陳曾麗，蔣運(yùn)蘭，彭寒梅，謝紅梅，劉 露，李 潔

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院（成都 610075）

2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部（成都 610072）

胃癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]。我國(guó)是全球胃癌發(fā)生率最高的國(guó)家，胃癌發(fā)病率、死亡率位于所有惡性腫瘤的第3 位，遠(yuǎn)超世界平均水平，每年新增病例近40 萬(wàn)，死亡人數(shù)高達(dá)17 萬(wàn)人[2-3]。目前胃癌的治療方法以胃癌根治術(shù)最為常用，肺部感染是胃癌根治術(shù)后主要的并發(fā)癥之一[4-5]，發(fā)生率高達(dá)10%～25%[6-7]。研究表明，術(shù)后肺部感染的發(fā)生會(huì)影響患者康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至可能誘發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致患者術(shù)后死亡[8-9]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于胃癌根治術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的研究尚未明確?；诖?，本文通過(guò)Meta 分析探討胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，旨在指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)識(shí)別胃癌根治術(shù)并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高危人群進(jìn)行早期篩查及管理，同時(shí)為臨床制定預(yù)防、治療及管理策略提供客觀有效的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究；②研究對(duì)象：采用胃癌根治術(shù)治療的患者；③暴露因素：采用胃癌根治術(shù)治療的患者具有高齡、吸煙史、糖尿病、高血壓史、圍手術(shù)期輸血、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、留置胃管、術(shù)中出血等暴露因素；④結(jié)局指標(biāo)：胃癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)無(wú)法提取或無(wú)法計(jì)算的文獻(xiàn)；③非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為從建庫(kù)至2021年12 月17 日，檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式。中文檢索詞為胃癌根治術(shù)、胃癌術(shù)后、肺部感染、肺炎、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素等；英文檢索詞為radical gastrectomy、gastrectomy surgery、gastric cancer、distal gastrectomy、lung infection、pulmonary infection、pneumonia、risk factor、influencing factor、relative factor 等。以PubMed 為例，檢索策略見(jiàn)框 1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與交叉核對(duì)，如遇分歧，通過(guò)討論或咨詢第三方協(xié)助解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表年份、研究類型、國(guó)家、病例數(shù)及對(duì)照數(shù)、暴露因素等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2 名研究者獨(dú)立采用紐卡斯?fàn)枺滋A量表（New Castle-Ottawa Scale，NOS）[10]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有不一致則通過(guò)討論或與第3名研究者協(xié)商解決。NOS 量表有病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究?jī)蓚€(gè)分量表，其中，病例對(duì)照研究量表包含研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量3 個(gè)方面8 個(gè)條目；隊(duì)列研究量表包含研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果測(cè)量3 個(gè)方面8 個(gè)條目，總分9 分。0～4 分代表低質(zhì)量，5～6 分為中等質(zhì)量，7～9 分為高質(zhì)量，得分越高表示偏倚風(fēng)險(xiǎn)越低[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用RevMan 5.4、Stata 15.1 軟件對(duì)納入研究進(jìn)行Meta 分析[12]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用比值比（odd ratio，OR）及95% 可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），并結(jié)合I2判斷納入研究的異質(zhì)性，若I2≤50%且P≥0.10，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[13]。分別采用Meta回歸探討異質(zhì)性來(lái)源，敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，單個(gè)危險(xiǎn)因素分析納入文獻(xiàn)數(shù)≥10 篇時(shí)，則采用Stata 15.1軟件進(jìn)行Begg's檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。

框1 PubMed檢索策略BOX 1.Search strategy in PudMed

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢獲得525 篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選，最終納入文獻(xiàn)23 篇，其中中文21 篇[15-32,35-37]，英文2篇[33-34]，文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

23 項(xiàng)研究共包括10 696 例患者，其中9 項(xiàng)病例對(duì)照研究，14 項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究。納入文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1.Basic characteristics of the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

Meta 分析結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素包括高齡[OR=2.67，95%CI（1.90，3.74），P＜0.001）]、吸煙史[OR=3.09，95%CI（2.44，3.92），P＜0.001]、糖尿病[OR= 4.48，95%CI（1.91，10.53），P＜0.001]、圍手術(shù)期輸血[OR=4.49，95%CI（2.65，7.61），P＜0.001]、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[OR=2.19，95%CI（1.19，4.03），P=0.01]、術(shù)中出血[OR=2.46，95%CI（1.62，3.74），P＜0.001]、留置胃管時(shí)間長(zhǎng)[OR=4.03，95%CI（3.74，4.33），P＜0.001]、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[OR=1.82，95%CI（1.43，2.33），P＜0.001]、肺部疾病史[OR=3.09，95%CI（1.89，5.05），P＜0.001]、手術(shù)方式[OR=3.33，95%CI（2.93，3.79），P＜0.001]、白蛋白≤30 g/L[OR=1.82，95%CI（1.39，2.37），P＜0.001]、TNM 分期[OR= 2.18，95%CI（1.75，2.72），P＜0.001]、引流管放置時(shí)間長(zhǎng)[OR=1.48，95%CI（1.22，1.79），P＜0.001]、合并基礎(chǔ)疾病[OR=2.48，95%CI（1.83，3.35），P＜0.001]、高血壓史[OR=2.59，95%CI（1.48，4.52），P＜0.001]、低蛋白血癥[OR=3.02，95%CI（2.87，3.18），P＜0.001]、傷口疼痛[OR=3.42，95%CI（1.96，5.99），P＜0.001]、肺功能不全[OR=2.74，95%CI（1.84，4.09），P＜0.001]；胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的保護(hù)因素為血紅蛋白≥110 mg/L[OR=0.67，95%CI（0.56，0.79），P＜0.001]和FEV1 ＞2 L[OR=0.22，95%CI（0.12，0.40），P＜0.001]。住院時(shí)間[OR=1.49，95%CI（0.93，2.39），P=0.10]、術(shù)后并發(fā)癥[OR= 1.82，95%CI（0.82，4.04），P=0.14]、腫瘤位置[OR=0.46，95%CI（0.15，1.36），P=0.16]與胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 胃癌根治術(shù)患者并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果Table 2.The result of Meta-analysis of risk factors for pulmonary infection after radical gastrectomy for gastric cancer

2.4 Meta回歸

對(duì)異質(zhì)性較高的影響因素（包括年齡、糖尿病、圍手術(shù)期輸血和手術(shù)時(shí)間），以納入研究類型、發(fā)表年份、樣本量和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)作為協(xié)變量，進(jìn)行Meta 回歸分析，結(jié)果顯示，上述潛在因素均非影響結(jié)果異質(zhì)性的主要來(lái)源（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 Meta回歸結(jié)果Table 3 .Meta regression analyses results

2.5 敏感性分析

對(duì)納入的23 篇文獻(xiàn)分別進(jìn)行隨機(jī)與固定效應(yīng)模型計(jì)算OR 值和95%CI 及去除比重較大研究的方法進(jìn)行敏感性分析，分析前后各因素OR值基本一致，表明Meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠（表4）。

2.6 發(fā)表偏倚分析

對(duì)納入研究文獻(xiàn)≥10 篇的吸煙史指標(biāo)，進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，Egger's 檢驗(yàn)P值為0.35，表明無(wú)明顯偏倚，Meta 分析結(jié)果可靠（圖2）。

圖2 Egger's檢驗(yàn)結(jié)果圖Figure 2.Egger's test result chart

3 討論

本研究結(jié)果顯示高齡、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，血紅蛋白≥110 g/mL 是胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的重要保護(hù)因素，該結(jié)果與Hashimoto 等研究結(jié)果一致[1]。老年患者大多存在基礎(chǔ)疾病，各器官機(jī)能出現(xiàn)退化，手術(shù)耐受能力較差，極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生[38]。低蛋白血癥會(huì)引起血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生和呼吸道防御功能降低，增加肺部感染的危險(xiǎn)[39]，而白蛋白、血紅蛋白在正常范圍內(nèi)的患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較好，可增加組織耐受性，促進(jìn)切口愈合及組織修復(fù)[40]，因此術(shù)前維持白蛋白、血紅蛋白機(jī)體正常范圍水平，注重高齡患者營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)防治感染、加速術(shù)后恢復(fù)有重要的臨床意義[41]。

本研究結(jié)果顯示吸煙史、肺功能不全、肺部疾病史、FEV1 與胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染密切相關(guān)，與袁士杰等研究結(jié)果一致[42]。長(zhǎng)期吸煙可使支氣管黏膜受損，影響其清除功能，導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞。肺功能不全和有肺部疾病史的患者，機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧狀態(tài)，使其代償能力變差，導(dǎo)致肺部感染率增高[43]。因此，手術(shù)前要求吸煙患者至少戒煙2 周以上，有肺功能不全和有肺部疾病史的患者，術(shù)前應(yīng)積極控制肺部癥狀，同時(shí)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)后采用機(jī)械輔助排痰或在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助下咳痰，以降低手術(shù)后肺部感染發(fā)生率。

本研究結(jié)果還顯示，糖尿病、高血壓、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病均是胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者受血糖影響，導(dǎo)致創(chuàng)傷后組織的愈合能力減弱[44]，高血壓導(dǎo)致肺功能降低，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[45]。術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病的患者代償能力、免疫功能等均下降，對(duì)手術(shù)的耐受能力不足[46]。對(duì)此，合并糖尿病患者在圍手術(shù)期加強(qiáng)抗感染治療的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制血糖；高血壓患者術(shù)前確保血壓維持穩(wěn)定且在安全范圍；合并基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)積極進(jìn)行治療，減少基礎(chǔ)疾病對(duì)術(shù)后感染的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血、圍手術(shù)期輸血、手術(shù)方式是胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，與Ntutumu 等[5]、林建賢等[47]研究結(jié)果一致。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使傷口暴露時(shí)間延長(zhǎng)，增加感染概率，同時(shí)麻醉藥物抑制呼吸系統(tǒng)時(shí)間延長(zhǎng)，影響肺通氣，容易造成痰液堆積引流不暢[43]。術(shù)中失血過(guò)多易發(fā)生多器官功能衰竭及低血壓休克等，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，而異體輸血易發(fā)生自身免疫抑制，導(dǎo)致術(shù)后抗感染能力減弱[48]。同時(shí)研究表明，近端胃癌或全胃癌實(shí)施近端胃切除或全胃切除后，肺部感染發(fā)生率明顯升高[38]，表明不同的手術(shù)方式出現(xiàn)肺部感染的概率也不盡相同。臨床工作中應(yīng)合理選擇最佳手術(shù)方式，控制手術(shù)時(shí)間，減少傷口過(guò)度暴露，降低患者術(shù)中出血量，避免或減少反復(fù)輸血，減少手術(shù)導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)留置胃管時(shí)間長(zhǎng)、引流管放置時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后傷口疼痛是胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。胃癌根治術(shù)患者留置胃管是臨床中常規(guī)措施，但長(zhǎng)期留置經(jīng)鼻胃腸減壓管，會(huì)影響咳嗽咳痰，同時(shí)咽部受刺激后極易導(dǎo)致惡心、嘔吐等情況出現(xiàn)，增加肺部感染概率[9]。引流管置管時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌繁殖風(fēng)險(xiǎn)增加，也容易并發(fā)感染[49-50]。同時(shí)Haines 與Liu 等發(fā)現(xiàn)，術(shù)后傷口疼痛限制了患者術(shù)后呼吸鍛煉及早期下地活動(dòng)，術(shù)后第1 天因傷口疼痛無(wú)法下地活動(dòng)的患者，其術(shù)后肺部感染發(fā)生率較術(shù)后第1 天下地活動(dòng)者明顯升高[51-52]。因此，術(shù)后應(yīng)采用有效的鎮(zhèn)痛治療促進(jìn)患者下地活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)合理控制留置管道時(shí)間，依據(jù)患者病情盡早拔管，促進(jìn)預(yù)后。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤位置與胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染關(guān)聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于研究數(shù)量較少，且樣本量較小，研究間異質(zhì)性較大，研究結(jié)果可靠性較差有關(guān)。

本研究存在以下局限性：①本研究中，涉及TNM 分期、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后并發(fā)癥、FEV1、高血壓、傷口疼痛、腫瘤位置等危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)分別僅有2 項(xiàng)，且危險(xiǎn)因素如住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的Meta 分析結(jié)果存在較高的異質(zhì)性，一定程度上影響了分析的結(jié)果。②本研究只對(duì)中英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，未對(duì)其他語(yǔ)種進(jìn)行檢索，可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。③納入文獻(xiàn)數(shù)≥10 篇的暴露因素僅吸煙史這一危險(xiǎn)因素，建議今后進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量、多中心的前瞻性研究加以驗(yàn)證。

高齡、吸煙史、糖尿病、術(shù)中出血、圍手術(shù)期輸血等是胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)胃癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染高危人群的評(píng)估和管理，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，從而降低術(shù)后患者發(fā)生肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。