薛 瑩 穆韻濃 王 昊 趙百孝

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,北京,100029; 2 首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院,北京,100069; 3 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部,北京,100048)

原發(fā)性痛經(jīng)(Primary Dysmenorrhea,PD)又稱功能性痛經(jīng),主要表現(xiàn)為經(jīng)期下腹痙攣性疼痛,常伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉和腰痛等癥狀,是育齡婦女最常見的婦科疾病之一。研究表明,我國痛經(jīng)的發(fā)病率為33.1%,其中PD占53.2%[1]。目前PD的發(fā)病原因尚未闡明,臨床上常用藥有布洛芬、萘普生或口服避孕藥。然而,藥物治療可能會對肝臟、消化道和其他代謝器官造成不良影響。艾灸療法溫經(jīng)散寒、扶正祛邪,是一種廣泛應(yīng)用的“綠色療法”。本研究將對艾灸治療PD的隨機對照試驗(Randomized Control Trial,RCT)進(jìn)行質(zhì)量評價并評估其療效,以期為臨床治療PD提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine Database,CBM)、PubMed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫和Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫,收集自建庫至2021年4月10日公開發(fā)表的關(guān)于艾灸治療PD的臨床RCT文獻(xiàn)。中文檢索詞包括:原發(fā)性痛經(jīng)、功能性痛經(jīng)、經(jīng)行腹痛、行徑腹痛、月經(jīng)痛、功能性痛經(jīng)、艾灸、灸法、隨機對照試驗、RCT等;英文檢索詞包括:primary dysmenorrhea、primary dysmenorrheal、moxibustion、Moxabustion、randomized controlled trial、randomized、placebo,采取主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 艾灸治療PD的RCT。

1.2.2 研究對象 臨床診斷為原發(fā)性痛經(jīng)患者,患者年齡、病程、病例來源不限。

1.2.3 干預(yù)措施 干預(yù)措施:艾灸組采用灸法,包括隔藥灸、溫針灸、熱敏灸、鋪灸等方式,藥物組為中藥或西藥治療(藥物種類不限)。

1.2.4 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具和修改后Jadad評分量表對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[2-3]。Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具包括:隨機分配方法、分配方案隱藏、受試者和研究者的盲法、評估者的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源。每一條目均通過“低風(fēng)險”“不清楚”和“高風(fēng)險”來評價。Jadad評分量表通過對隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、失訪和退出4個方面進(jìn)行評分,得分≥3分為高質(zhì)量文獻(xiàn),得分<3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.2.5 結(jié)局指標(biāo) 以總有效率、治愈率為主要結(jié)局指標(biāo),以視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)、痛經(jīng)癥狀評分及不良事件為次要指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非隨機對照試驗;2)各數(shù)據(jù)庫間檢索到的重復(fù)文獻(xiàn)及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);3)理論基礎(chǔ)探討、綜述、病例報告、交叉試驗、動物實驗研究;4)將艾灸與其他治療相結(jié)合的研究,如針刺、推拿、藥物;5)患者診斷為盆腔病理或繼發(fā)性痛經(jīng)的研究。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照“十二五”國家級規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》,中醫(yī)診斷參照新世紀(jì)國家規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》或其他公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 資料提取 2名評價員依照納排標(biāo)準(zhǔn)獨立閱讀并篩選檢索出的文獻(xiàn),一致同意的文獻(xiàn)則被納入,若出現(xiàn)分歧則由第三方確定其納入與否。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,包括作者及年份、納入病例數(shù)、基線情況、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、療程、證型、方法學(xué)、療效標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況等,運用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫。

1.6 統(tǒng)計分析 采用Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager5.4和stata15統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。分類變量采用相對危險度(Relative Risk,RR)、連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)均方差(Standard Mean Difference,SMD)表示效應(yīng)量。合并效應(yīng)采用假設(shè)檢驗及95%置信區(qū)間(Confidence Interval,CI)估計,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對各研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗,若無異質(zhì)選用固定效應(yīng)模型計算其合并統(tǒng)計量;若存在異質(zhì)性,但在可接受范圍內(nèi),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行描述;若異質(zhì)性較大,對其來源進(jìn)行分析處理后仍無法消除異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。主要統(tǒng)計過程包括異質(zhì)性檢驗、敏感性分析、Meta分析和漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最終納入16篇研究文獻(xiàn)[4-19]。

2.2 納入研究表

2.2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 本研究納入的16篇文獻(xiàn)均為RCT,共納入受試者1 266例,其中艾灸組634例,藥物組632例。艾灸組中16篇文獻(xiàn)均采用艾灸療法治療,藥物組有11篇文獻(xiàn)[4,7-10,13,15-19]采用西藥治療,5篇采用中藥治療[5-6,11-12,14]。見表1。

表1 艾灸治療PD納入RCT的基本特征

2.2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Jadad量表評分標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)的方法質(zhì)量進(jìn)行評價,其中1篇5分,9篇4分,6篇3分,故本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。在隨機方法上,有9篇采用隨機數(shù)字表進(jìn)行分配[4-6,8,10,13-14,16,18],有7篇文獻(xiàn)[7,9,11-12,15,17,19]僅提及隨機進(jìn)行分配但未具體描述實現(xiàn)方法。在盲法上,有1篇采用單盲[11]。在脫失和不良反應(yīng)方面,有1篇出現(xiàn)脫失[18],3篇提及不良反應(yīng)[4-5,7]。15篇文獻(xiàn)均未提及盲法和隱藏情況[4-19]。納入各研究文獻(xiàn)的基本情況及質(zhì)量見表1。風(fēng)險偏倚見圖2～3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床療效(總有效率) 研究結(jié)果顯示,艾灸組治療PD的總有效率高于藥物組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.25,95%CI為1.19～1.31,P<0.000 01)。

本研究選擇的文獻(xiàn)間的異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=5%<50%,且Q檢驗的P=0.40>0.1),可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。艾灸治療PD的有效率優(yōu)于藥物治療(RR=1.25,95%CI為1.19～1.31,Z=9.24,P<0.000 01)。見圖4。

2.3.2 治愈率 本研究選擇的文獻(xiàn)間的異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(I2=41%<50%,但Q檢驗的P=0.05<0.1),更進(jìn)一步考察拉貝圖、星狀圖,提示有1篇文獻(xiàn)存在異質(zhì)性的可能性較強,因此需要進(jìn)行敏感性分析查找異質(zhì)性。

對本研究的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)劉倩等[4]對異質(zhì)性影響較大,去除該研究之后Meta分析合并的效應(yīng)變量很大,因此刪除該研究再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗,結(jié)果顯示15篇文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性(I2=30%<50%,P=0.14>0.1),排除之后采用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。艾灸組原發(fā)性痛經(jīng)的療效顯著優(yōu)于藥物組(RR值為2.45,95%CI為2.00～3.01,Z=8.56,P<0.000 01)。見圖5。

2.3.3 VAS評分 納入的16篇文獻(xiàn)中有7篇文獻(xiàn)采用了VAS疼痛評分[4,8-10,14-15,18],合并統(tǒng)計量后顯示文獻(xiàn)間存在較高的異質(zhì)性(P<0.000 1,I2=95%),故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析,艾灸組與藥物組VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-1.74,95%CI為-2.09～-1.39),Z=9.71,P<0.000 1)。見圖6。

2.3.4 艾灸組與藥物組痛經(jīng)癥狀評分比較 6篇文獻(xiàn)采用痛經(jīng)癥狀積分療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5-7，13，16，19]，合并統(tǒng)計量后顯示在痛經(jīng)癥狀積分上存在異質(zhì)性(P<0.000 1，I2=87%)，故采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量，結(jié)果艾灸組痛經(jīng)癥狀評分低于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-2.64，95%CI為-4.18～-1.09，Z=3.35，P=0.000 8)。見圖7。

2.3.5 艾灸組對比西藥組 關(guān)于艾灸對照西藥的有11篇文獻(xiàn)[4,7-10,13,15-19]。該亞組的同質(zhì)性較強(I2=8%且P=0.36),因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示艾灸組的有效率高于西藥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.24,95%CI為1.18～1.31,Z=7.90,P<0.000 01)。見圖8。

2.3.6 艾灸組對比中藥組 5篇文獻(xiàn)采用艾灸對照中藥干預(yù)治療PD[5-6,11-12,14]。該亞組的同質(zhì)性較好(I2=11%,且P=0.34),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示艾灸組有效率高于中藥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.26,95%CI為1.15～1.39,Z=4.79,P<0.000 01)。見圖9。

2.4 發(fā)表偏倚 納入16項研究發(fā)表偏倚分析結(jié)果顯示,漏斗圖中線左右兩側(cè)不完全對稱,意味著納入的研究可能存在一定的發(fā)表偏倚,需要繼續(xù)通過剪補法對以上的非對稱漏斗圖進(jìn)行處理。見圖10。

圖1 艾灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的文獻(xiàn)篩選流程

圖2 納入研究的風(fēng)險偏倚分析

圖3 納入試驗的風(fēng)險偏倚評估

圖4 艾灸組與藥物組PD有效率比較

圖6 VAS疼痛評分的Meta分析結(jié)果

圖7 艾灸組與藥物組痛經(jīng)癥狀評分Meta分析結(jié)果

圖9 艾灸組對比中藥組Meta分析結(jié)果

圖10 納入研究發(fā)表偏倚漏斗圖

結(jié)合以上的漏斗圖可知,需納入結(jié)果接近作者姜梅等[10]、張星[12]、王依娜[5]、黃奏琴等[19]的研究可以保證漏斗圖的對稱,以消除發(fā)表偏倚。

2.5 不良反應(yīng) 納入的16篇文獻(xiàn)中僅有3篇報道了受試者未發(fā)生不良反應(yīng)[4-7],其余13篇文獻(xiàn)均未提及[6-19],說明大部分研究報道缺失安全性這一觀察指標(biāo)。

3 討論

PD屬中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”的范疇,《太平圣惠方》載:“夫婦人月水來腹痛者,勞傷氣血,致令體虛,風(fēng)冷之氣,客于胞脈,損沖任之脈……故令痛也?！笨芍獙嵶C由氣滯血瘀、寒濕凝滯等導(dǎo)致經(jīng)血留聚胞宮,“不通則痛”;虛者則由于氣血虛弱、肝腎虛損導(dǎo)致沖任、胞脈失養(yǎng),“不榮則痛”。西醫(yī)認(rèn)為PD的產(chǎn)生多受內(nèi)分泌水平的影響,臨床?？诜茉兴帯⑶傲邢偎睾铣擅敢种苿┑人幬?但其具有不良反應(yīng)且易產(chǎn)生耐藥性,因此遠(yuǎn)期療效較差。艾灸屬于中醫(yī)外治法,艾絨燃燒產(chǎn)生的溫?zé)岽碳ぁ⒓t外輻射及艾燃燒生成物作用于體表穴位具有溫通經(jīng)脈、散寒除濕、活血行氣的作用,對于PD具有很好的療效。研究表明,艾灸可改變血液流變學(xué),抑制子宮平滑肌收縮,通過增加子宮血流量、降低血液黏度,改善子宮微循環(huán),同時調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用緩解痛經(jīng)[20-21]。

對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),艾灸治療原發(fā)性痛經(jīng)所選用的主要穴位頻次大小依次為關(guān)元、神闕、三陰交、中極、氣海、子宮、十七椎、命門。可知關(guān)元、神闕和三陰交穴是臨床治療PD常用穴。關(guān)元為肝、脾、腎三陰經(jīng)與任脈的交會穴,有培元固本、調(diào)補沖任之功,且與子宮的神經(jīng)基礎(chǔ)聯(lián)系密切[22]。神闕是任脈經(jīng)穴,為人體原氣所居,灸之可回陽救脫、溫補下元以緩解痛經(jīng)癥狀。三陰交為足三陰經(jīng)氣血交匯之處,主治婦科疾病,有健脾養(yǎng)血、調(diào)補肝腎之用,亦為灸法治療痛經(jīng)常用穴之一[23]。《臨證指南·調(diào)經(jīng)》云:“經(jīng)帶之疾,全屬沖任?！笨芍唇?jīng)與任脈的聯(lián)系密切。督脈為“陽脈之?！?可振奮人體陽氣,又能調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈和胞宮的氣血,且臨床以寒凝血瘀型痛經(jīng)患者居多[24],故艾灸治療PD的常用經(jīng)脈為任督二脈。任脈以神闕至曲骨間穴位為主,督脈以大椎穴至腰俞穴和命門穴至腰俞穴間穴位為主,且以鋪灸方法為多。

本研究對艾灸療法治療PD的16個RCTs進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示與藥物療法比較,治療后艾灸組在總有效率、治愈率方面有明顯優(yōu)勢,且痛經(jīng)癥狀評分和VAS評分較低,提示艾灸療法可有效緩解PD患者的痛經(jīng)癥狀,延緩疾病發(fā)展。根據(jù)納入的研究可知艾灸的操作方法較多,較之口服中藥或西藥,溫針灸、熱敏灸、隔藥灸、百笑灸等灸法均可發(fā)揮出溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的功效,療效顯著,值得在臨床中應(yīng)用和推廣。

此外,本研究關(guān)于艾灸治療PD的研究仍存在許多局限性,如文獻(xiàn)語言僅限于中文和英文;納入文獻(xiàn)的試驗方法多只提及“隨機”,未交代分配隱藏及盲法的實施;缺乏多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT等等,希望在今后的研究中制訂合理的篩選文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)檢索策略,科學(xué)準(zhǔn)確地運用Meta方法,為艾灸治療PD提供更加客觀的評價。

綜上所述,本研究通過評價分析艾灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的有效性及安全性,得出結(jié)論:艾灸治療PD的總有效率明顯優(yōu)于藥物治療,并且與單純中成藥和西藥內(nèi)服相比,艾灸療法療效顯著。雖然納入的文獻(xiàn)在VAS疼痛評分和痛經(jīng)癥狀積分方面具有異質(zhì)性,但結(jié)果仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。較之單純口服西藥、中成藥,艾灸療法治療原發(fā)性痛經(jīng)安全有效且優(yōu)勢突出。

利益沖突聲明:無。