龔正興

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科，河南 新鄉(xiāng)，453000）

上瞼凹陷主要指眶骨下緣與瞼板上緣之間軟組織容量不足。上瞼凹陷的常見原因分為先天性、外傷性、老年性等，其中年齡相關(guān)性最為常見[1]。臨床實際工作中，需要重瞼整形并上瞼不同程度凹陷的年輕患者更為常見。這類患者在行單純重瞼成形術(shù)時存在上瞼皮膚松垂，重瞼形態(tài)不佳、多重瞼等情況[2]。在重瞼成形術(shù)的同時適當矯正上瞼凹陷會使患者視覺上更為年輕，減少因上瞼不同程度凹陷所呈現(xiàn)的重瞼并發(fā)癥。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2019年11月份至2022年8月份于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科要求行重瞼成形術(shù)并存在I-Ⅲ°上瞼凹陷的求美者53名。納入標準：1.雙側(cè)均為單瞼，要求行重瞼成形術(shù)；2.符合Park法[3]測量的I-Ⅲ°上瞼凹陷，排除因外傷、年齡過大所致[3]。排除標準：1.上瞼Ⅳ°凹陷；2.上瞼下垂；3.重瞼修復術(shù)；4.局部或全身有其他因素導致手術(shù)無法進行者。依據(jù)不同手術(shù)方法分為隨機分為對照組（自體塊狀脂肪移植聯(lián)合重瞼術(shù)，n=25）；觀察組（眶隔脂肪瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合重瞼術(shù)，n=28）。

1.2 方法

術(shù)前拍攝睜閉眼照，并簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。根據(jù)患者眼周情況，眉弓、鼻背、顴骨高度以及瞼裂長寬情況設(shè)計重瞼形態(tài)，以拐角型重瞼設(shè)計器進行術(shù)前模擬，以醫(yī)患雙方均滿意形態(tài)為依據(jù)。亞甲藍注射液標記切口線。

對照組:實施自體塊狀脂肪移植并重瞼成形術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾。1:1混合2%利多卡因、羅哌卡因注射液，并加入1:10萬腎上腺素做眶隔內(nèi)局部浸潤麻醉。麻醉達成后，11號尖刀片沿設(shè)計線切開皮膚全層，眼科剪減除其下寬約2-4mm眼輪匝肌，顯露眶隔及瞼板前組織。在上瞼外側(cè)、提上瞼肌腱膜表面將眶隔膜剪開長約2mm缺口，輕壓眼球可見其內(nèi)眶隔脂肪自然疝出。齒顳夾取疝出脂肪，眼科剪仔細祛除表面所附筋膜，脂肪根部再次進行麻藥注射以減輕其牽拉不適感。單極電凝將疝出脂肪切除。脂肪取出后，修剪脂肪形成直徑約1mm左右塊狀脂肪，通過眶隔小切口移植入上瞼凹陷部位。

觀察組：行眶隔脂肪瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合重瞼術(shù)。前期步驟同對照組。剪除部分輪匝肌后，充分暴露眶隔。在上瞼外側(cè)、提上瞼肌腱膜表面將眶隔膜剪開長約2mm缺口，可見其內(nèi)眶隔脂肪疝出。齒顳夾取疝出脂肪，眼科剪仔細祛除表面所附筋膜，形成蒂在下方的眶隔脂肪瓣。同時在上瞼凹陷的遠端對應眶隔上剪開長約2mm缺口，眶隔脂肪瓣通過眶隔膜后方穿出遠端缺口，7-0絲線將遠端缺口與脂肪瓣縫合固定。

兩組患者移植完成后囑患者睜、閉眼，觀察有無局部腫塊或凹凸不平現(xiàn)象。電凝徹底止血。適當去皮。瞳孔垂線上行皮膚-上瞼提肌腱膜-皮膚縫合，囑患者睜閉眼，根據(jù)實際情況進行縫合點位的調(diào)整，直至寬度、弧線滿意，睫毛微翹為止。視情況而定是否合并內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。無燈光條件下檢查雙側(cè)重瞼線高度及弧度一致。

1.3 術(shù)后處理

重組牛堿性成纖維細胞生長因子薄涂切口處，凡士林紗布、無菌紗布輕度加壓包扎。術(shù)后第一天祛除全部敷料，局部消毒后涂抹重組牛堿性成纖維細胞生長因子。術(shù)后7天拆線。

1.4 評價指標

1.4.1 上瞼凹陷改善情況

術(shù)后6月隨訪，囑患者坐位并平視前方，游標卡尺測量眶骨下緣至上瞼最凹處距離，依據(jù)park分級標準進行分級：上瞼凹陷深度＜0.5cm者為I級，0.5至1cm者為II級，＞1cm者為Ⅲ級。

1.4.2 滿意度調(diào)查

術(shù)后6 個月，由2 名非手術(shù)醫(yī)護及患者本人進行滿意度調(diào)查。滿意：上瞼凹陷改善明顯且重瞼自然流暢；基本滿意：上瞼凹陷基本改善且重瞼自然流暢；不滿意：上瞼凹陷無改善或重瞼形態(tài)不佳?？倽M意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

圖1 患者女性，25 歲，單瞼并上瞼凹陷

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究期間共納入研究對象53例，觀察組28例，對照組25例。應用SPSS26.0比較兩組基線資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者上瞼凹陷修復效果比較

觀察組修復效果明顯優(yōu)于對照組，應用SPSS26.0比較兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前上瞼凹陷情況比較（n）

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組手術(shù)效果明顯優(yōu)于對照組。應用SPSS26.0比較兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.見表3。

表3 兩組患者滿意度調(diào)查比[n(%)]

3 典型病歷

女性患者，25歲，單瞼并上瞼凹陷（II°），行重瞼+內(nèi)眥贅皮矯正聯(lián)合眶隔脂肪轉(zhuǎn)移修復術(shù)。

4 討論

上瞼皮膚最為菲薄且皮膚張力較弱，自然重力、眶內(nèi)容物減少等多種因素在外觀都能體現(xiàn)出上瞼凹陷的外觀。[4]患者在手術(shù)中常常表現(xiàn)為皮膚、肌肉的菲薄，瞼板前脂肪稀少、眶隔脂肪下沉等。此類患者單純行重瞼術(shù)術(shù)后往往會伴隨重瞼弧線不夠流暢、多重瞼等情況導致患者滿意度不高。因此，如何在重瞼術(shù)的同時簡單有效的改善上瞼凹陷也是手術(shù)者必須思考的問題。上瞼凹陷的分級標準目前臨床常用的主要是孫寶珊法[5]和Park法。Park法避免了主觀因素對評級的影響，結(jié)果更為準確。目前對于治療上瞼凹陷的手術(shù)多種多樣[6-14]，主要分為自體顆粒脂肪移植、塊狀脂肪移植、眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)位、真皮脂肪瓣移植、組織替代品的應用等。筆者分析對照組自體塊狀脂肪移植效果較差的原因有以下幾方面原因：1.自體塊狀脂肪在剪切時不可避免地出現(xiàn)脂肪細胞損傷脂質(zhì)外泄，導致移植后成活不佳、相關(guān)脂肪液化并發(fā)癥發(fā)生；2.脂肪移植早期主要通過周圍組織液供給營養(yǎng)，塊狀脂肪相對于顆粒脂肪來說具有顆粒大、與周圍組織液接觸范圍小的劣勢[15]。而行軸狀蒂眶隔脂肪瓣進行轉(zhuǎn)位移植可以避免上述情況的發(fā)生。軸狀蒂眶隔脂肪瓣由于蒂部血供的留存，所以不存在因血供不足導致脂肪吸收的可能，遠期效果較好。眶隔脂肪對于上瞼局部來說屬于同質(zhì)組織，生理功能一致，具有符合解剖結(jié)構(gòu)、便于取材、創(chuàng)傷小等特點，屬于首選移植組織，且術(shù)后局部形態(tài)好，不會出現(xiàn)局部凹凸不平情況發(fā)生。上瞼凹陷一般僅為單純的眼瞼部位凹陷，組織結(jié)構(gòu)無損壞，在手術(shù)時一般都具有足夠的眶隔脂肪容量。但在臨床工作中也能發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者的外側(cè)眶隔脂肪量不足以很好的改善上瞼凹陷，對于此類患者往往術(shù)后還需聯(lián)合其他術(shù)式或進行二次填充[16]。

5 結(jié)論

眶隔脂肪瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合重瞼術(shù)可明顯改善上瞼凹陷患者在重瞼術(shù)后的眼部形態(tài)。術(shù)中只需要對常規(guī)手術(shù)步驟進行改良，手術(shù)時間及手術(shù)難度在可控范圍。術(shù)后的恢復時間、重瞼形態(tài)、上瞼凹陷的矯正均可以取得滿意的效果。