張小艷，王夢(mèng)，王舉華，張巖

（新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 1.CT室；2.內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

肝局灶性結(jié)節(jié)增生是腫瘤樣良性病變，早期病灶較小，缺乏明顯癥狀，不易被臨床發(fā)現(xiàn)［1］。小肝癌屬于肝臟惡性病變，又稱為亞臨床肝癌，無(wú)明顯癥狀和體征，單個(gè)結(jié)節(jié)也較小，直徑一般不超過(guò)3 cm，并具有高發(fā)病率、高死亡率特點(diǎn)，臨床需進(jìn)行及時(shí)的診治，否則將危害患者生命健康［2］。隨著近幾年影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT 灌注成像技術(shù)已成為CT 應(yīng)用領(lǐng)域的前沿科技，也在肝臟良、惡性腫瘤鑒別診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛［3］。但小肝癌和肝局灶性結(jié)節(jié)增生在CT 檢查中均表現(xiàn)為肝臟占位性腫塊，且病灶均較小，缺乏典型癥狀表現(xiàn)，臨床鑒別存在難度，易出現(xiàn)誤診、漏診的情況［4］。血清腫瘤標(biāo)志物也是臨床鑒別診斷良惡性腫瘤的主要手段，相關(guān)研究表明［5］，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）等肝癌標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在鑒別診斷肝細(xì)胞癌中具有重要意義。因此，為提高小肝癌和肝局灶性結(jié)節(jié)增生鑒別診斷的準(zhǔn)確性，本研究分析血清AFP、CEA、CA199 與CT 灌注參數(shù)單項(xiàng)及聯(lián)合對(duì)小肝癌和肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年4 月至2022 年5 月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的74 例小肝癌患者和81 例肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者分別設(shè)為小肝癌組和結(jié)節(jié)組，對(duì)兩組臨床資料進(jìn)行回顧分析。小肝癌組男42 例，女32 例；年齡34～75 歲，平均（55.33±2.24）歲。結(jié)節(jié)組男44 例，女37 例；年齡24～78 歲，平均（55.77±2.55）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①小肝癌組符合小肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)影像學(xué)檢查顯示單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑<3 cm 或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和<3 cm；②結(jié)節(jié)組經(jīng)病理或臨床診斷確診［7］，且病灶≤5 cm；③臨床資料完整；④無(wú)CT 禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能障礙者；②合并精神疾病異常者；③合并免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙者；④合并其他惡性腫瘤者；⑤繼發(fā)性肝癌者；⑥近期使用過(guò)護(hù)肝藥物者；⑦接受過(guò)放化療治療者；⑧合并其他肝膽疾病者；⑨轉(zhuǎn)移性肝癌患者；⑩合并乙型肝炎病史者。

1.2 方法

CT 灌注參數(shù)檢測(cè)：①CT 檢查：掃描前30 min囑咐患者飲水1 000 mL 充盈胃腸道。指導(dǎo)患者取仰臥位，屏氣呼吸，于患者呼氣末使用Siemens Sensation 16 排螺旋CT（德國(guó)西門(mén)子公司）平掃。掃描參數(shù)：電流260 mA，電壓120 kV，螺距1.156∶1，厚層5 mm、間隔5 mm，矩陣512×512像素，轉(zhuǎn)速0.8 s/r；掃描范圍：由膈頂至肝部下緣，緩慢調(diào)整視窗使病灶充分顯示，確定病灶部位后，選取病灶中心層面相鄰5 層行CT 灌注掃描，靜脈團(tuán)注非離子型低滲對(duì)比劑歐乃派克15～20 mL（350 mg/mL），速率5 mL/s，待對(duì)比劑注入5 s 后對(duì)選定層面行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描。②圖像處理：應(yīng)用Body PCT 肝臟灌注軟件進(jìn)行圖像處理分析。于病灶內(nèi)、脾實(shí)質(zhì)區(qū)、門(mén)靜脈、主動(dòng)脈各選出1個(gè)感興趣區(qū)（ROI），避開(kāi)病灶邊緣、血管及病灶內(nèi)囊性壞死部分，脾缺失者用腎實(shí)質(zhì)代替。通過(guò)CT 圖像上同一層面不同時(shí)間ROI 的CT 值計(jì)算出相應(yīng)指標(biāo)參數(shù)，包括肝血流量（HBF）、肝血容量（HBV）、表面通透性（PS）、肝動(dòng)脈灌注量（HAP）。

血清指標(biāo)檢測(cè)：采集患者清晨空腹靜脈血6 mL，置于促凝管中，使用離心機(jī)以4 000 r/min離心10 min，分離血清，取上層清液，放于-70℃冰箱內(nèi)儲(chǔ)存。應(yīng)用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血清AFP、CEA、CA199 水平，操作過(guò)程嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

①小肝癌組和結(jié)節(jié)組患者CT 灌注參數(shù)比較；②小肝癌組和結(jié)節(jié)組患者血清AFP、CEA、CA199水平比較；③CT 灌注參數(shù)結(jié)合血清AFP、CEA、CA199 檢測(cè)對(duì)小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料均行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)間距［M（P25,P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線分析CT 灌注參數(shù)結(jié)合血清AFP、CEA、CA199 對(duì)小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別價(jià)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CT 灌注參數(shù)比較

小肝癌組HBF、HBV 均高于結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HAP 低于結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組CT 灌注參數(shù)比較 ［M（P25,P75）］

2.2 兩組血清AFP、CEA、CA199 水平比較

小肝癌組AFP、CEA、CA199 水平均高于結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清AFP、CEA、CA199 水平比較 ［M（P25,P75）］

2.3 CT 灌注參數(shù)對(duì)小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別價(jià)值

CT 灌注參數(shù)HBF、HBV、HAP 三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）分別為83.78%、74.07%、0.799，其靈敏度、AUC 均高于單一參數(shù)鑒別診斷。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 CT 灌注參數(shù)對(duì)小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別價(jià)值

表3 CT 灌注參數(shù)對(duì)小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別價(jià)值

2.4 CT 灌注參數(shù)結(jié)合血清AFP、CEA、CA199對(duì)小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別價(jià)值

CT 灌注參數(shù)結(jié)合血清AFP、CEA、CA199 檢測(cè)小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的靈敏度、特異度、AUC 分別為94.59%、67.90%、0.907，其靈敏度、AUC 均高于單一指標(biāo)鑒別診斷。見(jiàn)表4、圖2。

圖2 CT 灌注參數(shù)結(jié)合血清AFP、CEA、CA199對(duì)小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別價(jià)值

表4 CT 結(jié)合血清AFP、CEA、CA199 檢測(cè)對(duì)小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別價(jià)值

3 討論

肝局灶性結(jié)節(jié)增生又稱為肝錯(cuò)構(gòu)瘤、局灶性硬化，早期發(fā)病缺乏典型影像學(xué)特征，不易診斷及鑒別［8］。由于此類疾病種類較多，成分多樣，多數(shù)無(wú)明顯癥狀，且與小肝癌臨床癥狀類似，主要表現(xiàn)為腹痛、不適、包塊等，易發(fā)生混淆而誤診［9］。當(dāng)前，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝癌、肝局灶性結(jié)節(jié)增生檢出率雖然越來(lái)越高，但兩者之間的鑒別仍然是臨床診斷的難點(diǎn)。

肝腫瘤血管生成是腫瘤所致的最重要的血運(yùn)改變，對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)、分級(jí)轉(zhuǎn)移、預(yù)后等具有重要的影響，故腫瘤新生血管情況是評(píng)價(jià)腫瘤良惡性的重要指標(biāo)，而CT 灌注參數(shù)可以反應(yīng)腫瘤血管生成所發(fā)生的變化［10］。本研究結(jié)果顯示，小肝癌組患者CT 灌注參數(shù)HBF、HBV 均高于結(jié)節(jié)組，HAP 低于結(jié)節(jié)組，說(shuō)明小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)血流參數(shù)存在差異，可能對(duì)二者鑒別診斷具有重要參考價(jià)值。小肝癌和肝局灶性結(jié)節(jié)增生均屬于血供腫瘤，其中小肝癌是病變導(dǎo)致的血管出現(xiàn)扭曲或改變，此類患者新生血管基底膜不完整，血管通透性大，血流量高，造成動(dòng)脈供血量上升，并隨著病情進(jìn)展升高［11］。肝局灶性結(jié)節(jié)增生由于肝動(dòng)脈、靜脈血管畸形，導(dǎo)致肝血流持續(xù)性增加，周圍肝組織假瘤樣增生［12］，患者肝動(dòng)脈血流雖有所升高，但與小肝癌患者仍存在差異。因此，小肝癌患者CT 灌注參數(shù)HBF、HBV 高于肝局灶性結(jié)節(jié)組。另外，小肝癌患者受腫瘤生長(zhǎng)因子的作用雖出現(xiàn)許多新生腫瘤毛細(xì)血管，但走形不規(guī)則，管腔大小不一［13］，而肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者病變中央存在異常粗大的動(dòng)脈，其管徑與小肝癌比較，相對(duì)較大［14］，故肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者HAP 高于小肝癌患者。本研究結(jié)果顯示，CT 灌注參數(shù)聯(lián)合鑒別小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的靈敏度、特異度、AUC 分別為94.59%、70.37%、0.907，與單獨(dú)鑒別比較，靈敏度和AUC 均有所提升，但特異度相對(duì)較低，因此，僅依靠CT 灌注參數(shù)進(jìn)行鑒別，結(jié)果仍存在一定偏差。

本研究發(fā)現(xiàn)，小肝癌組AFP、CEA、CA199水平均高于結(jié)節(jié)組，提示小肝癌患者AFP、CEA、CA199 水平高于肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者。AFP 主要由肝細(xì)胞和卵黃囊合成并分泌，是胚胎期重要血清成分，在小肝癌患者中呈現(xiàn)高表達(dá)可能是由于部分AFP 可在肝細(xì)胞腫瘤及部分肝外腫瘤細(xì)胞合成并分泌［15］。目前，AFP 已作為診斷肝癌和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的常用血清學(xué)指標(biāo)，但臨床發(fā)現(xiàn)約有10%～30%肝癌患者AFP 水平正常，且活動(dòng)性肝炎、妊娠等患者也會(huì)出現(xiàn)AFP 升高，僅依靠AFP 診斷易出現(xiàn)誤診情況［16］。CEA 是可溶性蛋白，CA199 是消化道腫瘤細(xì)胞株分泌的糖類抗原，兩者均在肝癌組織中呈現(xiàn)高表達(dá)，這與既往研究報(bào)道一致［17］，但CEA 在心血管疾病、炎癥性腸病等患者中水平也均升高，CA199 在肝硬化、膽石癥、糖尿病、慢性胰腺炎等患者中也會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性水平升高，兩者對(duì)肝癌診斷缺乏專一性，診斷效能有待提高［18-19］，因此需聯(lián)合影像學(xué)檢查以提高臨床鑒別價(jià)值。本研究將CT 灌注參數(shù)聯(lián)合AFP、CEA、CA199，從腫瘤血管血運(yùn)和腫瘤標(biāo)志物方面結(jié)合對(duì)小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生進(jìn)行鑒別診斷，聯(lián)合診斷在未明顯降低特異度的同時(shí)有效提升了靈敏度，進(jìn)而提高了診斷價(jià)值，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，小肝癌患者CT 灌注參數(shù)HBF、HBV 和血清AFP、CEA、CA199 均高于肝局灶性結(jié)節(jié)增生，HAP 低于肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者，CT灌注參數(shù)和血清AFP、CEA、CA199 均有助于臨床鑒別診斷小肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生，但聯(lián)合鑒別診斷價(jià)值更高。