劉偉,楊金月,李馨悅,馮夢,楊麗萍,楊潔,王聰,趙軍,李曉蕾,張素釗

(1.河北中醫(yī)學(xué)院,石家莊 050200;2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,石家莊 050011)

血管性癡呆(vascular dementia, VD)是指由于腦血管病變引起腦組織損傷后,造成記憶、認知、思維等功能嚴重障礙綜合征[1]。臨床根據(jù)腦血管壁病變、腦血管腔病變、血流動力學(xué)改變將VD 歸為缺血性、出血性、遺傳性3 類。本病患病率在癡呆類型中排第二位,居阿爾茲海默癥之后,發(fā)病年齡多在50～60 歲,且多伴有卒中病史[2-3]。目前西醫(yī)采用的對癥治療仍是乙酰膽堿酯酶抑制劑、美金剛等藥物,對減緩疾病進程有效,但用藥單一,逆轉(zhuǎn)治愈率低[4]。針灸治療VD 病安全有效,簡便實用,但不同醫(yī)理指導(dǎo)下腧穴處方各不相同?；诖?本研究挖掘2010 年1 月1 日至2022 年4 月1 日5 個數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻,對其腧穴配伍規(guī)律分析如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普和Pubmed、EMBASE 5 個數(shù)據(jù)庫中2010 年1 月1 日至2022 年4 月1 日以確定報道針刺治療VD 的隨機臨床試驗研究。中文檢索詞為“血管性癡呆”“卒中后癡呆”“卒中后認知障礙”“中風(fēng)后癡呆”“中風(fēng)后認知障礙”“針灸”“針刺”;英文 EMBASE 數(shù)據(jù)庫檢索式為“dementia,vascular”/exp AND “acupuncture”/exp AND[2010—2022]/py,根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點進行了全面的檢索。

1.2 資料選擇

按照設(shè)計方案,將檢索文獻結(jié)果導(dǎo)入EndoteX9 軟件中,從文獻檢索開始所有研究內(nèi)容都由兩名評審員獨立完成。除去重復(fù)文獻,并根據(jù)以下納入和排除標準,通過討論和追溯原始研究來解決任何差異。

1.2.1 納入標準

研究設(shè)計,原文文獻為已發(fā)表文獻且研究方法為隨機對照試驗,對發(fā)表的語言沒有限制;研究對象,符合VD診斷標準,確診為VD患者;治療方法,治療組以明確穴位的針灸為主要治療手段,可單獨或聯(lián)合其他治療方法;結(jié)果評估,納入的文獻均有明確療效評價標準,且有數(shù)據(jù)支撐。

1.2.2 排除標準

重復(fù)發(fā)表或者重復(fù)檢出文獻;納入病例過少(＜10 例);無法獲得全文;動物實驗、個案報道、理論探討、經(jīng)驗總結(jié)、系統(tǒng)綜述等文獻。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范處理

1.3.1 腧穴名稱規(guī)范化

納入文獻的腧穴均按照國家標準《經(jīng)穴名稱與定位:GB/T 12346-2021》[5]加以規(guī)范,如人中統(tǒng)一為水溝,絕骨統(tǒng)一為懸鐘。

1.3.2 針灸處方規(guī)范化

納入的文獻中包含39 篇在一組主穴的基礎(chǔ)上進行了辨證,靈活選取了多組配穴。故以“1 組主穴＋1組配穴＝1 條處方”的形式對文獻進行規(guī)范,最終收錄有效處方463 條。

1.3.3 數(shù)據(jù)提取

采用Excel 表進行數(shù)據(jù)匯總,并建立“針灸治療血管性癡呆腧穴數(shù)據(jù)庫”,提取錄入文獻信息包括發(fā)表年份、題目、作者、主穴、配穴、歸經(jīng)等。數(shù)據(jù)庫的建立由兩名研究員完成,一名負責(zé)數(shù)據(jù)錄入,另一名負責(zé)數(shù)據(jù)檢查。并對建立數(shù)據(jù)庫中針灸處方所涉及腧穴、歸經(jīng)進行頻次分析。

1.3.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則是數(shù)據(jù)挖掘中常見算法之一,指兩個或兩個以上變量之間存在同時出現(xiàn)的規(guī)律性,多用支持度與置信度表示[6]。支持度是指兩個變量同時出現(xiàn)的概率,置信度是指在前項出現(xiàn)的情況下后項出現(xiàn)的概率。選用SPSS18.0 軟件建模,然后采用Apriori 算法,最終得到針灸治療血管性癡呆的腧穴之間關(guān)聯(lián)規(guī)則。

1.3.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)由節(jié)點、邊、平均路徑長度、網(wǎng)絡(luò)直徑、平均聚類系數(shù)構(gòu)成,針刺處方中的腧穴抽象為節(jié)點,兩個腧穴的組合連接抽象為邊,從而構(gòu)建成為具有復(fù)雜關(guān)聯(lián)關(guān)系的網(wǎng)絡(luò)[7]。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析需要依靠軟件Gephi0.9.2 運用“K-core 層次分析法”來完成,最終得到針灸治療VD 的腧穴配伍規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與篩選結(jié)果

本研究共收集到相關(guān)文獻2 499篇,根據(jù)納入和排除標準,最終收錄有效文獻394 篇,有效處方463 條。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 針灸治療VD 的腧穴使用頻次情況

經(jīng)過整合針灸處方,最終得到針灸治療VD 使用頻次最高的20 個腧穴,分別為百會(366 次)、神庭(252 次)、四神聰(250 次)、足三里(171 次)、內(nèi)關(guān)(170 次)、風(fēng)池(159 次)、三陰交(151 次)、太溪(138 次)、水溝(123 次)、懸鐘(97 次)、印堂(87 次)、風(fēng)府(87 次)、太沖(84 次)、神門(80 次)、豐隆(68 次)、本神(58 次)、腎俞(57 次)、大椎(56 次)、血海(54 次)和合谷(53 次)。詳見圖2。

圖2 腧穴使用頻次前20 雷達圖

特定穴中五輸穴總使用的頻次最高(734 次),其次為原穴(375 次)、八脈交會穴(226 次)、八會穴(201 次)、背俞穴(130 次)、募穴(97 次)、下合穴(44 次)和郄穴(5)。詳見表1。

表1 特定穴分析統(tǒng)計表

2.3 針灸治療VD 的經(jīng)脈使用頻次情況

經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計,針灸治療VD 所選腧穴總頻次最高的前2 條經(jīng)脈為督脈(1 077 次)、足少陽膽經(jīng)(533 次);所選腧穴個數(shù)最多的前3 條經(jīng)脈為足太陽膀胱經(jīng)(24 個)、督脈(23 個)、足少陽膽經(jīng)(22 個)。詳見表2。

表2 針灸治療VD 的腧穴使用頻次

2.4 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

用SPSS18.0軟件建模,采用Apriori算法,設(shè)置支持度＞20%,置信度＞80%,對463 條處方中涉及到的166 個腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,總共得出17 條關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù),二階關(guān)聯(lián)規(guī)則共9 個,選取支持度最高的前5 個(詳見表3);三階關(guān)聯(lián)規(guī)則共有8 個,選取支持最高的前5 個(詳見表4)。以二階關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度最高的腧穴組合“百會-四神聰”舉例,該組合支持度為53.8%,意為在納入的針灸治療VD 的處方中,至少53.8%的處方同時選取了“百會-四神聰”,置信度為90.8%,說明所有針灸治療VD 的處方中同時選取百會及四神聰?shù)母怕手辽龠_到90%。

表3 針灸治療VD 選用腧穴的二階關(guān)聯(lián)規(guī)則

表4 針灸治療VD 選用腧穴的三階關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5 腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)基本結(jié)構(gòu)

將針灸治療VD 的腧穴處方以CSV 格式導(dǎo)入Gephi0.9.2 軟件后,得到該腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)基本拓撲結(jié)構(gòu)參數(shù)。此復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)基本結(jié)構(gòu)參數(shù)主要包括節(jié)點個數(shù)、邊個數(shù)、平均路徑長度(L)、網(wǎng)絡(luò)直徑(D)和平均聚類系數(shù)(C)等。結(jié)果顯示,在針灸治療VD 的處方中包含166 個腧穴、2 966 組對穴;D 值為3,表示復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中任意腧穴最多可與3個腧穴配伍;L值為1.833,表示任意腧穴間平均經(jīng)過1.833 個腧穴就可以互相聯(lián)系;C 值為0.772,介于0～1,說明該網(wǎng)絡(luò)連通程度較高。詳見表5。

表5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)基本結(jié)構(gòu)

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中的核心腧穴節(jié)點分析

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中腧穴的重要程度常用度值、介數(shù)中心性和緊密中心性三者共同衡量[8]。度值的大小表示該腧穴與其他腧穴配伍能力的強弱,度值越大,在臨床治療中更值得推薦使用[9];介數(shù)中心性反映大小反映經(jīng)過某節(jié)點和邊的數(shù)量,介數(shù)中心性的值越大,表示該節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中的影響力越大;緊密中心性則反映1 個節(jié)點到其他所有節(jié)點的平均距離,值越小說明腧穴之間的聯(lián)系越緊密。詳見表6。

表6 核心節(jié)點分析

2.7 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)k-core 層次分析

為確定針灸治療VD 的核心腧穴,利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)軟件Gephi0.9.2,選用“FruchtermanReingold”算法建模,運用拓撲結(jié)構(gòu)中的k-core 和度范圍(45～149)分析核心腧穴。當(dāng)k-core≥33 時,復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖消失,因此,該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的最大值為32-core,共涉及23 個核心腧穴節(jié)點(見圖3),其配伍組合可作為臨床治療VD 處方中的主穴。

圖3 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)K-core 層次分析

2.8 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)腧穴社團分析

社團結(jié)構(gòu)是復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的一個重要屬性,指網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點可以分成組,組內(nèi)節(jié)點間連接比較稠密,而組間連接稀疏[10]。本研究運用Gephi0.9.2 設(shè)置度范圍(42～165)進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)社團分析,得出結(jié)果見圖4。該網(wǎng)絡(luò)中共有3 個社團,綠色社團所含腧穴多屬督脈、膽經(jīng)的頭部腧穴,提示VD 病變于腦,治療宜頭穴近治為主;紫色腧穴社團有腦部腧穴,更是有與心、肝、脾、腎相關(guān)的肢體腧穴,提示針灸治療VD 與心肝脾腎關(guān)系密切,治療要頭針和體針遠近配合;橙色腧穴社團可調(diào)氣、活血、利濕、祛痰、化熱,提示針灸治療VD 要重視病理因素,把握病機調(diào)整陰陽,治病求本。

圖4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)腧穴社團

3 討論

3.1 病因病機

血管性癡呆(VD)屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”“郁證”范疇,《醫(yī)林改錯·腦髓說》:“高年無記性者,腦髓漸空?！薄鹅`樞·本藏》:“腎精不足,則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也?！本接懥似浒l(fā)病多因先天不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致腎虛精少成呆?！毒霸廊珪るs病謨》中“癡呆癥,凡平素?zé)o痰,而成以郁結(jié)”及《辨證錄·呆病門》中“呆病成于郁,呆病成于痰”均總結(jié)了久郁不解氣滯生痰致呆?！秱摗返?37 條中“本有久瘀血,故令喜忘”及《吳鞠通醫(yī)案·中風(fēng)》中“中風(fēng)神呆不語,前能語時,自云頭暈,左肢麻,口大歪”強調(diào)了外傷中風(fēng),損傷腦絡(luò)留瘀也可成呆。此病病理性質(zhì)本虛標實,以氣血虧虛、脾腎虧虛為本,以氣滯、痰濁、瘀血、火熱兼雜致病影響心神為標[11]。

3.2 經(jīng)絡(luò)規(guī)律特點

收集的針灸治療VD 病的處方中,督脈與足少陽膽經(jīng)的腧穴使用總頻次最多,分別為1 077 次、533 次。分析選擇督脈腧穴的理論依據(jù)如下,督脈循行下夾脊,抵腰絡(luò)腎,上額交巔絡(luò)腦,貫穿一身上下,既直接屬腦,又與足少陰腎經(jīng)相合直屬歸腎,經(jīng)絡(luò)功效既開關(guān)通竅,又益精填髓;督脈又為陽脈之海,可溫陽益氣,陽氣盛,痰濁、瘀血等濁陰無形可成,升陽化濁以調(diào)神志。選擇足少陽膽經(jīng)腧穴的理論依據(jù)如下,膽經(jīng)經(jīng)別“上肝、貫心”與心神聯(lián)系密切,通過對心神的影響而實現(xiàn)對大腦意識思維的調(diào)節(jié)作用[12];足少陽膽經(jīng)的臟腑基礎(chǔ),膽既居六腑之首,又為奇恒之腑,《素問·六節(jié)臟象論》記載“凡十一臟,取決于膽也”。可見膽腑的重要[13]。膽者,中正之官,決斷出焉,闡明了膽對精神意識思維的調(diào)節(jié)。基于上述理論,臨床治療VD 患者多以此兩經(jīng)選穴配伍治療。

3.3 腧穴規(guī)律特點

3.3.1 核心腧穴處方

經(jīng)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)K-core 層次分析后得到以下23 個核心腧穴,即百會、神庭、前頂、風(fēng)府、水溝、風(fēng)池、懸鐘、率谷、陽陵泉、本神、足三里、頭維、豐隆、三陰交、血海、太沖、神門、內(nèi)關(guān)、曲池、太溪、腎俞、四神聰和印堂,推薦以此作為針灸治療VD 病的主穴處方;分析其配伍規(guī)律,百會、神庭、風(fēng)府、水溝等督脈腧穴開竅醒腦,調(diào)神益髓,且頭乃六陽之首,諸陽之會,經(jīng)絡(luò)氣血匯聚于此,針刺之,可通其經(jīng)、活其絡(luò)、養(yǎng)其神、益其智[14];懸鐘、太溪、腎俞和三陰交4 穴雖取自4 條不同經(jīng)脈,但均具滋腎精、榮腦竅之效,腎經(jīng)原穴太溪與膀胱經(jīng)腎俞兩穴相伍,從陰引陽,從陽引陰,溝通臟腑,調(diào)整陰陽,陰平陽秘,醒其神志;風(fēng)池、足三里、豐隆、三陰交、血海和曲池6 穴可熄其風(fēng)、祛其痰、利其濕、化其瘀、清其熱,以此6 穴相合,可使痰瘀清,元神明;同時本神、神庭、神門三“神”穴,清頭目,養(yǎng)心神,諸穴配伍講究,標本同治,符合臨床實際,可推而廣之。

3.3.2 腧穴頻次規(guī)律特點

研究發(fā)現(xiàn)百會的使用頻次(366 次)和度值(149)在所有腧穴中最高,是復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用中的最核心腧穴。百會,又名“三陽五會”,有開竅醒腦、升陽固脫之功?！夺樉馁Y生經(jīng)》:“百會百病皆主。”《針灸大成》中也有“百會,主諸中風(fēng)等癥”的記載。百會穴性屬陽,居人體之巔,有百脈之會、百神之會、諸陽之會之稱,可應(yīng)天氣、通百竅[15]。其次是神庭、四神聰兩穴,神庭位于腦海前庭神識所在之處,是督脈、足太陽、足陽明三經(jīng)的交會穴,《會元針灸學(xué)》一書中對其有“神庭者,來源通于六腑六臟之神系,是腦府前之庭堂,故名神庭”的記載,可見此穴與人之心神聯(lián)系緊密,針刺有養(yǎng)心神、調(diào)神志的作用;四神聰乃經(jīng)外奇穴,鄰近督脈、膀胱二經(jīng),下為髓海,有醒腦益智、清利頭目之功,《銀海精微》中有“神聰四穴,理頭風(fēng)目眩,狂亂瘋癇”的記載,為臨床治療神志性疾病的必選要穴。上述3 穴聯(lián)合選用近治于腦,符合“腧穴所在,主治所在”治療規(guī)律。肢體遠端腧穴頻次與度值前3 位依次為足三里、內(nèi)關(guān)和三陰交,其中內(nèi)關(guān)寧心安神,足三里補氣和中,三陰交滋陰益腎,3 穴聯(lián)用可調(diào)暢三焦,復(fù)其神志。特定穴的使用頻次前5 位依次為足三里(171 次)、內(nèi)關(guān)(170 次)、太溪(138 次)、懸鐘(97 次)、豐隆(68 次),其中內(nèi)關(guān)和豐隆分別為心包經(jīng)和胃經(jīng)的絡(luò)穴,雖是二穴,但可溝通表里4 條經(jīng)脈,配伍使用可通三焦、去痰濁、調(diào)神志、安五臟;腎經(jīng)原穴太溪、髓會懸鐘與胃經(jīng)合穴足三里配合,同調(diào)脾腎,既生精養(yǎng)髓,又養(yǎng)元安神,故此在遠端特定腧穴的使用頻次中最高。

3.3.3 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則、社團規(guī)律特點

此次數(shù)據(jù)挖掘關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示,二階、三階關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度最高的組合分別是百會-四神聰、百會-(四神聰、神庭),同時兩組配伍的置信度更是高于90%,表明臨床治療VD 的處方中,上述3 穴不僅出現(xiàn)頻率高,而且更是多以對穴形式出現(xiàn),進一步說明治療此病要重視近端頭部取穴,誠如邵同珍在《醫(yī)易一理·腦》中提到的“人身能知覺運動,及能記憶古今,應(yīng)對萬物者,無非腦之權(quán)也”,病變于腦,近而刺之,可疏腦絡(luò)、醒神智。支持度次之為百會-足三里、百會-(足三里、四神聰)穴對,足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,有和胃健脾、升降氣機之效,聯(lián)合百會使用可調(diào)補氣血、舒暢郁結(jié)、醒神益智,同時也反映出上下配穴法、遠近配穴法在針灸治療VD 中的重要性。腧穴社團分析顯示,膽經(jīng)的率谷、曲鬢、懸厘、正營、承靈及督脈的百會、囟會、上星、腦戶等組內(nèi)腧穴節(jié)點聯(lián)系密切,與其位置關(guān)系直接相關(guān),證明了針灸治療疾病“腧穴所在,主治所在”;而百會、神庭、風(fēng)府,內(nèi)關(guān)、勞宮、心俞,太沖、肝俞,三陰交、脾俞,太溪、大鐘、腎俞等的腧穴社團證實VD 與心、肝、脾、腎相關(guān),強調(diào)了經(jīng)絡(luò)臟腑基礎(chǔ)在辨證治療中的重要性。而膻中、氣海、血海、中脘、陰陵泉等腧穴聯(lián)系密切與氣郁、痰結(jié)、瘀血等發(fā)病機理相關(guān)。

4 小結(jié)

血管性癡呆(VD)病變于腦,與心、肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。本研究對近10 年針灸治療VD 的相關(guān)文獻挖掘后,初步闡釋治療此病腧穴配伍要依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證相結(jié)合來選穴,以督脈、足少陽膽經(jīng)頭部腧穴近治開竅醒神,以心經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)的肢體遠端特定穴平衡臟腑陰陽,同時要重視調(diào)氣、活血、利濕、祛痰、化熱等屬性的腧穴相須為用。故此總結(jié)核心腧穴為百會、四神聰、神庭、風(fēng)府、風(fēng)池、率谷、神門、內(nèi)關(guān)、太沖、陽陵泉、三陰交、太溪、懸鐘、腎俞、足三里、豐隆、曲池、血海等。

針灸治療作用是多方面且復(fù)雜的,應(yīng)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以直觀顯示腧穴間的相互聯(lián)系,便于挖掘腧穴處方的配伍規(guī)律[16]。本研究對納入文獻中腧穴的針刺角度、手法、留針時間未進行分析,在未來研究中可以進一步挖掘整理,以期為臨床治療提供更加規(guī)范化的治療思路。