吳軒轅，王益蘭

1. 湖南交通職業(yè)技術(shù)學院，湖南長沙 410132；

2. 長沙衛(wèi)生職業(yè)學院，湖南長沙 410600

《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”國民健康規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2022〕11 號）提出，要全面推進健康鄉(xiāng)村建設，提高基層衛(wèi)生服務水平[1]，這就要不斷加大農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系建設力度，補齊服務短板，提高服務整體水平，讓更多農(nóng)民群眾以更低成本、更高效率享受到更高水平的公共衛(wèi)生服務[2]。近年來，隨著農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務項目實施力度不斷加大，公共衛(wèi)生資源總量持續(xù)增長，公共衛(wèi)生服務內(nèi)容和運行機制得以不斷完善，基本形成了覆蓋農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，有效提升了農(nóng)村居民的獲得感、幸福感和安全感[3]。但由于受到主客觀條件的限制，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務仍存在薄弱環(huán)節(jié)，與農(nóng)村公共衛(wèi)生安全形勢相比，與新時代農(nóng)村居民日益增長的健康需要相比，我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系建設水平還存在不小的差距。因此，“十四五”期間建設適應新時代發(fā)展的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系對于織密農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生防護網(wǎng)絡、守牢公共衛(wèi)生安全底線顯得尤為重要。

1 公共衛(wèi)生服務體系的相關(guān)研究梳理

國外對于公共衛(wèi)生服務體系的論斷，主要從三個方面：①公共衛(wèi)生與健康水平關(guān)系的研究。Grossman（1972 年）最早從他的健康需求模型中進行了研究，主要提出政府財政公共衛(wèi)生支出對于健康衛(wèi)生水平產(chǎn)生一定的影響，采用大量數(shù)據(jù)的對比分析得出的結(jié)論，公眾健康水平、嬰幼兒出生率、公民病死率等與公共財玫支出關(guān)系強烈。②公共衛(wèi)生與經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系研究。公共衛(wèi)生與經(jīng)濟效益形成關(guān)系，政府公共支出有消費性支出與生產(chǎn)性支出兩種，形成了公共支出的增加社會經(jīng)濟的增長成正相關(guān)的結(jié)論，也間接說明了公共衛(wèi)生水平高低與經(jīng)濟增長的關(guān)系。③影響公共衛(wèi)生支出效率的主要因素論述。人均收入水平主要影響了公共衛(wèi)生服務體系的建設。國內(nèi)公共衛(wèi)生服務體系的研究重點從以上三個方面予以開展，在推進公共衛(wèi)生服體系的建設進程中，民眾的經(jīng)濟能力與社會保障機制影響民眾的健康水平。在資金結(jié)構(gòu)不合理、公共投入不足等情況下，造成發(fā)達地區(qū)與相對落后地區(qū)的公共醫(yī)療服務水平極不平衡，空間分布不公等問題。

因此，公共衛(wèi)生服務體系對于老年人健康等人民健康生活有著重要的作用，尤其對于農(nóng)村等弱勢群體的影響較大，盡管公共投入會對短期經(jīng)濟產(chǎn)生負效應，但是民眾的健康水平影響卻是十分的明顯，對于社會文明推進與經(jīng)濟社會的發(fā)展顯著成效。因此，完善公共衛(wèi)生服務體系建設，促進農(nóng)村健康水平提升是實現(xiàn)全面鄉(xiāng)村振興的重要因素之一。

2 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不斷健全

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，公立醫(yī)院的公益性不斷增強，體現(xiàn)在藥品價格加成的全面取消，醫(yī)療硬件條件的不斷改進，各種醫(yī)療條件急救等設施設備的優(yōu)化，對于重癥及急救能力在不斷地提升。優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局，從注重機構(gòu)行政區(qū)域全覆蓋轉(zhuǎn)向注重基本醫(yī)療衛(wèi)生服務人群全覆蓋。鄉(xiāng)村與社區(qū)的服務覆蓋率達到100%，鄉(xiāng)村的民眾服務能力不斷增強，實現(xiàn)小病小傷、基礎性常見病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能解決。以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村醫(yī)療聯(lián)合體建設持續(xù)推進[4]，引導資源和患者向鄉(xiāng)村兩級下沉，實現(xiàn)重點人群常態(tài)化健康管理，切實提高了農(nóng)村醫(yī)療服務水平，保障人民生命安全。

2.2 疾病預警及控制工作不斷加強

突發(fā)性的疾病或傳染病預防成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)重點工作內(nèi)容之一，一方面提升硬件水平，重點在新建區(qū)級疾控中心采用先進檢測設備，對于常見的300 多種疾病項目有能力進行檢測，實現(xiàn)不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)就可檢測的目標。積極落實慢性病綜合防治策略與措施，截至2021 年底，建設488 個國家級慢性病綜合防控示范區(qū)，全國2 855 個縣（市、區(qū)）啟動了全民健康生活方式行動，在全國共建立了605 個死因監(jiān)測點和2 085 個腫瘤登記點[5]。加強重大疾病防治，完善傳染病監(jiān)測預警機制。積極開展居民的健康管理檔案健康工作，讓人民群眾明晰自身的的健康狀況，做實做細家庭醫(yī)生簽約服務。

2.3 公共衛(wèi)生服務能力不斷提升

持續(xù)加大農(nóng)村公共衛(wèi)生設施設備投入，滿足公共衛(wèi)生服務需求[6]。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生醫(yī)師培養(yǎng)培訓力度不斷強化，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生醫(yī)師的配置，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應對突發(fā)疫情的快速反應和處置能力[7]，嚴格落實聯(lián)防聯(lián)控、群防群控措施，做好傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的早期識別、信息報告、應急處置等，完善首診負責、聯(lián)合會診等制度和處置流程，提高規(guī)范化處置能力。積極創(chuàng)建國家衛(wèi)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)，市級的衛(wèi)生村，建成無公害的衛(wèi)生廁所，建設無煙機關(guān)，以及宣傳健康的生活理念，倡導科學衛(wèi)生的生活習慣，形成良好的膳食結(jié)構(gòu)，促進民眾形成健康生活方式。

3 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系建設的現(xiàn)實挑戰(zhàn)

3.1 資源結(jié)構(gòu)不均衡

受制于區(qū)域經(jīng)濟水平的影響，各地區(qū)的經(jīng)濟水平發(fā)展不同，醫(yī)療資源存在發(fā)展不均衡的狀況。截至2021 年底，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)城市為7.47 個/千人，農(nóng)村為6.01 個/千人[8]。與此同時，醫(yī)療人員的水平差距、醫(yī)療設備的利用率等帶來的服務民眾的水平有較大的區(qū)別，尤其體現(xiàn)在兒科、老年康復等領域存在較大差距，村民看病一般依靠村醫(yī)來實現(xiàn)，村民的部分檢測項目無法在村里完成，只能到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，甚至部分檢查在鄉(xiāng)鎮(zhèn)也無法完成，要到縣級或者市級醫(yī)療單位，此種反復的轉(zhuǎn)診會給患者造成重大的心理壓力。

3.2 村民衛(wèi)生意識不強

基于隱蔽和分散的特點，農(nóng)村公共衛(wèi)生風險并不容易被人們所重視。農(nóng)村居民文化水平普遍較低，健康水平不高，自我保健的意識較弱，尤其是老人，在過往觀念的影響下，認為自己能夠靠傳統(tǒng)的方式來治療，甚至相信一些迷信，小病拖成大病。相當部分農(nóng)村居民的生活習慣較差，衛(wèi)生觀念較落后，對于預防的觀念較差。在農(nóng)村常見的兒童病接種、體檢項目等可以完成，但是對于慢性病的管理、傳染病的預防及應對等方面依然是鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生的短板[9]。在浙江、山西和重慶三省市開展的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民對國家基本公共衛(wèi)生服務項目知曉率為87.1%[10]，這勢必會影響公共衛(wèi)生服務的效果。農(nóng)村人口居住分散，很多村莊雖已設置垃圾收集箱，但因資金有限沒有專門設立垃圾收集、運輸、填埋及處理系統(tǒng)，部分村莊收集后的垃圾只能靠統(tǒng)一焚燒來處理，導致二次污染，公共衛(wèi)生環(huán)境有待進一步提升。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)衛(wèi)專業(yè)人才匱乏

截至2021 年底，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)城市為9.87名/千人，農(nóng)村僅為6.27 名/千人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)城市為3.73 名/千人，農(nóng)村僅為2.42 名/千人，注冊數(shù)城市為4.58 名/千人，農(nóng)村僅為2.64 名/千人。隨著農(nóng)村就醫(yī)的壓力與日俱增，對農(nóng)村醫(yī)療人員提出了更高的要求。2021 年村衛(wèi)生室人員數(shù)為1 363 361人，其中60 歲以上人員占比為22.6%，大專及以上學歷人員僅為41.1%[8]，人員老化和學歷提升問題值得進一步關(guān)注。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生推行的簽約服務，受醫(yī)生團隊的醫(yī)療能力限制，有的團隊簽約多，有的簽約較少，從而使得家庭醫(yī)生的簽流于形式較多，沒有發(fā)揮應有的作用。加之鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇較低，社會認可度低等原因，使得高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)人才到農(nóng)村發(fā)展“下不去、留不住”，專業(yè)人才十分匱乏。

3.4 數(shù)據(jù)分析基礎較差

農(nóng)村公共衛(wèi)生管理過程中還存在信息化程度較低的問題，村民的健康問題基本停留在簡單的信息采集層面，難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)歸納和精準分析，也無法形成系統(tǒng)的分類與趨勢研判，從而達到預警的目的。這種碎片化的數(shù)據(jù)采集也使得各醫(yī)療機構(gòu)之間的信息數(shù)據(jù)無法集成、信息無法共享等問題十分突出[11]。對數(shù)據(jù)共享缺乏控制、沒有統(tǒng)一的標準以及數(shù)據(jù)錯用、保密問題等方面的擔憂，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部及相互之間的數(shù)據(jù)也缺乏合作和協(xié)同[12]。再加上數(shù)據(jù)共享的技術(shù)標準和各平臺之間缺乏兼容性，數(shù)據(jù)交換和匯交存在不同程度的障礙，通過業(yè)務活動和信息系統(tǒng)監(jiān)測收集的數(shù)據(jù)不能共享共建，信息的不對稱也帶來公共衛(wèi)生服務體系的錯位等問題[13]。

3.5 公共衛(wèi)生應急體系不全

農(nóng)村現(xiàn)代公共衛(wèi)生服務體系缺少有效的應急管理機制，應急管理能力較弱，主要表現(xiàn)在：應急管理制度落后，無法有效面對突發(fā)性的公共衛(wèi)生事件；監(jiān)測報告網(wǎng)絡系統(tǒng)不健全，風險人員信息不能及時推送；基礎配套設施還需完善，應對較大規(guī)模突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力不足；公共衛(wèi)生應急工作經(jīng)費缺乏長效投入機制，物資保障相對不足。在2020—2022 年的公共衛(wèi)生事件防控過程中，不少農(nóng)村地區(qū)在檢測及防控等方面明顯存在不足，醫(yī)療服務人員配備、防疫醫(yī)療物資如防護服、消毒液不能有效應對。

4 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系建設的優(yōu)化路徑

4.1 擴大公共衛(wèi)生投入

加強農(nóng)村衛(wèi)生基礎設施建設，對于資源的匹配進行優(yōu)化，促進公共服務的均等機會。加大公共財政投放力度，不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，增強個性化診斷服務，開展具有全生命周期的健康管理工作，以綜合協(xié)調(diào)發(fā)展的思維來架構(gòu)起公共衛(wèi)生工作機制[14]，提升綜合服務水平。將醫(yī)防有力結(jié)合起來，充分依托縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生機構(gòu)，對于農(nóng)村居民開展定期與不定期的培訓服務，加快推進康復、體檢及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)服務及醫(yī)療服務人才的培養(yǎng)等，促進“醫(yī)”與“防”的有效整合，公立醫(yī)院與鄉(xiāng)村醫(yī)院聯(lián)防聯(lián)動、各級醫(yī)療平臺的數(shù)據(jù)集成，形成統(tǒng)一管理方式，促進居家護理工作的全面推進。

4.2 提高村民康養(yǎng)素質(zhì)

①要幫助村民建立起健康素養(yǎng)的理念。在鄉(xiāng)村中積極開展健康的理念與知識的普及，可以采取集中講座培訓、資料的發(fā)放、公眾號宣傳、社群宣傳、櫥窗宣傳等方式結(jié)合起來，涉及村民的精神病、傳染病、慢性病、健康知識與醫(yī)療與社保政策等，讓村民建立起健康的生活理念，幫助村民形成健康衛(wèi)生的生活習慣，不亂吐口沫、勤洗手、注意消毒、注重個人衛(wèi)生防護等。②強化居民健康管理。對于鄉(xiāng)村居民的健康信息進行及時登記，加強鄉(xiāng)村村民的健康管理工作，形成云數(shù)據(jù)關(guān)系，推進數(shù)據(jù)一體化管理工作等，使得鄉(xiāng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市健康數(shù)據(jù)集成化，并對健康數(shù)據(jù)進行及時的更新，使得患者能在就診時讓醫(yī)生及時調(diào)取個人的健康數(shù)據(jù)，從而提高診斷的便捷性與科學性等。對于已婚婦女要全面落實兩癌的篩查，對于適齡婦女開展健康的產(chǎn)前檢查等，以此確保優(yōu)生優(yōu)育，對于兒童易出現(xiàn)的相關(guān)病理開展檢查工作。對于特殊工種的職業(yè)病進行規(guī)范化的管理，比如粉塵工作、教師職業(yè)、水域作業(yè)等，加大醫(yī)療保障力度，幫助村民形成良好的健康素養(yǎng)意識，構(gòu)建起良好的生活宜居環(huán)境。

4.3 加強高素質(zhì)村醫(yī)人才隊伍建設

21 世紀最重要的就是人才，人才才是第一生產(chǎn)力，要從根源解決鄉(xiāng)村醫(yī)療公共衛(wèi)生體系的問題，就要建立一支合理的鄉(xiāng)村醫(yī)療隊伍。①要明晰隊伍的建設結(jié)構(gòu)。搭起分類的人才隊伍，包括全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人才、護理人員的等，從而形成專業(yè)互補性的鄉(xiāng)村醫(yī)療工作隊伍。②形成人才培養(yǎng)與退出機制。鄉(xiāng)村醫(yī)生建設可以由衛(wèi)生健康主管部門牽頭，聯(lián)合教育部門與組織人社部門，與各高等學校形成良好的人才培養(yǎng)機制，通過訂單培養(yǎng)或者鄉(xiāng)村醫(yī)生計劃等，定向為鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)輸入人才[15]。與此同時，對于現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生體量開展積極的后續(xù)培養(yǎng)計劃，將國培與省培計劃結(jié)合起來，選關(guān)優(yōu)秀的村醫(yī)去市級或省級醫(yī)院學習深造，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)療水平。對于相對成長性的成才計劃，開展全科醫(yī)生培養(yǎng)計劃，提高他們醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格水平。③建立醫(yī)生退出機制，對于老年鄉(xiāng)醫(yī)退出，對于從醫(yī)進程中出現(xiàn)醫(yī)德問題的醫(yī)生予以及時的清退，規(guī)范從業(yè)資格。④優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生人才的管理機制。逐步選送鄉(xiāng)村醫(yī)生到縣市級醫(yī)院的學習制度，擴大繼續(xù)教育范圍，再提高從來人員的待遇及歸屬感，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生建立職業(yè)認同感，守住鄉(xiāng)村的最后一道健康防線。

4.4 建設農(nóng)村醫(yī)療公共服務保障體系

要建設農(nóng)村公共醫(yī)療的保障體系：①要搭建好衛(wèi)生服務的信息平臺，可以引進人工智能及大數(shù)據(jù)相關(guān)技術(shù)，云醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+等智能健康方式，促進醫(yī)療體系的數(shù)智化發(fā)展，構(gòu)建起智慧型醫(yī)療體系[16]，有力推進醫(yī)療的標準化、信息化建設，實現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)共享及協(xié)同治療的方式，充分用好數(shù)據(jù)在疫情監(jiān)測分析、病理診斷服務、醫(yī)療服務創(chuàng)校的等方面，將遠程診斷、預約診斷，在線便民服務等方面優(yōu)化。②建設預防公共服務體系，在重大公共衛(wèi)生事件應對過程中城市與鄉(xiāng)村的醫(yī)療公共服務體系受到?jīng)_擊較大，暴露出來抵御疫情沖擊的能力不夠，比如床位、醫(yī)生、物資等問題，這些都影響了疾病的控制，主要集中在對防疫物資要進行有效管理，防疫物資能否從戰(zhàn)略的高度予以儲備與管理，要進行應急處理方案，一旦突發(fā)疫情，能多方面采取措施予以應對，也能及時反饋給上級部門。對于社會資源問題，像突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，能夠?qū)τ陂e置的社會資源包括工廠房、廢棄辦公場地還有酒店賓館等來及時隔離，也多方面動員社會力量參與人群分散與引導，以利于快速開展排查工作，對于預防知識要建立一套相對完善的宣傳制度，真正做到急救與應急能力，將鄉(xiāng)村的監(jiān)測與預警方案建設好，完善好體系信息建設。③完善重大疾病和救助工作。在鄉(xiāng)村振興過程中，農(nóng)村的新農(nóng)合與社保結(jié)合一起，但出現(xiàn)大病就無法承受巨額的醫(yī)療費用，就要促進大額保險制度能覆蓋到鄉(xiāng)村的所有人口，對于貧困地區(qū)的人口更要保障，降低患者的支付比例，做到病有所醫(yī)，而對于救助問題，醫(yī)療公共服務要充分保障人民群眾的生命安全，特別對于異地就醫(yī)等報銷的制度要不斷完善，充分讓人民百姓享受到便民的的醫(yī)療制度。

4.5 建設新農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境體系

公共衛(wèi)生環(huán)境中，農(nóng)村居民的村居環(huán)境為重要因素。①要加大基礎設施的建設，對于生活垃圾要進行規(guī)范化的處理，對于醫(yī)療垃圾要進行無害處理，按照國家的環(huán)境標準進行相關(guān)的填埋等處理方案。對于污水要科學治理，進行無害化的科學處理，達到國家規(guī)定的排放標準，對于農(nóng)村畜牧廢棄物要綜合利用，嚴禁直排或污染深層土壤，不斷改善村民的生活環(huán)境，將傳染病的發(fā)病率控制到最低狀態(tài)[17]。②對于農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境整治，清潔徹底，形成宜居的生活環(huán)境，同時，要美化小街道，進行農(nóng)村河道的整治，強化鄉(xiāng)村的改廁方案，對于生活廢棄物進行無公類的技術(shù)處理，從源頭切斷傳染病的傳播渠道，嚴格控制飲用水的質(zhì)量管控等，真正保障村民的安全用水。

5 討論

綜上所述，農(nóng)村是我國公共衛(wèi)生服務體系建設的短板和薄弱環(huán)節(jié)[18]。要正視問題，更新觀念，既要從頂層設計入手，協(xié)同各方資源確保公共衛(wèi)生體系的運轉(zhuǎn)，又要在基層找到人民群眾切實需求點與問題點，切中改革創(chuàng)新的關(guān)鍵要素，實現(xiàn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，真正建設好鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務體系，為全面推進健康鄉(xiāng)村貢獻力量。