董萬亮

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河南 鄭州 450000)

溶栓是治療急性腦梗死的首選方案之一,可快速幫助患者恢復(fù)血液循環(huán)功能,使得受阻血管灌流區(qū)域的組織重新獲得供血及供氧,從而有效緩解病情[1-2]。目前,臨床常應(yīng)用阿替普酶(alteplase,rt-PA)溶栓治療,可定向作用于血栓部位,使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶,纖維蛋白溶解,起到溶栓的作用,具有顯著療效[3]。但仍有部分患者在進(jìn)行rt-PA溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞,加重病情且治療難度更高,嚴(yán)重危害患者生命安全[4]。因此,尋找可預(yù)測急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后血管再閉塞發(fā)生的指標(biāo)十分重要。研究表明,體內(nèi)血糖水平與血栓的形成密切相關(guān),而與單純的血糖水平對比,血糖變異性能夠更加敏感地反映體內(nèi)血糖波動情況[5]?；诖?本研究旨在探討血糖變異性對于急性腦梗死患者應(yīng)用rt-PA溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究,利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集2020年1月至2022年8月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受rt-PA溶栓治療的92例急性腦梗死患者病歷資料,依據(jù)治療后血管再閉塞發(fā)生情況分為再閉塞組(n=22)與未閉塞組(n=70)。再閉塞組男14例,女8例;年齡46～63歲,平均(55.18±3.67)歲;體重指數(shù)18.3～27.9 kg·m-2,平均(23.05±2.47)kg·m-2;入院時(shí)美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分[6]8～15分,平均(11.26±1.83)分;合并高血壓10例。未閉塞組男43例,女27例;年齡46～62歲,平均(54.93±3.85)歲;體重指數(shù)16.3～28.0 kg·m-2,平均(23.14±2.56)kg·m-2;入院時(shí)NIHSS評分8～15分,平均(12.05±1.62)分;合并高血壓史36例。兩組一般資料對比,具有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合第8版《神經(jīng)病學(xué)》[7]中大動脈粥樣硬化型急性腦梗死的TOAST分型診斷標(biāo)準(zhǔn),入選病歷為大動脈粥樣硬化型;(2)發(fā)病后4 h內(nèi)接受rt-PA溶栓治療;(3)rt-PA溶栓治療后均實(shí)現(xiàn)血管再通;(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并1型糖尿病或入院時(shí)已出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒;(2)入院后未接受血糖監(jiān)測或監(jiān)測持續(xù)時(shí)間<48 h;(3)伴有嚴(yán)重不可控制的高血壓;(4)合并認(rèn)知或精神障礙;(5)治療過程中或隨訪期間病死。

1.2 方法

1.2.1溶栓方法

所有患者均應(yīng)用rt-PA(德國勃林格殷格翰制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字SJ20160054,規(guī)格:20 mg)溶栓治療,依據(jù)患者體重計(jì)算總劑量,rt-PA使用劑量為0.9 mg·kg-1,最大劑量為90 mg,總劑量不可超過最大劑量。確定總劑量后將總劑量的10%于1 min內(nèi)進(jìn)行靜脈注射,剩余的90%以輸液泵方式靜脈滴注,且靜滴時(shí)間需持續(xù)1 h以上。

1.2.2血管再閉塞判定方法

所有患者經(jīng)rt-PA溶栓治療實(shí)現(xiàn)血管再通后均接受3個(gè)月門診隨訪,每月隨訪1次,將經(jīng)CT血管造影、全腦血管造影術(shù)及磁共振血管造影后明確責(zé)任血管的腦血管灌注分級與再通后相比降低判定為血管再閉塞;其余情況判定為未出現(xiàn)血管再閉塞,血管穩(wěn)定再通。

1.2.3觀察指標(biāo)

查詢醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),收集患者入院后48 h內(nèi)血糖指標(biāo),計(jì)算并對比可反映血糖變異性的數(shù)據(jù)。(1)血糖最大波動幅度(largest amplitude of glycemic excursion,LAGE):24 h內(nèi)患者最高血糖值與最低血糖值的差值。(2)血糖值標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of blood glucose,SDBG):首先計(jì)算24 h內(nèi)第0、4、8、12、16、20、24 h這7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖平均值,隨后將7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖值減去平均值后平方并相加,相加后的值除以6,將得出的值進(jìn)行開方即可得到SDBG。(3)平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE):收集48 h內(nèi)第6、9、12、15、18、21、24、27、30、33、36、39、42、46 h血糖值,并分別計(jì)算與第3 h血糖值的差值,進(jìn)行平均值計(jì)算得到MAGE。(4)血糖變異系數(shù)(coefficient of variation,CV):48 h內(nèi)血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血糖變異性

再閉塞組LAGE、SDBG、MAGE、CV水平均高于未閉塞組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血糖變異性對比

2.2 血糖變異性與rt-PA溶栓治療后血管再閉塞相關(guān)性

經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示,LAGE、SDBG、MAGE、CV水平與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后血管再閉塞發(fā)生呈正相關(guān)(r>0,P<0.05)。見表2。

表2 血糖變異性與rt-PA溶栓治療后血管再閉塞相關(guān)性分析

2.3 血糖變異性預(yù)測rt-PA溶栓治療后血管再閉塞的價(jià)值

繪制ROC曲線(見圖1),結(jié)果顯示,LAGE、SDBG、MAGE、CV水平預(yù)測急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后血管再閉塞發(fā)生的AUC>0.7,具有一定的預(yù)測價(jià)值,且聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高。見表3。

表3 血糖變異性預(yù)測rt-PA溶栓治療后血管再閉塞的價(jià)值分析

3 討論

與其他溶栓藥物相比,rt-PA對于血凝塊具有高度選擇性且生物半衰期短,可在溶解血栓的同時(shí)避免對全身纖溶系統(tǒng)造成影響,具有良好的溶栓效果且血管再通率高,在急性腦梗死的治療中應(yīng)用廣泛[8]。但仍有部分急性腦梗死患者存在預(yù)后不良的情況,其中以原閉塞部位血管再通后再次出現(xiàn)血栓即血管再閉塞為主要原因[9]。因此,需尋求與rt-PA溶栓后急性腦梗死患者血管再閉塞有關(guān)的指標(biāo),預(yù)測其發(fā)生情況,以改善患者預(yù)后。

有文獻(xiàn)報(bào)道,持續(xù)性高血糖會直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致血管彈性減弱、血流速度減慢,從而出現(xiàn)動脈粥樣硬化,引起動脈血管管腔狹窄,形成血栓[10]。但僅依靠對患者體內(nèi)血糖水平的檢測無法精準(zhǔn)反映血糖波動情況。有研究指出,通過對血糖變異性進(jìn)行檢測,可得出血糖最高值與最低值之間的變化情況,進(jìn)而明確機(jī)體血糖波動情況[11]。監(jiān)測血糖變異性對預(yù)防血栓有重要臨床價(jià)值。LAGE、SDBG、MAGE、CV水平為反映血糖變異性的主要指標(biāo),能夠準(zhǔn)確反映每日血糖波動及血糖波動幅度情況。血糖變異性在溶栓后再閉塞研究中尚未闡明,本研究中,經(jīng)rt-PA溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的急性腦梗死患者存在LAGE、SDBG、MAGE、CV水平高表達(dá)的情況。分析其原因,高血糖與血糖變異性對于急性腦梗死靜脈溶栓的療效及預(yù)后會產(chǎn)生一定影響,其機(jī)制目前尚未闡明。相關(guān)研究認(rèn)為,高血糖可以增強(qiáng)缺血再灌注所引起的炎癥癥狀以及氧化應(yīng)激,靶器官損傷可能會加重,血糖的波動程度能夠影響蛋白激酶C活性,導(dǎo)致活性氧簇超負(fù)荷,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞大面積凋亡,內(nèi)皮細(xì)胞凋亡后血管壁受損,導(dǎo)致動脈粥樣硬化加重,從而導(dǎo)致血管再閉塞[12]。纖溶酶原可以被溶栓藥物轉(zhuǎn)化成纖溶酶,并且血管栓塞中纖維蛋白鏈被斷裂,血凝塊被溶解后腦血流恢復(fù),持續(xù)的高血糖會破壞血管床,從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化,血糖波動大的急性腦梗死患者,靜脈溶栓治療以后,腦血管的再閉塞率高,預(yù)后不佳[13]。

血管再閉塞的發(fā)生表明急性腦梗死患者已獲得再通的受阻血管灌流區(qū)域再次出現(xiàn)血栓,此時(shí)體內(nèi)的血液流通速度會逐漸減慢,進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)血液的黏稠度上升,從而出現(xiàn)血糖突然升高的情況[14]。同時(shí),血管再閉塞發(fā)生后對丘腦-垂體-靶腺的結(jié)構(gòu)和功能會產(chǎn)生一定損傷,可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),使得血糖出現(xiàn)極速升高的情況,導(dǎo)致血糖波動異常,血糖變異性大[13]。因此,經(jīng)rt-PA溶栓治療后出現(xiàn)血管再閉塞的急性腦梗死患者存在血糖變異性大的情況。

本研究經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性及繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),LAGE、SDBG、MAGE、CV水平越高,rt-PA溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)越高,各項(xiàng)指標(biāo)水平對血管再閉塞的發(fā)生均具有一定預(yù)測價(jià)值,且聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高。分析其原因,LAGE、SDBG、MAGE、CV水平高則表明體內(nèi)血糖水平出現(xiàn)突然的升高或降低即波動幅度較大,會對靶器官造成損傷,且會加重體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷,從而產(chǎn)生大量自由基,損害血管內(nèi)皮細(xì)胞,增加血液粘度,影響各器官系統(tǒng)的動脈,導(dǎo)致動脈粥樣硬化,不斷增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外,體內(nèi)血糖波動幅度較大,可出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖或嚴(yán)重低血糖,從而出現(xiàn)腦神經(jīng)損害,進(jìn)而引起腦血管收縮,誘發(fā)血栓形成,導(dǎo)致血管再閉塞發(fā)生[15-17]。因此,血糖變異性與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后血管再閉塞的發(fā)生密切相關(guān),且對于對血管再閉塞的發(fā)生均具有較高的預(yù)測價(jià)值。

4 結(jié)論

血糖變異性能夠預(yù)測急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后血管再閉塞發(fā)生,且應(yīng)用LAGE、SDBG、MAGE、CV水平進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測的價(jià)值更高,臨床可通過監(jiān)測患者血糖水平,了解患者血糖變異性進(jìn)行早期干預(yù),降低血管再閉塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本次研究為單中心回顧性研究,在選擇研究對象時(shí)難以避免選擇偏倚且樣本量較小,具有一定的局限性,后續(xù)仍需進(jìn)行前瞻性多中心的大規(guī)模研究,以驗(yàn)證本次研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。