶1比例打印患者骨盆模型,了解髖臼骨折愈合情況、內(nèi)固定材料位置、髖臼和骨贅形態(tài),并模擬髖臼假體植入手術(shù)過程,明確髖臼成形后骨缺損位置與面積,制訂手術(shù)計劃(見圖1)。(2)手術(shù)過程:給予患者全身麻醉后,取側(cè)臥位作為手術(shù)體位,選擇后外側(cè)入路,做Moore切口,清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的瘢痕組織和骨贅,術(shù)中常規(guī)留取關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織和液體進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗。髖臼成形過程中注意髖臼挫與原有內(nèi)固定材料之間的位置關(guān)系,如有阻礙磨挫的情況則給予取出,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨不連情況,則清除斷端組織瘢痕,以保證斷端骨質(zhì)新鮮化,然后植入生物型髖臼假體。植入后視髖臼假體覆蓋情況及骨缺損的面積和位置,選擇自體股骨頭行骨泥植骨或結(jié)構(gòu)植骨,松解關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮,以保證關(guān)節(jié)軟組織平衡。記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、內(nèi)固定材料取出和髖臼骨缺損修復(fù)情況等。

圖1 典型病例的髖關(guān)節(jié)TA影像學(xué)表現(xiàn)及髖臼假體模型

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪2年,分別于術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月和術(shù)后24個月至門診復(fù)查,復(fù)查項目包括X線片和CT檢查。(1)每次門診復(fù)查時觀察髖臼假體位置有無松動、脫位,以及假體周圍有無骨溶解等。(2)術(shù)后1年,測量患者的髖臼假體外展角和前傾角。直接在雙髖正位X 線片上測量髖臼假體外展角,通過Peterson公式計算髖臼前傾角,髖臼前傾角= arcsin(r/R)[3],其中R為髖臼投影橢圓的長軸,r為橢圓的短軸,見圖2。髖臼假體外展角的正常范圍為10°～60°,髖臼前傾角的正常范圍為0°～30°。(3)術(shù)前及術(shù)后12個月分別采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris Hip Score,HHS)、生活質(zhì)量評定簡表(12-Item Short Form Health Survey,SF-12)評價患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量改善情況。HHS包含髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀、功能、活動范圍及肢體畸形情況4項內(nèi)容,總分為0～100分,其中總分90～100分表示功能正常,80～89分表示功能良好,70～79分表示功能一般,70分以下表示功能差。SF-12包含生理評分和心理評分兩項內(nèi)容,得分范圍均為0～100分,得分80～100分為優(yōu),50～79分為良,30～49分為一般,30分以下為差。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察患者術(shù)后12個月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括傷口愈合不良、下肢腫脹、局部疼痛、患側(cè)髖關(guān)節(jié)紅腫熱痛及全身炎癥反應(yīng)等。

圖2 髖臼假體外展角和髖臼前傾角測量示意圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)中及術(shù)后情況 所有患者均順利完成THA,其中23例患者選用陶瓷對陶瓷界面的生物型髖臼假體,4例選用黑晶對聚乙烯界面的生物型髖臼假體?；颊叩氖中g(shù)時間為70～180(111.48±27.76)min,術(shù)中失血量為200～900(474.07±206.79)mL。術(shù)中給予10例患者同種同型異體輸血,輸血量為2～4(2.60±0.63)U;16例患者取出部分原有內(nèi)固定材料;出現(xiàn)髖臼骨缺損15例,其中給予骨泥植骨6例,給予松質(zhì)骨顆粒植骨9例。所有患者術(shù)中留取瘢痕組織和關(guān)節(jié)液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

2.2 患者隨訪結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者均完成了2年隨訪。在術(shù)后1年隨訪時,患者的髖臼假體外展角為(40.49±4.07)°,髖臼前傾角為(13.70±4.94)°,傷口均愈合良好,均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)感染、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。在末次隨訪時,25例患者的影像學(xué)檢查結(jié)果均提示髖臼假體位置良好,未出現(xiàn)假體松動、下沉的現(xiàn)象,且髖臼骨缺損植骨處愈合良好,未見骨溶解的影像學(xué)征象(見圖3);1例患者在術(shù)后2年發(fā)生髖臼側(cè)假體無菌性松動合并髖臼鋼板斷裂,之后行手術(shù)完整取出內(nèi)固定材料并行髖臼側(cè)假體翻修;1例患者在術(shù)后10個月發(fā)生髖臼陶瓷內(nèi)襯碎裂,再次行THA治療,再次手術(shù)術(shù)后1年復(fù)查可見假體位置良好,無松動、骨溶解等影像學(xué)征象(見圖4)。

圖3 典型病例THA前后的影像學(xué)表現(xiàn)

圖4 髖臼內(nèi)襯碎裂患者THA后髖臼假體情況及二次手術(shù)后情況

2.3 手術(shù)前后患者HHS和SF-12評分的比較 術(shù)后1年,患者的HHS,以及SF-12評分中的生理評分和心理評分均高于術(shù)前(均P<0.05),見表1。

表1 手術(shù)前后患者HHS及SF-12評分的比較(x±s,分)

3 討 論

髖臼骨折常見于車禍、高處墜落等高能量損傷[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),TA是髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)病機(jī)制主要為骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)、關(guān)節(jié)軟骨損傷等[2]。TA早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)腫脹、僵硬等癥狀,晚期則會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等[5]。目前,臨床上對于早期TA患者多采用截骨矯正等手術(shù)進(jìn)行治療,當(dāng)病情遷延至晚期,可引起關(guān)節(jié)間隙狹小甚至消失,導(dǎo)致軟骨嚴(yán)重退化,通常需要采用關(guān)節(jié)融合手術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療[6]。THA是目前治療髖關(guān)節(jié)TA最有效的手段[7]。研究表明,THA中可以取出髖臼骨折內(nèi)固定材料,清理髖臼內(nèi)肉芽組織,切除髖臼周圍的瘢痕組織,從而能夠有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)畸形,進(jìn)而改善髖關(guān)節(jié)功能[8-12]。本研究中,27例髖臼骨折術(shù)后并發(fā)TA患者均采用THA治療,手術(shù)過程順利,末次隨訪時,25例患者的影像學(xué)檢查結(jié)果均提示髖臼假體位置良好,未出現(xiàn)假體松動、下沉的現(xiàn)象,且髖臼骨缺損植骨處愈合良好,未見骨溶解的影像學(xué)征象,提示THA治療髖臼骨折術(shù)后并發(fā)TA患者的效果確切。

研究表明,髖臼骨折術(shù)后并發(fā)TA患者進(jìn)行THA治療后的返修率較高,可達(dá)30%～32%,其與患者年齡小、外傷后解剖結(jié)構(gòu)異常、髖臼骨丟失、關(guān)節(jié)脫位和感染等因素有關(guān)[13]。本研究中,1例患者術(shù)后2年發(fā)生髖臼側(cè)假體無菌性松動,考慮為暴力所致,這提醒臨床工作者在與患者及其家屬進(jìn)行溝通時應(yīng)強(qiáng)調(diào)相關(guān)注意事項,做好宣教工作,防止暴力導(dǎo)致患者髖臼側(cè)假體松動及損傷。此外,本研究中有1例患者在THA后10個月出現(xiàn)髖臼陶瓷內(nèi)襯碎裂。既往研究顯示第四代陶瓷內(nèi)襯碎裂的概率為0.126%[14],陶瓷內(nèi)襯碎裂的原因包括內(nèi)襯植入不良、臼杯匹配不佳、內(nèi)襯過薄、邊緣負(fù)載、外傷暴力、患者肥胖等[15-16]。本研究中此患者出現(xiàn)內(nèi)襯碎裂可能與內(nèi)襯植入不良或自身肥胖(體質(zhì)指數(shù)為28 kg/m2)有關(guān)。因此,在行THA過程中需注意假體植入不良、臼杯匹配不佳等情況,對于肥胖患者或存在假體碎裂高危因素的患者,應(yīng)增加隨訪次數(shù),以進(jìn)一步提升臨床治療效果。

髖臼假體外展角和髖臼前傾角是THA中決定髖臼假體安放位置的兩個重要條件,也是THA后評價假體脫位率及內(nèi)襯磨損情況的指標(biāo)[17]。本研究中,在術(shù)后1年隨訪時,患者髖臼假體外展角為(40.49±4.07)°,髖臼前傾角為(13.70±4.94)°,髖臼假體外展角和髖臼前傾角均在正常范圍內(nèi),提示術(shù)后髖臼假體無脫位。此外,本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后1年的HHS,以及SF-12評分中的生理評分和心理評分均高于術(shù)前(均P<0.05),且術(shù)后1年隨訪期間患者傷口均愈合良好,均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)感染、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥,提示采用THA治療髖臼骨折術(shù)后并發(fā)TA可有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能,提高患者的生活質(zhì)量,安全性較高。

綜上所述,THA是髖臼骨折術(shù)后并發(fā)TA的有效治療手段,能夠有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能,提高患者的生活質(zhì)量,安全可靠,值得臨床應(yīng)用推廣。但本研究為回顧性研究,樣本量較小、隨訪時間較短,今后仍需要進(jìn)一步研究以證實該結(jié)論。