朱麗群 古清英 楊麗平

子宮腔粘連指的是妊娠或者非妊娠的子宮出現(xiàn)了創(chuàng)傷性的改變而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的基底層受到損傷，形成一個閉塞樣的改變，主要是子宮腔前后壁粘在一起形成閉塞[1-2]。子宮腔粘連主要是由于多次的人工流產(chǎn)或者是子宮內(nèi)膜感染、結(jié)核而導(dǎo)致的[3]。如何早期準(zhǔn)確診斷子宮腔粘連，既是臨床研究的重點，也是臨床面臨的難點[4-5]。宮腔鏡檢查可直觀觀察到粘連情況，并可在檢查過程中直接分離、切除粘連部分，但屬于有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜、成本高，不適用于大樣本量廣泛推廣[6]。經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲均可以診斷子宮腔粘連[7-8]，但經(jīng)陰道三維超聲檢查在子宮腔粘連患者診斷中的作用尚需開展進一步研究。基于此，本研究采用經(jīng)陰道三維超聲檢查診斷子宮腔粘連。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年9 月—2023 年3 月瑞金市婦幼保健院收治的60 例子宮腔粘連患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，宮腔鏡檢查證實為子宮腔粘連；②已婚。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清醒；②明顯感染；③合并乳腺癌或雌激素依賴惡性腫瘤；④無法配合完成本研究?；颊吣挲g20～48 歲，平均（30.55±5.36）歲；體重指數(shù)21.36～26.85 kg/m2，平均（24.28±1.23）kg/m2。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)陰道二維超聲容積成像檢查 在黃體中期，用彩色多普勒超聲檢測儀（探頭頻率為5～9 MHz）檢查，機械指數(shù)為0.18。記錄形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等特征。觀察其子宮腔線是否清晰、連續(xù)性有無中斷、內(nèi)膜有無蠕動征象等，測量子宮內(nèi)膜厚度（ED）。

1.2.2 經(jīng)陰道三維超聲檢查 在黃體中期，患者排尿后取膀胱截石體位，予三維超聲自動單掃成像，130°掃描角，5～8 s 掃描時間，通過調(diào)整X、Y、Z 軸得到最佳三維圖像，采用3D 容積成像模式檢查子宮內(nèi)膜冠狀面，觀察內(nèi)膜形狀、回聲強度、回聲缺損等，取A 平面及30°旋轉(zhuǎn)角，獲取ED、子宮內(nèi)膜容積。

1.2.3 子宮腔粘連程度評價方法 將ED＞5 mm，不連續(xù)區(qū)回聲欠均勻記為輕度粘連；2 mm≤ED≤5 mm，不連續(xù)區(qū)低回聲且不均勻記為中度粘連；ED＜2 mm，無法區(qū)分周圍肌層記為重度粘連。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查診斷結(jié)果

宮腔鏡檢查60 例子宮腔粘連患者中，有55 例輕中度粘連，5 例重度粘連。

2.2 重度粘連和輕中度粘連患者ED、子宮內(nèi)膜容積水平比較

重度粘連患者的二維及三維ED、宮腔鏡及三維子宮內(nèi)膜容積水平均低于輕中度粘連（P＜0.05），見表1。

表1 重度粘連和輕中度粘連患者ED、子宮內(nèi)膜容積水平比較（±s）

表1 重度粘連和輕中度粘連患者ED、子宮內(nèi)膜容積水平比較（±s）

程度 ED（mm）子宮內(nèi)膜容積（mL）二維 三維 宮腔鏡 三維輕中度粘連（n=55）7.21±1.01 8.27±1.22 3.81±1.05 5.01±1.21重度粘連（n=5）1.57±0.35 1.11±0.19 1.57±0.15 2.11±0.25 t 值 27.184 38.671 14.298 14.662 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 二維超聲、三維超聲與宮腔鏡診斷結(jié)果比較

經(jīng)陰道二維超聲檢查檢出子宮腔粘連40 例，檢出率為66.67%，經(jīng)陰道三維超聲檢查檢出子宮腔粘連50 例，檢出率為83.33%。經(jīng)陰道二維超聲檢查檢出率低于宮腔鏡檢出率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.000，P＜0.001），經(jīng)陰道三維超聲檢出率檢查低于宮腔鏡檢出率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.909，P＜0.001），經(jīng)陰道二維超聲檢查檢出率低于經(jīng)陰道三維超聲檢查檢出率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.444，P=0.035）。

3 討論

子宮腔粘連是指由于子宮創(chuàng)傷引起的子宮內(nèi)壁粘連、宮腔閉塞，此病多是由于反復(fù)流產(chǎn)、子宮肌瘤切除術(shù)、剖宮產(chǎn)等導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)異常、周期性腹痛、不孕等。輕度的子宮腔粘連會使子宮內(nèi)膜變薄，月經(jīng)減少，但重度的子宮腔粘連會導(dǎo)致閉經(jīng)，也會導(dǎo)致女性皮膚色斑、暗瘡。子宮內(nèi)膜周期性變化，脫落形成的經(jīng)血不能正常排出，會導(dǎo)致周期性腹痛。由于子宮腔粘連，使子宮內(nèi)膜被破壞，影響受精卵著床而導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)[10]。既往臨床多采用二維超聲診斷子宮腔粘連狀況，但效果不佳，經(jīng)陰道三維超聲檢查被廣泛用于婦產(chǎn)科疾病檢查中，具有分辨率高等特點[11]。但影像學(xué)檢查可出現(xiàn)漏診，何種影像學(xué)診斷方式可更加準(zhǔn)確檢出子宮腔粘連值得探索。

本研究顯示，60 例子宮腔粘連患者中，有55 例輕中度粘連，5 例重度粘連。有研究指出，定量測量宮腔血流參數(shù)有利于準(zhǔn)確診斷子宮腔粘連及其粘連程度[12-13]。由于粘連組織會阻礙內(nèi)膜的垂直生長，形成強烈的反射性宮腔收縮，進而導(dǎo)致內(nèi)膜變薄和萎縮。因此，子宮內(nèi)膜容積降低可能表現(xiàn)為月經(jīng)過少等癥狀，并可能會對女性的生育功能產(chǎn)生不利影響，增加不孕的風(fēng)險。一般常用的治療方法包括手術(shù)分離粘連帶、子宮腔擴張和內(nèi)膜移植等。這些治療方法可以消除粘連組織的影響，恢復(fù)子宮腔內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)膜的正常生長，并提高女性的妊娠率?？傊訉m腔粘連患者的子宮內(nèi)膜容積降低可能與不孕等癥狀有關(guān)，治療需要針對具體情況選擇合適的方法，盡可能地恢復(fù)子宮腔內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)膜的正常生長。

本研究顯示二維超聲診斷子宮腔粘連檢出率為66.67%，三維超聲診斷子宮腔粘連檢出率為83.33%，說明經(jīng)陰道三維超聲診斷檢出率高。經(jīng)陰道三維超聲檢查彌補了二維超聲成像的不足，三維超聲在清晰的二維切面基礎(chǔ)上進行三維子宮內(nèi)膜容積成像，可清晰顯示自子宮頸內(nèi)口到兩側(cè)子宮角內(nèi)膜冠狀切面全貌，通過旋轉(zhuǎn)角度可多角度、全方位觀察子宮內(nèi)膜，獲得全面、直觀、立體的子宮內(nèi)膜圖像，較二維超聲可獲得更豐富圖像信息，便于觀察子宮腔粘連位置、累及范圍[14]。故在臨床診斷宮腔病變時，可先采用二維超聲診斷進行初步判斷，如無法明確，再進行經(jīng)陰道三維超聲檢查，有利于減輕創(chuàng)傷[15]。相關(guān)研究也顯示，經(jīng)陰道三維超聲具有直觀和立體感較強等特點，有利于明確準(zhǔn)確判斷病變類型[16-20]。

綜上所述，重度粘連患者的ED、子宮內(nèi)膜容積水平較低，經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮腔粘連可提高檢出率。