劉捷 王鈞

摘 要 目的：總結(jié)2例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)配合，提出護(hù)理配合要點(diǎn)。方法：術(shù)前將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、內(nèi)鏡系統(tǒng)在手術(shù)間合理規(guī)劃布局，完善手術(shù)器械及耗材準(zhǔn)備。術(shù)中巡回護(hù)士妥善安置患者體位，采取預(yù)防壓瘡、保溫等護(hù)理措施，準(zhǔn)確對接Trocar與機(jī)器臂系統(tǒng)，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，做好突發(fā)事件的應(yīng)急準(zhǔn)備。術(shù)后做好管道管理、醫(yī)療器械和廢棄物處理。結(jié)果：經(jīng)過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的密切配合，2例患者在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合技術(shù)下均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中低體溫、壓力性損傷等相關(guān)并發(fā)癥，未發(fā)生切口感染。結(jié)論：手術(shù)護(hù)理配合過程中要明確機(jī)器人輔助手術(shù)的關(guān)鍵流程及風(fēng)險環(huán)節(jié)，做好手術(shù)護(hù)理安全管理。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；胃間質(zhì)瘤；胃鏡檢查；護(hù)理

中圖分類號R735.2 R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0561-06

Cooperation experience in robot-assisted laparoscopic and gastroscopic resection of gastric stromal tumors

LIU Jie， WANG Jun

（Operating Center， Tianjin Peoples Hospital， Tianjin 300120， China）

Abstract Objective： To summarize the nursing cooperation experience of 2 cases of robot-assisted laparoscopic and gastroscopic resection of gastric stromal tumor. Methods： The Da Vinci robotic surgical system and endoscopic system were properly planned and arranged in the operating room before surgery， the surgical instruments and consumables were well prepared. Patients bodies were properly placed by the circulating nurses during the operation， nursing measures such as preventing pressure sore and keeping warm were taken. Make sure that Trocars and robotic arms were connected accurately. Be well prepared for emergencies during operation. Results： With the close cooperation of the surgical team， robot-assisted laparoscopic and gastroscopic surgeries were successfully performed in the two patients without conversion to open surgery. No intraoperative hypothermia， pressure injury， incision infection or other related complications occurred. Conclusion： The key procedures and risk factors in?Da Vinci robot-assisted surgery should be defined， and the safe management measures should be done well.

Key words Robot-assisted surgery; Stromal tumor; Gastroscopy; Nursing

收稿日期：2022-12-09 錄用日期：2023-05-04

Received Date： 2022-12-09 Accepted Date： 2023-05-04

基金項(xiàng)目：天津市人民醫(yī)院科研項(xiàng)目（2021TJHL032）

Foundation Item： Scientific Research Project of Tianjin Peoples Hospital （2021TJHL032）

通訊作者：王鈞，Email：13132069059@163.com

Corresponding Author： WANG Jun， Email： 13132069059@163.com

引用格式：劉捷，王鈞.機(jī)器人輔助腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除胃間質(zhì)瘤的手術(shù)配合體會[J].機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2023，4（6）：561-566.

Citation： LIU J， WANG J. Cooperation experience in robot-assisted laparoscopic and gastroscopic resection of gastric stromal tumors [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 561-566.

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor，GIST）是最常見的間葉性腫瘤，患病率10％～20％，其中70％左右的GIST發(fā)生在胃[1]。由于間質(zhì)瘤很少發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，目前手術(shù)方案僅要求完整切除瘤體，而不包括常規(guī)的淋巴結(jié)清掃[2]。

近年來，胃間質(zhì)瘤的外科研究主要集中在微創(chuàng)手術(shù)和快速恢復(fù)[3]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有圖像清晰、操作臂靈活、遠(yuǎn)程操縱等優(yōu)點(diǎn)，有助于患者減小切口、減少平均住院時間、降低感染概率、減少失血量[4]。近期的研究也表明機(jī)器人輔助手術(shù)與開腹及腹腔鏡手術(shù)相比具有潛在優(yōu)勢[5]。本文提出了一種結(jié)合胃鏡技術(shù)的新GIST入路，即在機(jī)器人輔助手術(shù)中進(jìn)行胃鏡檢查定位，在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)。該技術(shù)不僅使手術(shù)定位精準(zhǔn)、瘤體切除精細(xì)徹底，還減少了術(shù)中出血，縮短了手術(shù)時長及住院時間，符合微創(chuàng)外科和快速康復(fù)理念?，F(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例1：患者男性，65歲，因間斷上腹部不適3年余，加重伴腹痛3月，使用藥物治療無效而入院?；颊邿o發(fā)熱，偶有燒心，無反酸噯氣，無惡心嘔吐，無嘔血黑便。胃鏡檢查提示胃底黏膜隆起、賁門炎、慢性淺表性胃炎、胃多發(fā)息肉，病理檢查示胃體間質(zhì)瘤。完善術(shù)前相關(guān)檢查，患者無明顯手術(shù)禁忌證，行手術(shù)治療。術(shù)中胃鏡定位于胃底大彎側(cè)前壁，可觸及質(zhì)硬腫物，手術(shù)中無穿孔，未放置腹腔引流管，手術(shù)時間為100 min，出血量為50 ml。

病例2：患者男性，61歲，因間斷上腹部不適4年余，加重伴右上腹痛6月，使用藥物治療無效而入院。患者無發(fā)熱，偶有燒心，無反酸噯氣，無惡心嘔吐，無血便。行胃鏡檢查提示胃體黏膜隆起、賁門炎、慢性淺表性胃炎，病理示胃體間質(zhì)瘤。完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，行手術(shù)治療。術(shù)中通過胃鏡和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)探查腫瘤位置，為胃體腫瘤。術(shù)中無穿孔，未放置腹腔引流管，手術(shù)時間為90 min，出血量75 ml。

2例患者在機(jī)器人輔助腹腔鏡聯(lián)合胃鏡下行胃楔形切除術(shù)，均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后安返病房，未發(fā)生壓力性損傷等相關(guān)并發(fā)癥，未發(fā)生切口感染。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后鋪巾，取臍下弧形切口約1 cm切開皮膚，氣腹針進(jìn)入腹腔，連接氣腹機(jī)建立氣腹。置入8 mm Trocar后進(jìn)鏡探查，見穿刺口下無穿刺副損傷，再分別于右側(cè)腋前線、左側(cè)鎖骨中線、左側(cè)腋前線約臍水平處置入8 mm Trocar，建立機(jī)器人操作通道，右側(cè)鎖骨中線平臍水平置入10 mm Trocar作為輔助操作孔。調(diào)整機(jī)器人機(jī)械臂，固定鏡頭、雙極電凝、超聲刀、抓鉗器械，將機(jī)器人鏡頭臂置入臍下戳孔，依次探查肝、膽、脾、小腸、結(jié)腸，未見明顯器質(zhì)性改變及轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中胃鏡定位于胃底、胃體交界處大彎側(cè)前壁，可觸及質(zhì)硬腫物，直徑均為2 cm。結(jié)合術(shù)前檢查，術(shù)中診斷為胃底/胃體黏膜下腫物，遂行機(jī)器人輔助腹腔鏡胃鏡聯(lián)合胃楔形切除術(shù)。術(shù)中在胃鏡定位腫瘤處提起胃壁，吻合器（Endo GIA）將腫瘤連同周圍部分正常胃壁組織一并切除，切除過程中使用胃鏡反復(fù)確認(rèn)，保證殘胃腔通暢，標(biāo)本自10 mm Trocar取出。胃鏡下檢查切割處無活動性出血、無滲漏，檢查腹腔內(nèi)無活動性出血，清點(diǎn)器械輔料無誤后用可吸收線間斷縫合腹壁各切口，敷料貼覆蓋傷口。手術(shù)順利，復(fù)蘇室待患者全麻清醒后安返病房。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視

2.1.1.1 心理護(hù)理：機(jī)器人輔助手術(shù)是一項(xiàng)先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，患者對新型手術(shù)缺乏足夠的了解，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險等表現(xiàn)，因此巡回護(hù)士在術(shù)前1 d訪視患者，詳細(xì)了解患者職業(yè)、文化水平等一般情況，評估患者及家屬的狀態(tài)，主動介紹手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)并指導(dǎo)患者在各階段的配合要點(diǎn)，減輕其顧慮[6]。為了使患者對新技術(shù)有直觀感受，可借助達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)圖片、視頻進(jìn)行術(shù)前宣教，說明該手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后疼痛輕及住院時間短等優(yōu)勢，從而增強(qiáng)患者及家屬自信心及安全感，提高患者對手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)能力，減輕患者的心理壓力及焦慮情緒。

2.1.1.2 術(shù)前評估：現(xiàn)場評估患者全身情況，詢問有無手術(shù)史、過敏史；查看肢體活動程度、皮膚營養(yǎng)情況，檢查患者皮膚清潔情況。因達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)通常在臍區(qū)做小切口穿刺進(jìn)行氣腹針及Trocar置入，而臍孔部凹陷于體表，皮膚嬌嫩，污垢較多，不易清洗，因此應(yīng)檢查患者臍孔的清潔狀況，以保證手術(shù)安全。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

①輔料類：機(jī)器人手術(shù)輔料包、手術(shù)衣、手術(shù)治療巾；②器械：手術(shù)碗盆、腔鏡器械等；③常規(guī)用物：消毒紗布、腔鏡紗布、紗布墊、吸引器管、11#刀片、手套、外科縫針及絲線、負(fù)極板等；④特殊用物：機(jī)器人專用鏡頭（30°）、機(jī)器人專用無菌臂套及攝像頭套、機(jī)器人Trocar、校對器、Hom-o-lok夾、超聲刀線、機(jī)器人超聲刀、機(jī)器人專用雙極線、機(jī)器人雙極抓鉗、普通抓鉗、針持、保溫杯等；⑤胃鏡、無菌硅油油球；⑥備用的開腹敷料及外科器械等。

2.1.3 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)準(zhǔn)備

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由3部分組成：醫(yī)生操控臺、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)[7]。巡回護(hù)士術(shù)前1 d依據(jù)擬行的手術(shù)術(shù)式與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師一同規(guī)劃手術(shù)間布局，麻醉機(jī)放于患者左側(cè)床頭位置，床旁機(jī)械臂系統(tǒng)放于患者左側(cè)位置，屏幕成像系統(tǒng)及氣腹機(jī)、超聲刀等輔助設(shè)備放于患者右側(cè)床頭位置，醫(yī)師操控臺放于無菌區(qū)域外，以防止術(shù)中人員走動時誤碰操控臺（如圖1）。

2.1.4 內(nèi)鏡系統(tǒng)準(zhǔn)備

巡回護(hù)士術(shù)前1 d將內(nèi)鏡系統(tǒng)推至手術(shù)間，與達(dá)芬奇機(jī)器人屏幕成像系統(tǒng)同放于病人右側(cè)床頭位置。手術(shù)當(dāng)日開臺后，由手術(shù)室輔助護(hù)士將消毒后的胃鏡送至手術(shù)間待使用。

2.1.5 患者準(zhǔn)備

患者取平臥位，右上肢固定血壓袖帶后約束于患者身旁，左上肢建立靜脈通路并連接三通管。將左上肢外展，注意外展角度不能大于90°，便于術(shù)中靜脈觀察及管理，同時留置導(dǎo)尿并妥善固定。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械護(hù)士配合

器械護(hù)士于術(shù)前1 d將手術(shù)所需的器械及物品準(zhǔn)備齊全。手術(shù)前30 min刷手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)用物，并配合將無菌保護(hù)套分別套于立柱和4個機(jī)械臂上，全程保證周圍的無菌屏障。協(xié)助醫(yī)生消毒并鋪置無菌單，再次三方核對患者信息無誤后，與巡回護(hù)士配合完成鏡頭線、單極線、雙極線與設(shè)備的連接。傳遞尖刀在臍下做1 cm切口，使用穿刺機(jī)器人專用8 mm Trocar作為達(dá)芬奇機(jī)器人鏡頭觀察孔，建立氣腹，分別于右側(cè)腋前線、左側(cè)鎖骨中線、左側(cè)腋前線約臍水平置入機(jī)器人專用8 mm Trocar，于右鎖骨中線平臍水平置入10 mm Trocar作為助手輔助孔。對接機(jī)械臂時，注意機(jī)械臂與患者之間的距離，避免磕碰患者。用40 ℃～60 ℃滅菌水清洗擦拭鏡頭防止鏡頭模糊影響手術(shù)視野，進(jìn)鏡觀察，電剪、雙極電凝抓鉗上如有焦痂會影響電凝效果，應(yīng)及時用濕紗布將焦痂予以去除。醫(yī)生經(jīng)咬口插入胃鏡，胃鏡下定位腫瘤位置（如圖2），經(jīng)輔助孔置入腔鏡直線切割閉合器，于腫瘤下方夾住胃壁，此時胃鏡下觀察腫瘤是否完全被包含在直線型切割吻合器內(nèi)，激發(fā)閉合器后（如圖3），胃鏡下再次觀察腫瘤是否完全切除。利用機(jī)器人鏡下縫合的優(yōu)勢行殘端漿肌層包埋。于輔助孔置入標(biāo)本取出器，將標(biāo)本置于標(biāo)本袋內(nèi)取出。鏡下觀察有無出血，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)用物，無誤后請主刀醫(yī)生將機(jī)器臂下的鉗端閉合后取出，最后撤出鏡頭，縫合戳孔，用無菌敷貼覆蓋傷口。協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，清潔手術(shù)區(qū)域皮膚。

2.2.2 巡回護(hù)士配合

在患者進(jìn)入手術(shù)間前，巡回護(hù)士連接好達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)電纜線，開啟電源開關(guān)，按下3個主機(jī)中任一主機(jī)開關(guān)鈕開機(jī)，開關(guān)鍵顯示藍(lán)色即為開機(jī)，機(jī)器人系統(tǒng)開機(jī)后進(jìn)行自檢，確保機(jī)器人正常運(yùn)行。患者進(jìn)入手術(shù)間后，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同核對患者信息及手術(shù)部位標(biāo)識，左上肢建立靜脈通路，右上肢固定于患者身旁。協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管及全身麻醉，插管前將一次性胃鏡咬口置于患者口內(nèi)上下齒之間，麻醉醫(yī)生行氣管插管，插管后尤其注意配合麻醉醫(yī)師將氣管插管固定于咬口的口角一側(cè)，為術(shù)中置入胃鏡留有空間，防止患者做胃鏡檢查時咬壞胃鏡管體，使患者更加安全、舒適的完成胃鏡檢查，也能讓醫(yī)生更加仔細(xì)、順利地完成檢查。為預(yù)防患者發(fā)生壓瘡，應(yīng)采取保護(hù)性措施，做好術(shù)中患者的皮膚護(hù)理，于患者足跟部、骶尾部、肩胛部、枕部等骨隆突處，覆蓋親水性敷料予以減壓，同時使用柔軟且抗壓性較強(qiáng)的體位墊保護(hù)受壓部位，雙眼使用眼貼進(jìn)行保護(hù)。術(shù)中采用加溫毯實(shí)施保溫措施，于患者雙下肢、頸肩部采取腳套和肩套覆蓋保溫，減少皮膚暴露。手術(shù)醫(yī)生皮膚消毒鋪單后，巡回護(hù)士正確連接成像系統(tǒng)和操作儀器，調(diào)節(jié)光源強(qiáng)度，校準(zhǔn)白平衡，調(diào)節(jié)視頻清晰度，使其處于最佳狀態(tài)；協(xié)助器械護(hù)士連接手術(shù)臺上的器械，將超聲刀、高頻電刀調(diào)至所需大小，調(diào)節(jié)氣腹壓力10～14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）[8]，不能超過15 mmHg，應(yīng)從低流量逐漸調(diào)至高流量，防止氣腹壓力上升過快過高，引起高碳酸血癥和心律失常等并發(fā)癥[7]，一旦氣腹壓力過高，應(yīng)及時向手術(shù)醫(yī)生匯報，減小氣腹壓力或暫停手術(shù)。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)龐大的無菌器械臂需要在立體空間內(nèi)頻繁選位、旋轉(zhuǎn)、移動，增加了無菌管理的難度，因此巡回護(hù)士要創(chuàng)建安全有效的無菌屏障，與器械護(hù)士共同套機(jī)械臂無菌套時要保持四周有效距離，以保證無菌區(qū)域不被污染。之后，將機(jī)械臂顯示屏ANATOMY調(diào)整為上腹部。巡回護(hù)士在手術(shù)醫(yī)師指引下將機(jī)器人機(jī)械臂系統(tǒng)推至手術(shù)床左側(cè)，將機(jī)械臂置于手術(shù)野，要求機(jī)器人系統(tǒng)的中心柱、手術(shù)區(qū)域、觀察孔3個點(diǎn)在同一條水平線上。對接時注意機(jī)械臂與患者之間的距離，避免磕碰。機(jī)器人設(shè)備地面上線路較多，應(yīng)將線路梳理清晰，防止術(shù)中斷電或絆倒手術(shù)間人員。協(xié)助醫(yī)生置入胃鏡，注意胃鏡置入過程中協(xié)助麻醉醫(yī)生保護(hù)好氣管插管，以免脫管造成麻醉意外。嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，及時提供所需物品。

2.2.3 突發(fā)事件應(yīng)對

據(jù)文獻(xiàn)報道，手術(shù)機(jī)器人可能發(fā)生半路死機(jī)、機(jī)器人機(jī)械臂停頓、機(jī)械臂夾住人體組織無法松脫、損壞人體健康器官及電流觸擊患者的情況，需及時處置或改行開放手術(shù)[9]，這要求手術(shù)室護(hù)士必須具有基本的故障識別與應(yīng)急處理能力。當(dāng)鏡頭臂上提示燈為黃色時表示錯誤可恢復(fù)，當(dāng)鏡頭上提示燈為紅色時表示錯誤不可恢復(fù)，此時應(yīng)按醫(yī)師操控臺上右側(cè)控制面板上的緊急停止鍵，停止一切操作，并聯(lián)系廠家工作人員進(jìn)行維修。本研究中未發(fā)生手術(shù)相關(guān)突發(fā)事件。

2.3 術(shù)后整理

巡回護(hù)士檢查胃管、尿管是否通暢并妥善固定，排空尿量，將尿量告知麻醉醫(yī)生。患者離開手術(shù)間前由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士再次三方查對。展開機(jī)器人手術(shù)平臺的每個機(jī)械臂，從臂件的后部向前部翻轉(zhuǎn)，撤除無菌保護(hù)罩，一次性耗材毀形處理并記錄相關(guān)信息后置于醫(yī)療垃圾中，徹底清潔機(jī)械臂上殘留污跡，收攏STOW按鈕收起機(jī)械臂，移至固定放置區(qū)域，“S”形回收各種導(dǎo)聯(lián)線，關(guān)閉系統(tǒng)。術(shù)后儀器應(yīng)用清水擦拭，不可用腐蝕性強(qiáng)的消毒劑擦拭，以保護(hù)設(shè)備。手術(shù)器械傳遞于消毒供應(yīng)中心，按照機(jī)器人手術(shù)器械的清洗、消毒流程進(jìn)行處理。

3 小結(jié)

手術(shù)護(hù)理配合過程中要明確達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的關(guān)鍵流程及風(fēng)險環(huán)節(jié)，做好手術(shù)護(hù)理安全管理。建立機(jī)器人手術(shù)專項(xiàng)小組，專人管理，固定手術(shù)間、固定位置。手術(shù)開始前，確保有備用的無菌保護(hù)套，以應(yīng)對無菌屏障的破壞。無菌區(qū)外要有足夠的空間，以確保機(jī)器人手術(shù)平臺的正確定位。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師全面溝通，評估患者的心理狀況并做好相應(yīng)護(hù)理，掌握手術(shù)方式及手術(shù)體位，保證手術(shù)設(shè)備、器械的合理、高效使用，協(xié)助做好胃鏡咬口、全麻插管及胃鏡的安全管理，在手術(shù)中充分評估術(shù)中可能出現(xiàn)的意外，為手術(shù)順利進(jìn)行打好基礎(chǔ)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)全面統(tǒng)籌，合理地配合手術(shù)，并且應(yīng)從傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理配合中找出機(jī)器人輔助手術(shù)特殊的護(hù)理配合關(guān)鍵點(diǎn)，手術(shù)配合緊跟外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)的整體步伐，在手術(shù)飛速發(fā)展的進(jìn)程中，真正體現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理配合的價值和作用。

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