高文龍,魏曉永,劉茜,耿曉媛,孫娜,常鵬凌

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450052)

腹橫肌平面阻滯 (transversus abdominis plane block,TAP)作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分已廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)[1]。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)是一種后腹壁阻滯,應(yīng)用于腹部手術(shù)、髖部手術(shù)等復(fù)合麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等[1-2]。QLB的鎮(zhèn)痛效果腹部手術(shù)中已得到證實(shí)[3]。兩種區(qū)域阻滯哪種更適合腹部手術(shù)尚有爭議,因此,本文采用meta分析的方法比較QLB與TAP在腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMBASE、中國知網(wǎng)、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等。檢索時(shí)限為從建庫至2022年10月。英文檢索詞:quadratus lumborum block、transversus abdominis plane block、abdominal operation。中文檢索詞:腰方肌阻滯、腹橫筋膜阻滯、腹部手術(shù)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);(2)研究對(duì)象為不限種族、性別、身高、體重的腹部手術(shù)患者;(3)包含QLB與TAP兩種神經(jīng)阻滯方式的比較。除以上3條外,文章內(nèi)容最少包含如下任意1項(xiàng):術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分,包括使用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)和疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估;術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡當(dāng)量的阿片類藥物的消耗量;不良反應(yīng)(惡心嘔吐、皮膚瘙癢)發(fā)生率;術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

排除重復(fù)發(fā)表,無全文、數(shù)據(jù)不完整或有明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

針對(duì)標(biāo)題和摘要的篩選以及隨后的全文篩選由2位作者獨(dú)立進(jìn)行,如果出現(xiàn)分歧或沖突,2位作者與第3位作者進(jìn)行討論并最終達(dá)成共識(shí)。數(shù)據(jù)提取:作者姓名、出版年份、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果以“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”來表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示,計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio,OR)及95% CI表示。對(duì)納入的研究采用卡方檢驗(yàn),并根據(jù)P和I2的值進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)估,若P>0.10,I2<50%,則被認(rèn)為異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;否則認(rèn)為結(jié)果存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

最終納入11篇文獻(xiàn)[4-14],共納入825例患者,其中QLB組405例,TAP組420例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見表1,偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1疼痛評(píng)分

納入的文獻(xiàn)中4篇[5-6,12,14]通過VAS評(píng)估疼痛,3篇[4,8,13]通過NRS評(píng)估疼痛,2篇[12-13]報(bào)道了術(shù)后2 h患者的靜態(tài)疼痛評(píng)分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.190)(圖3)。2篇文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道了術(shù)后4 h患者的靜態(tài)疼痛評(píng)分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.290)(圖3)。7篇文獻(xiàn)[5-6,8,11-14]報(bào)道了術(shù)后6 h患者的靜態(tài)疼痛評(píng)分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.070)(圖3)。6篇文獻(xiàn)[5-6,8,11-12,14]報(bào)道了術(shù)后12 h患者的靜態(tài)疼痛評(píng)分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.080)(圖4)。7篇文獻(xiàn)[5-6,8,11-14]報(bào)道了術(shù)后24 h患者的靜態(tài)疼痛評(píng)分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)(圖4)。3篇文獻(xiàn)[5,13-14]報(bào)道了術(shù)后48 h患者的靜態(tài)疼痛評(píng)分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)(圖4)。5篇文獻(xiàn)[5-6,8,11,14]報(bào)道了術(shù)后12 h患者的動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.100)(圖5)。3篇文獻(xiàn)[5,13-14]報(bào)道了術(shù)后48 h患者的動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)(圖5)。

圖3 術(shù)后2、4和6 h靜態(tài)疼痛評(píng)分

圖4 術(shù)后12、24和48 h靜態(tài)評(píng)分

圖5 術(shù)后12和48 h動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)分

2.3.2阿片類藥物用量

7篇文獻(xiàn)[6-8,10,12-14]報(bào)道了術(shù)后24 h患者阿片類藥物的用量,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)(圖6)。

圖6 術(shù)后24 h阿片類藥物用量

2.3.3不良反應(yīng)發(fā)生率

10篇文獻(xiàn)[4-11,13-14]報(bào)道了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)(圖7)。5篇文獻(xiàn)[4-5,10-11,13]報(bào)道了術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生率,結(jié)果QLB組與TAP組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.160)(圖7)。

圖7 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率

2.3.4術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

2篇文獻(xiàn)[5,7]報(bào)道了術(shù)后下床的時(shí)間,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2篇文獻(xiàn)[5,7]報(bào)道了術(shù)后首次排氣的時(shí)間,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)(圖8)。3篇文獻(xiàn)[5,7-8]報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)(圖8)。

圖8 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

2.4 發(fā)表偏倚

現(xiàn)以術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的報(bào)道做漏斗圖進(jìn)行分析,所納入的文獻(xiàn)在圖中基本分布對(duì)稱,顯示可能存在較小的偏倚(圖9)。

圖9 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

疼痛是術(shù)后常見的現(xiàn)象,也是影響患者預(yù)后的重要因素之一[15]。單一的阿片類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛有很多局限性,如出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足,需要多次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,大量的阿片類藥物會(huì)引起患者出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘、鎮(zhèn)靜過度甚至呼吸抑制等危及生命的并發(fā)癥[16-17]。相比之下,隨著超聲技術(shù)的引入,區(qū)域阻滯作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的有效方法之一,不僅可以緩解術(shù)后疼痛,還可以避免阿片類藥物相關(guān)的并發(fā)癥,從而降低術(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此區(qū)域阻滯成為越來越多外科手術(shù)后可行的鎮(zhèn)痛選擇。

本研究中納入的11篇文獻(xiàn)中,4篇[5-6,12,14]采用VAS對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估,3篇[4,8,13]采用NRS對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估,VAS與NRS兩種疼痛評(píng)估工具,使用方法相似,而且分值均為0～10分,其中0分代表無疼痛,10分代表極度疼痛,因此統(tǒng)一使用“疼痛評(píng)分”來代表兩種評(píng)估疼痛的方式[19-21]。研究結(jié)果顯示QLB組與TAP組術(shù)后2、4、6、12 h的靜態(tài)疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后24、48 h的靜態(tài)疼痛評(píng)分及48 h的動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能為TAP是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的潛在腔隙間,可對(duì)支配前腹壁神經(jīng)T7～T12的傳導(dǎo)進(jìn)行阻滯[22],從而降低術(shù)后腹壁切口的疼痛,但對(duì)內(nèi)臟痛效果甚微[23]。而QLB是一種相對(duì)較新的區(qū)域阻滯,通過胸腰筋膜使局部麻醉藥物向椎旁擴(kuò)散,可以阻滯胸腰筋膜上的交感神經(jīng),從而抑制內(nèi)臟痛[24]。該結(jié)論在尸體研究報(bào)告中也得到證實(shí),將染料注射在腰方肌周圍,可見染料擴(kuò)散到胸腰椎旁間隙,并集聚在交感神經(jīng)周圍[25]。所以,QLB較TAP阻滯持續(xù)的時(shí)間更長,鎮(zhèn)痛更充分。并且在一些研究中,將QLB用于各種腹部手術(shù)中,均取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果[1,26]。在一項(xiàng)關(guān)于QLB對(duì)各種腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的薈萃分析中也報(bào)道了類似的結(jié)果[3]。術(shù)后阿片類藥物用量也是評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛效果的一項(xiàng)重要指標(biāo),結(jié)果顯示QLB組術(shù)后24 h阿片類藥物用量比TAP組少,進(jìn)一步驗(yàn)證了QLB較TAP術(shù)后鎮(zhèn)痛更充分。

惡心嘔吐是阿片類藥物的不良反應(yīng)之一,可導(dǎo)致電解質(zhì)失調(diào)、住院時(shí)間延長等[27],而且阿片類藥物可直接抑制術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng),延長其恢復(fù)時(shí)間等[28]。本研究結(jié)果顯示,QLB組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較低,術(shù)后下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間縮短,說明QLB鎮(zhèn)痛確切,減少了術(shù)后阿片類藥物的用量,從而減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,并且加快了腸道功能的恢復(fù),減少了住院時(shí)間。兩者在皮膚瘙癢方面,無明顯差異。

4 小結(jié)

meta分析結(jié)果顯示:QLB延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間,效果完善,不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低,術(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短。本meta分析存在一定的局限性:(1)目前關(guān)于QLB與TAP術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少,本研究僅納入11篇研究,未來仍需納入更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),從而得到證據(jù)強(qiáng)度更高的結(jié)論;(2)局麻藥劑量、手術(shù)種類及疼痛程度等使其存在一定異質(zhì)性,使得部分?jǐn)?shù)據(jù)異質(zhì)性偏高。