高靈愛(ài),韓秀萍,呂艷琳,陳克華,王建之

(1.杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,杭州 311199;2.浙江清華長(zhǎng)三角研究院,嘉興 314000)

卒中是導(dǎo)致殘疾的主要原因[1]之一,也是全球第二大死亡原因,給患者和家屬以及醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。卒中后肩痛在中風(fēng)后遺癥中的發(fā)生率為50%～80%。卒中后肩痛會(huì)阻礙患側(cè)上肢功能的恢復(fù),導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程停滯,降低患者生活質(zhì)量。有些患者肩痛幾個(gè)月后會(huì)恢復(fù),但另一些患者的肩痛非常持久[3]。灸法、針刺和湯藥為三大治法,灸法也是非常重要的[4]。傳統(tǒng)艾灸具有溫通和溫補(bǔ)的溫?zé)嵝?yīng),研究[5-7]表明艾灸可以激活局部血液循環(huán),改善血流動(dòng)力學(xué),調(diào)節(jié)血管舒縮和炎性因子釋放,調(diào)控神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)。本研究在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用麥粒灸聯(lián)合康復(fù)治療卒中后肩痛,觀察臨床療效并與單純康復(fù)治療相比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究病例來(lái)源于2016年10月至2019年2月杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(原余杭區(qū)第五人民醫(yī)院)康復(fù)科,通過(guò)樣本量計(jì)算并考慮一定脫落率,得每組至少納入50例,兩組按照1:1納入患者,共需100例。根據(jù)100例卒中后偏癱肩痛患者就診先后順序,用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組50例。治療過(guò)程中,共脫落3例(治療組2例,對(duì)照組1例),均因不愿意繼續(xù)接受觀察而脫落。最終治療組48例,對(duì)照組49例,兩組基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(原余杭區(qū)第五人民醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批號(hào)2015-KJ-LL-06)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

頭顱CT 或MRI 檢查確定為腦出血或腦梗死,參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[8]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),合并患側(cè)肩痛。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中風(fēng)病的相關(guān)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn);卒中病程1 年以?xún)?nèi);肩痛發(fā)生于中風(fēng)后;年齡小于80 歲;意識(shí)清醒,無(wú)精神病史,愿意配合治療;患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

卒中前有肩關(guān)節(jié)疼痛者或障礙者;合并其他嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者;既往有精神病史者;有明顯意識(shí)障礙和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。

1.5 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn)

因發(fā)生不良反應(yīng)不宜繼續(xù)進(jìn)行治療者;未按醫(yī)囑執(zhí)行或不配合治療而影響療效或安全者;因個(gè)人原因無(wú)法繼續(xù)接受觀察者;未完成1/2療程便自行退出者;資料不全者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入后發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者;主要結(jié)局指標(biāo)資料不全而影響療效判定者。

2 治療方法

兩組均行內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療。

2.1 對(duì)照組

予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療。患者取正確的體位擺放上肢,行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練,每次40 min。每日1 次,每周5 d,休息2 d,共治療4 周。

2.2 治療組

在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練治療基礎(chǔ)上,行麥粒灸治療。取患側(cè)肩髃、臂臑、肩髎、肩貞和曲池穴,雙側(cè)足三里穴以及健側(cè)中平穴(為平衡針代表穴之一)。患者取正坐位,在穴位處涂少量凡士林,將麥粒大小的艾炷(5 mm×8 mm)置于穴位上,點(diǎn)燃后等艾炷燃燒至3/5時(shí)立即去除艾炷,每穴灸10 壯。若有皮膚燙傷,局部涂濕潤(rùn)燒傷膏少許。每日1 次,每周5 d,休息2 d,共治療4 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(Fugl-Meyer assessment, FMA)[10]肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分和上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定包括肩上提、肩后縮、肩外展、肩外旋、肩內(nèi)收內(nèi)旋、肩屈曲和肩后伸;完全不能計(jì)0 分,部分完成計(jì)1 分,順利完成計(jì)2 分,總分14 分。上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)共有32 個(gè)條目,評(píng)分分為3 級(jí)(0～2 分),總分66 分,分值越高代表功能越好。

3.1.2 上肢疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analog scale,VAS)評(píng)分[11]

一條10 cm 的橫線一端為0 分(表示無(wú)痛),另一端為10 分(表示劇痛),0 分和10 分之間代表不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我疼痛感覺(jué)在橫線上標(biāo)記,數(shù)值表示疼痛程度。分值越高代表疼痛越劇烈。

3.1.3 改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評(píng)分[12]

包括大便控制、小便控制、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓和洗澡10 項(xiàng)日?；顒?dòng),對(duì)患者獨(dú)立程度進(jìn)行評(píng)分,分為0 分、5 分、10 分和15 分,其得分情況與患者的日常活動(dòng)的獨(dú)立性呈正相關(guān)。

3.1.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療過(guò)程中,觀察并記錄治療組患者暈灸、心慌、血壓異常、氣急、感染、燙傷等情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《康復(fù)評(píng)定學(xué)》[13]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合卒中后肩痛的實(shí)際情況制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。采用尼莫地平法,按照上肢疼痛VAS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

基本痊愈:VAS 評(píng)分減少≥90%。

顯效:VAS 評(píng)分減少＜90%但≥60%。

有效:VAS 評(píng)分減少＜60%但＞30%。

無(wú)效:VAS 評(píng)分減少≤30%。

總有效率＝[(總例數(shù)－無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))表示,比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后上肢疼痛VAS 評(píng)分比較

治療前,兩組上肢疼痛VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組上肢疼痛VAS 評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)。治療后,治療組上肢疼痛VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較( ±s) 單位:分

表2 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較( ±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 治療組(48 例) 對(duì)照組(49 例)治療前 治療后 治療前 治療后上肢疼痛VAS 評(píng)分 5.75±2.26 2.85±1.841)2) 5.78±2.25 4.29±2.281)FMA肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分 6.17±2.97 12.92±3.811)2) 6.37±3.66 9.06±4.591)FMA上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 31.33±16.93 51.42±13.851)2) 32.90±18.28 39.82±19.501)MBI 評(píng)分 32.90±23.66 70.17±20.731)2) 36.47±23.14 59.82±22.591)

3.4.2 兩組治療前后FMA 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分和上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

治療前,兩組FMA 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分和上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組FMA 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分和上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05)。治療后,治療組FMA 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分和上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

3.4.3 兩組治療前后MBI 評(píng)分比較

治療前,兩組MBI 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組MBI 評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05)。治療后,治療組MBI 評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為89.6%,對(duì)照組為57.1%,治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.5 治療組中病程與療效的比較

治療組48 例中,3 組不同病程患者的總有效率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且病程1 個(gè)月內(nèi)患者的總有效率均高于病程1～3個(gè)月及3個(gè)月以上患者(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 治療組中病程與療效的比較 單位:例

3.5 安全性評(píng)價(jià)

治療過(guò)程中,治療組未出現(xiàn)暈灸、心慌、血壓異常、氣急和感染的情況;有3 例患者出現(xiàn)輕度皮膚灼燒,外涂濕潤(rùn)燒傷膏后可繼續(xù)接受治療;有5 例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢情況,次日均自行好轉(zhuǎn),未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討論

卒中后肩痛是中風(fēng)后常見(jiàn)的疼痛致殘并發(fā)癥,嚴(yán)重限制了患者上肢的恢復(fù),其發(fā)病原因較多,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,導(dǎo)致患者退出康復(fù)計(jì)劃、住院時(shí)間延長(zhǎng)、肢體運(yùn)動(dòng)減少以及生活質(zhì)量受損。卒中后肩痛多歸納為3 個(gè)主要病因[14],即中樞性(中樞性中風(fēng)后疼痛)、區(qū)域性(慢性區(qū)域性疼痛綜合征)和局部機(jī)械性疼痛。ANWER S 等[15]經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)的研究,認(rèn)為卒中后肩痛的發(fā)生率個(gè)體差異很大,預(yù)測(cè)因素對(duì)于最大限度地減少卒中后肩痛的風(fēng)險(xiǎn)很重要。有學(xué)者認(rèn)為卒中后肩痛常見(jiàn)原因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)周?chē)募∪馑沙?、肩半脫位、肩部綜合征、肌肉張力增加、撞擊綜合征、肩部?jī)?、臂叢損傷和丘腦綜合征[16-17]。針對(duì)其發(fā)病機(jī)制,目前無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí),因此對(duì)其治療方法多樣,但臨床療效未能確定。中醫(yī)治療卒中后肩痛略顯優(yōu)勢(shì),本研究采用麥粒灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后肩痛。

麥粒灸是直接灸之一,具有明確鎮(zhèn)痛療效,安全且無(wú)明顯不良反應(yīng)。凡寒熱虛實(shí)者皆可灸之,其溫通作用促進(jìn)血液循環(huán),可以減少致痛因子的釋放,抑制外周傷害性感受器敏化現(xiàn)象,提高機(jī)體的痛閾[18]。麥粒灸又有穿透性灼痛感,燃燒后對(duì)局部組織的不同程度刺激,產(chǎn)生異體蛋白,激活機(jī)體的防御機(jī)制,使鎮(zhèn)痛作用更持久。王漫等[19]通過(guò)“調(diào)神止痛”針刺能有效減輕卒中后肩痛患者的疼痛,改善上肢及肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能,提高卒中肩痛患者的日常生活質(zhì)量。艾灸結(jié)合針刺治療可減輕卒中后肩痛,改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力,緩解患者抑郁情緒[20]。蘇瑩等[21]研究發(fā)現(xiàn)麥粒灸能改善缺血性卒中患者的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)水平,降低炎癥反應(yīng),延緩病情發(fā)展。沐榕等[22-23]證實(shí)了針刺結(jié)合麥粒灸可改變急性腦梗死患者血清IL-10、IL-18 含量,使機(jī)體的免疫功能發(fā)揮更優(yōu)的抗炎狀態(tài),并調(diào)節(jié)免疫球蛋白水平。袁健輝等[24]通過(guò)應(yīng)用主客原絡(luò)配穴法治療卒中后肩痛,取得較滿意的療效。本研究選患側(cè)肩周?chē)?jīng)驗(yàn)穴(肩髃、臂臑、肩髎和肩貞穴)、曲池穴、雙側(cè)足三里穴以及中平穴,以麥粒灸代針刺作用,麥粒灸的臨床應(yīng)用在國(guó)內(nèi)已形成標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范且臨床應(yīng)用廣泛[25]。

本研究結(jié)果表明,在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上,麥粒灸聯(lián)合康復(fù)治療卒中后肩痛的療效優(yōu)于單純康復(fù)治療;可緩解上肢疼痛,改善上肢運(yùn)動(dòng)功能,提高患者生活質(zhì)量;病程在1 個(gè)月內(nèi)的患者臨床療效最佳,故應(yīng)盡早進(jìn)行治療。本研究具有潛在的局限性,例如量表評(píng)估時(shí)帶有主觀能動(dòng)性且無(wú)客觀評(píng)價(jià)體系,另如灸法操作水平無(wú)法統(tǒng)一。