陳秀香,樊偉,王天磊,吳維炎,宮愛民,白曼莫,符鈺尉,林天東,劉建浩

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510006;2.三亞市中醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,三亞 572000;3.三亞市中醫(yī)院,三亞 572000;4.海南省澄邁縣永發(fā)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,澄邁 571934;5.海南醫(yī)學(xué)院,?？?570203;6.海南省中醫(yī)院,?？?570203)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia, PTN)系指三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性的電擊樣或刀割樣劇痛,持續(xù)數(shù)秒或1～2 min,突發(fā)突止[1-2]。西醫(yī)對該病病因尚不明確,多采用神經(jīng)阻滯、射頻熱凝、化學(xué)毀損、手術(shù)治療及卡馬西平等藥物治療,但存在藥物不良反應(yīng)較多、耐藥性增加及依賴性強,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、并發(fā)癥較多、風(fēng)險性較大及療效不穩(wěn)定等特點。具有簡、便、廉、效等特點的針刺療法在PTN 的治療上有其獨特優(yōu)勢[3]。本研究基于三陰三陽開闔樞理論,探討頭穴透刺治療PTN 的臨床療效,為針刺治療PTN 提供嶄新思路及選穴規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月于三亞市中醫(yī)院收治的PTN 患者64 例,按隨機數(shù)字表法將其隨機分為觀察組和對照組,每組32 例。研究過程中兩組各脫落2 例(均為隨訪期間失訪),最終完成60 例。兩組性別、年齡、病程及患病部位比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《國際頭痛疾病分類第3 版》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～70 歲,性別不限;未接受過針刺治療;頭顱CT 或MRI 未示占位及血管壓迫等器質(zhì)性病變;患者自愿簽署知情同意書,能在規(guī)定時間內(nèi)治療及隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

暈針者;雖診斷為PTN,但因使用藥物、手術(shù)等療法導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷者;有嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全等病史者;備孕、孕婦及哺乳期者;伴有精神病史或治療不合作者;目前正在接受其他治療(藥物或非藥物)者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重疾病或不良反應(yīng),無法繼續(xù)試驗者;依從性差者;非療效性原因拒絕接受治療者;隨訪期間因個人原因失訪者。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 頭穴透刺

取五運六氣三陰三陽開闔樞理論中的少陽樞和陽明闔。少陽樞位于頭維至神庭穴的圓弧范圍;陽明闔位置位于率谷至腦戶穴之間圓弧的中1/3 范圍。囑患者取坐位,面向南方,穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,以百會穴至神庭穴連線的距離為半徑畫圓定范圍,選取0.25 mm×40 mm 無菌針灸針于少陽樞和陽明闔的區(qū)域壓痛明顯處,沿圓切線15°～20°角順時針方向各斜刺2～3 針,進針深度為0.5～1 寸,留針30 min。

2.1.2 常規(guī)針刺

取四白、下關(guān)、地倉、合谷、太沖和內(nèi)庭穴。眼部疼痛配患側(cè)攢竹和陽白穴;上頜部疼痛配患側(cè)顴髎和巨髎穴;下頜部疼痛配患側(cè)承漿和頰車穴。取穴、配穴方法及針刺操作均參考《針灸學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。各穴提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min。

2.2 對照組

僅采用常規(guī)針刺治療,取穴、配穴方法及針刺操作均同觀察組常規(guī)針刺治療。

兩組均每日治療1 次,每周5 次,共治療1 個月,并于治療后1 個月進行隨訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 綜合癥狀評分

采用FRIGHETO L 等[6]制定的綜合癥狀評分標(biāo)準(zhǔn),從局部痛、病變分支、可觸發(fā)度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、面部伴發(fā)癥等9 個方面進行評分,評分越高表示病情越重。

3.1.2 疼痛評估分級

采用簡化McGill 疼痛問卷(short-form McGill pain questionnaire, SF-MPQ)進行疼痛評估分級。SF-MPQ 包括3 個部分,即疼痛等級指數(shù)(pain rating index, PRI)、現(xiàn)時疼痛強度(present pain intensity,PPI)及疼痛視覺模擬評分法(visual analog scale,VAS)[7]。其中PRI 前11 項為疼痛感受評分,后4 項為情感評分,以無、輕、中和重不同程度依次記0～3 分;PPI 評分范圍為0～5 分,代表現(xiàn)時疼痛程度遞增;VAS評分范圍為0～10 分,評分越高表示疼痛越劇烈。

3.1.3 精神心理評價

采用漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)進行評定。該量表共包括24 個條目,如抑郁、內(nèi)疚感、精神及軀體性焦慮等。評分范圍為0～76 分,評分越高表示抑郁程度越重[8]。

3.1.4 睡眠質(zhì)量評價

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)進行評價。PSQI 包含睡眠質(zhì)量、入睡時間、催眠藥物等 7 個部分。總分范圍為0～21 分,評分越高表示睡眠質(zhì)量越差[9]。

3.1.5 生活質(zhì)量評價

采用健康調(diào)查簡表(the medical outcomes study 36-item short-form health survey, SF-36)評估患者生活質(zhì)量。SF-36 共有36 個條目,分為8 個維度,即生理功能(physical functioning, PF)、生理職能(role-physical, RP)、軀體疼痛(bodily pain, BP)、精力(vitality, VT)、社會功能(social functioning,SF)、情感職能(role-emotional, RE)、精神健康(mental health, MH)及一般健康狀況(general health, GH)。其分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高[10]。

兩組患者分別在治療前后對上述觀察指標(biāo)進行評定。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考《疼痛學(xué)》[11]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

痊愈:疼痛完全消失,無需服藥。

顯效:疼痛及其癥狀顯著緩解,偶爾復(fù)發(fā)需服藥。

有效:疼痛部分緩解,仍需定期服用藥物。

無效:疼痛無明顯改善或疼痛加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,非正態(tài)分布采用Wilcoxon 符號秩檢驗;正態(tài)分布的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗(方差不齊用校正t檢驗),非正態(tài)分布采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料用百分率表示,采用Pearson 卡方檢驗或連續(xù)校正檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后綜合癥狀評分比較

由表2 可見,治療前兩組綜合癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組綜合癥狀評分均較同組治療前顯著降低(P＜0.01);觀察組治療后綜合癥狀評分明顯低于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后綜合癥狀評分比較(±s)單位:分

表2 兩組治療前后綜合癥狀評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 14.41±3.54 4.46±1.471)2)對照組 30 14.27±3.46 7.01±1.351)

3.4.2 兩組治療前后SF-MPQ 各項評分比較

由表3 可見,治療前兩組SF-MPQ 各項評分(PRI、PPI 及VAS 評分)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組SF-MPQ 各項評分均較同組治療前顯著降低(P＜0.01);觀察組治療后SF-MPQ 各項評分均明顯低于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后SF-MPQ 各項評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后SF-MPQ 各項評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 PRI 評分 PPI 評分 VAS 評分觀察組 30 治療前 22.86±4.45 4.23±0.93 6.78±1.63治療后 5.89±1.231)2) 1.12±0.541)2) 2.98±1.231)2)對照組 30 治療前 22.74±4.37 4.63±1.04 6.14±2.01治療后 10.03±1.421) 3.29±0.121) 4.26±1.961)

3.4.3 兩組治療前后HAMD 和PSQI 評分比較

由表4 可見,治療前兩組HAMD 和PSQI 評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組HAMD 和PSQI 評分均較同組治療前降低(P＜0.01);觀察組治療后HAMD 和PSQI 評分均明顯低于對照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后HAMD 和PSQI 評分比較(±s)單位:分

表4 兩組治療前后HAMD 和PSQI 評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 觀察組 30 治療前 治療后 對照組 30 治療前 治療后 HAMD 評分 PSQI 評分30.31±3.74 14.85±2.16 9.52±3.871)2) 7.96±2.061)2)29.60±3.56 14.74±2.45 13.15±4.251) 10.02±1.381)

3.4.4 兩組治療前后SF-36 各項評分比較

由表5 可見,治療前兩組SF-36 各項評分(PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組SF-36 各項評分均較同組治療前顯著升高(P＜0.01);觀察組治療后SF-MPQ 各項評分均明顯高于對照組(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后SF-36 各項評分比較(±s) 單位:分

表5 兩組治療前后SF-36 各項評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 觀察組(30 例) 對照組(30 例)治療前 治療后 治療前 治療后PF 55.14±11.25 84.60±7.451)2) 55.15±10.22 73.87±9.321)RP 23.81±17.01 89.21±19.931)2) 21.69±17.12 67.86±18.981)BP 39.94±12.13 78.92±9.761)2) 39.89±11.53 56.69±12.011)GH 50.18±4.46 60.54±6.011)2) 50.46±5.11 54.49±5.881)VT 42.46±5.68 64.88±7.561)2) 46.03±6.12 53.62±6.671)SF 43.60±14.56 79.45±12.151)2) 45.27±11.34 66.87±13.011)RE 17.43±17.39 95.58±9.961)2) 17.89±18.37 84.85±13.311)MH 42.38±4.58 63.03±10.061)2) 45.93±5.71 55.23±5.011)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表6 可見,觀察組治療后總有效率為96.7%,高于對照組的73.3%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表6 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)可歸屬中醫(yī)學(xué)“面痛”“頜痛”“眉棱骨痛”等范疇?；蛞蛲庑皟?nèi)傷,臟腑功能失司,經(jīng)脈痹阻,氣血逆亂上犯于頭面而痛。本病之外因多為風(fēng)火循經(jīng)上炎,內(nèi)因多為氣血痰郁阻滯。其基本病機為頭面部少陽和陽明經(jīng)脈氣血凝滯不通,不通則痛[12]。

三叉神經(jīng)是第5 對顱神經(jīng),屬于混合型神經(jīng),包括感覺、運動兩種纖維。三叉神經(jīng)根于腦橋臂出腦,由感覺根和運動根組成。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論,三叉神經(jīng)感覺支分布與手足三陽經(jīng)循行路線基本吻合,其中三叉神經(jīng)第1 支分布區(qū)與足太陽膀胱經(jīng)循行相通;三叉神經(jīng)第2支分布區(qū)與手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)循行相似;三叉神經(jīng)第3 支分布區(qū)與手陽明大腸經(jīng)循行相當(dāng);三叉神經(jīng)第1、2、3 支分布區(qū)與足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行相近[13]。常規(guī)針法主要選取面部穴位,往往忽視頭針的重要性,而根據(jù)三叉神經(jīng)根于腦橋臂出腦的解剖位置和手足三陽經(jīng)的循行規(guī)律,以及頭為“諸陽之會”“手足三陽脈均會于頭”等中醫(yī)學(xué)理論,均說明頭部腧穴對治療PNT 具有至關(guān)重要的作用。相關(guān)臨床研究[14]表明,針刺頭穴可能通過交感神經(jīng)反射改變局部血液循環(huán),緩解血管痙攣以達到鎮(zhèn)痛作用。選用頭穴有其基礎(chǔ)研究依據(jù),即針刺頭穴可激活大鼠皮層體感Ⅰ區(qū)(SI 區(qū))神經(jīng)元,同時激發(fā)SI 區(qū)或大腦腳對脊髓背角神經(jīng)元的痛覺反應(yīng),其對痛覺反應(yīng)具有顯著向下抑制作用[15-18]。

針刺治病重在調(diào)神,《靈樞·本神》:“凡刺之法,必先本于神?！薄端貑枴毭握摗分袕娬{(diào)“凡刺之真,必先治神”。PTN 易產(chǎn)生焦慮、抑郁、畏懼、睡眠障礙等癥狀,嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。頭穴透刺直接相連經(jīng)絡(luò)從而發(fā)揮“調(diào)神”作用[19],而透刺手法精簡且能擴大針刺作用,從而調(diào)節(jié)大腦皮層功能。此外,頭穴透刺以“整體觀念、形神合一”為要旨,正符合現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。本研究中觀察組治療后HAMD、PSQI 評分較同組治療前明顯下降,SF-36 各項評分也均顯著上升,且改善程度均優(yōu)于對照組,從而證實了頭穴透刺的調(diào)神功效。

頭穴選取少陽樞和陽明闔,其理論基礎(chǔ)來源于《素問·陰陽離合論篇第六》中“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”。顧植山教授據(jù)此繪制顧氏三陰三陽太極時相圖。此圖闡釋了四時人體三陰三陽五運六氣的運行規(guī)律。少陽樞和陽明闔針刺部位貫穿額葉、顳葉、枕葉三區(qū),正位于大腦皮層功能區(qū)的運動區(qū)和感覺區(qū)。接力性透刺其區(qū)域可提高與疼痛相關(guān)的大腦區(qū)域(前扣帶皮層、小腦)的感覺運動網(wǎng)絡(luò)連接程度[20],故對三叉神經(jīng)運動和感覺功能障礙起到良好的調(diào)節(jié)與修復(fù)作用。

“開闔樞”陰陽離合過程中“開”指開達向外,即“升”“出”;“闔”言內(nèi)斂向里,即“降”“入”;“樞”則示樞紐,以協(xié)調(diào)升降出入為主。開闔樞“升降出入”正常則離合運動正常,人可陰平陽秘;反之人體陰陽失調(diào),氣機逆亂[21-22]。而PTN 與少陽樞機不利、陽明闔降失常均有密切聯(lián)系。因此,頭穴選取少陽以樞轉(zhuǎn)肝膽之火下行,陽明闔以居右以降為順,二者共同升降全身氣機。少陽樞機得利、陽明經(jīng)氣闔降,氣機得以通暢則不痛。

本研究結(jié)果顯示,常規(guī)針刺聯(lián)合三陰三陽開闔樞理論的頭穴透刺的綜合癥狀評分及SF-MPQ、HAMD、PSQI、SF-36 各項評分和總有效率均優(yōu)于單純常規(guī)針刺治療,提示基于三陰三陽開闔樞理論的頭穴透刺配合常規(guī)針刺治療PNT 較普通針刺療效顯著,可緩解疼痛,能顯著提高生活質(zhì)量。