徐雨來 夏中友 王浩 綜述 伍季 審校

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科,四川 南充 637000)

目前,前列腺癌(Prostate cancer,PCa)是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤[1],且近年來中國前列腺癌發(fā)病率持續(xù)增長[2],中國地區(qū)前列腺癌患者中有近40%為局限性前列腺癌[3]。前列腺癌根治術(shù)(Radical prostatectomy,RP)是治療局限性前列腺癌的重要方式。并且RP有助于同時提升高危和局限進(jìn)展性前列腺癌患者的預(yù)后[4-5]。目前RP主要手術(shù)方式有多種:恥骨后根治性前列腺切除術(shù)(Retropubic Radical Prostatectomy,RRP)、腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(Laparoscopic Radical Prostatectomy,LRP)、機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)等(Robot-Assisted Radical Prostatectomy,RARP)等。但不論何種手術(shù)方式,術(shù)后尿失禁的發(fā)生持續(xù)困擾著許多醫(yī)師與患者,膀胱頸(Bladder neck)是尿控功能的重要結(jié)構(gòu),本文重點(diǎn)就RP術(shù)中膀胱頸保留及重建技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 RP術(shù)后尿失禁現(xiàn)狀

RP將不可避免造成的部分解剖及生理結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥[6]嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。而在多種術(shù)后并發(fā)癥中,尿失禁(Urinary incontinence,UI)在RP術(shù)后發(fā)生率為4%～31%[7],并且UI對患者生活質(zhì)量具有明顯負(fù)面效應(yīng)[8],特別對于較年輕患者而言[9]。前列腺切除術(shù)后尿失禁((Post-prostatectomy Incontinence, PPI))原因眾多,可粗略分為兩大類:患者基本情況(如年齡、BMI、前列腺體積等)以及醫(yī)源性原因(如手術(shù)方式、術(shù)者經(jīng)驗、術(shù)中技巧等)[6]。有研究[7]指出在進(jìn)行LRP或RARP手術(shù)方式后患者尿控能力恢復(fù)率優(yōu)于RRP。對于患者而言醫(yī)師具體采用的尿控手術(shù)技術(shù)是影響PPI發(fā)生率為數(shù)不多的變量。在各種改善PPI發(fā)生的手術(shù)技術(shù)中,膀胱頸的功能無法被忽視,不論是保留原有膀胱頸還是重建一個相似功能的“新膀胱頸”,比如目前多種手術(shù)技術(shù):VIP(Vattikuti Institute Prostatectomy)技術(shù)、后方重建技術(shù)(Rocco縫合技術(shù))、尿道后方聯(lián)合重建技術(shù)(Patel縫合技術(shù))等。

2 膀胱頸的尿控能力及術(shù)后變化

膀胱頸在尿控功能中發(fā)揮重要作用,RP術(shù)后不可避免地對后尿道組織及結(jié)構(gòu)造成破壞,術(shù)后尿道完整性、尿控相關(guān)神經(jīng)及周圍其它支撐結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致了尿道括約肌結(jié)構(gòu)及功能的損害,致使壓力性尿失禁發(fā)生[6]。

2.1 膀胱頸水平位置變化與膀胱頸角的改變 男性膀胱的形態(tài)、大小和位置隨膀胱內(nèi)儲存尿液的多少及其與鄰近器官的狀態(tài)而不同,并且其位置與年齡也具有相關(guān)性。但一般情況下,膀胱頸是膀胱擴(kuò)張性活動最小的部分,其相對位置不易改變,位于趾骨聯(lián)合和坐骨尖平面。值得注意的是RP術(shù)后PPI患者的“新膀胱頸”在水平位置上[10-11]與非PPI患者存在明顯差異。為研究膀胱頸水平位置與UI關(guān)系并減小恥骨聯(lián)合高度存在個體差異,YUN等[12]提出一個方法以減小其對描述膀胱頸位置所帶來的影響——膀胱恥骨聯(lián)合比(Bladder neck pubic symphysis ratio, BNPSR),即膀胱頸至恥骨聯(lián)合上緣的長度與恥骨聯(lián)合高度之比,并發(fā)現(xiàn)BNPSR是RP術(shù)后3月UI的獨(dú)立預(yù)測因子。 Rossanese等[13]通過對103例RP術(shù)后患者進(jìn)行早期膀胱造影并隨訪患者術(shù)后3月內(nèi)尿控情況,發(fā)現(xiàn)膀胱頸與恥骨聯(lián)合相對位置為預(yù)測RP后早期尿失禁的強(qiáng)有力指標(biāo)。Seong等[14]也發(fā)現(xiàn)膀胱頸與恥骨聯(lián)合的相對位置更高者術(shù)后早期PPI的恢復(fù)率明顯更高。另Shao等[15]比較了患者術(shù)后6個月尿控情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)膀胱頸位置較低者術(shù)后UI更容易發(fā)生。Gaudencio等[16]在一份隨訪時間為RP術(shù)后3月—12月的回顧性研究發(fā)現(xiàn):BNPSR>0.52的患者(即膀胱頸相對位置在恥骨聯(lián)合的中部及以上)術(shù)后第12月的UI發(fā)生率(2.8%)均顯著低于膀胱頸位置更低的患者(19.4%)。

膀胱頸角——膀胱頸與盆腔入口處膀胱兩側(cè)邊緣的夾角,在UI發(fā)生機(jī)制中起重要作用。正常人膀胱頸肥厚,膀胱頸角角度較大,在膀胱較為充盈時較大的膀胱頸角有利于分散、消弭膀胱內(nèi)壓力突變。往往SUI患者膀胱頸角過于狹小稱為“漏斗狀膀胱”,女性壓力性尿失禁與漏斗狀膀胱即存在顯著關(guān)系[17-18]。關(guān)于男性RP術(shù)后患者膀胱漏斗化與UI的相關(guān)研究中也有相似發(fā)現(xiàn):RP術(shù)后PPI患者膀胱頸口構(gòu)型上(漏斗型膀胱)[19]與非PPI患者存在明顯差異。Shao等[15]通過對119名RARP患者術(shù)后的48個月的膀胱造影隨訪數(shù)據(jù)分析得出:在 RARP 后 1、6、12 和 24 個月,更向下的膀胱頸和更銳利的膀胱頸角度是 PPI 的重要預(yù)測因素,膀胱高度或高寬比(扁長的膀胱形狀)較大的患者在 PPI 方面的結(jié)果往往較差。Cameron等[20]使用MRI研究RP術(shù)后矢狀位面膀胱頸角發(fā)現(xiàn)尿失禁組的膀胱頸角度(52.2±5.2°)比對照組(81.1±11.8°)明顯更銳利(P=0.030)。

膀胱頸的位置下移與膀胱頸角銳化對RP術(shù)后UI發(fā)生存在顯著關(guān)系,有關(guān)其詳細(xì)病理及尿動力學(xué)研究較少,將來仍有待更多及更高質(zhì)量的基礎(chǔ)來進(jìn)行探索,但是,從文獻(xiàn)報道上來看,注重膀胱頸構(gòu)型的膀胱頸保留與重建技術(shù)的已經(jīng)在RP術(shù)后UI改善上取得一定成果。

2.2 膀胱頸肌性結(jié)構(gòu)的改變 膀胱頸與前列腺部尿道相銜接,主要由總稱為尿道括約肌的肌性組織群提供控尿能力。尿道括約肌由兩種相互毗鄰的肌肉共同構(gòu)成,但它們的組織學(xué)成分以及生理功能不完全相同:位于外側(cè)的是一種橫紋括約肌(Rhabdosphincter)、位于內(nèi)側(cè)的是一種平滑肌稱為Lissosphincter[21]。其中橫紋括約肌主要在膜部尿道周圍以倒“C”型包圍在Lissosphincter除腹側(cè)小部分外的外側(cè),發(fā)揮該隨意肌特點(diǎn):收縮迅捷、強(qiáng)而有力但可持續(xù)時間短。在男性主動控尿生理過程中與周圍盆底支撐組織協(xié)同發(fā)揮重要作用,Lissosphincter由內(nèi)層縱向平滑肌和外層環(huán)形平滑肌兩層構(gòu)成,分布自膀胱頸口至膜部尿道,厚度逐漸變薄[22],該肌肉為非隨意肌,可持久收縮但力量稍弱,主要負(fù)責(zé)無意識的被動控尿,即在無意識支配情況下通過Lissosphincter及其周圍組織作用下增加尿道壓力使其大于膀胱內(nèi)壓力,以達(dá)成男性靜息控尿,而這段尿道稱為功能性尿道(Functional urethral)其長度被認(rèn)為是RP術(shù)后尿控的重要影響因素。Manassero等[23]發(fā)現(xiàn)UI組功能性尿道長度(20. 3 ±4. 03 MM)低于非UI組(35. 2 ±4.81 MM)P=0.02。一個薈萃分析發(fā)現(xiàn)(納入了1項隨機(jī)對照試驗和12項隊列研究,共計1738名患者):在術(shù)后3、6、12 個月時間點(diǎn)上,術(shù)前本身膜部尿道較長的患者尿控情況更好,并且每增加1毫米功能尿道長度,都可相應(yīng)增加尿控恢復(fù)幾率(OR:1.09,95%CI:1.05～1.15,P<0.001 )[24]。而存在于膀胱頸部分中具有尿控功能的尿道在RP手術(shù)往往有大概率的切除及損傷風(fēng)險。

3 膀胱頸的保留與重建技術(shù)

3.1 膀胱頸的保留(Bladder neck preservation,BNP) 手術(shù)過程中,準(zhǔn)確的膀胱頸定位是BNP的基礎(chǔ),如Freire等[25]詳細(xì)描述了術(shù)中精確解剖實現(xiàn)BNP的方法:牽拉膀胱前壁形成隆起通過觀察隆起末端消失位置初步判斷膀胱頸位置,并后續(xù)以冷剪刀進(jìn)行術(shù)中解剖找到膀胱頸與前列腺過渡纖維組織,并且分離的膀胱頸可在解剖學(xué)上保留原有膀胱頸。有學(xué)者認(rèn)為前路BNP具有解剖不理想風(fēng)險并缺乏標(biāo)準(zhǔn)化,故Asimakopoulos 等[26]提出BNP技術(shù)的橫向方法:即解剖BN初始部位選定在逼尿肌圍裙和前列腺底部之間,恥骨韌帶的右外側(cè)和靜脈復(fù)合體分支之間,向下解剖至精囊下方Denonvillier 筋膜,由此可快速確定BN解剖平面。Asimakopoulos認(rèn)為這種方法可以快速識別前列腺切除術(shù)的所有關(guān)鍵點(diǎn)(BN、精囊、NVB),現(xiàn)該方法應(yīng)用較為廣泛。為研究BNP尿控的有效性,薈萃分析[27]表明(納入了13項試驗,病例組共1130名和對照組共1154名):BNP可同時改善早期尿失禁率(6個月,OR=1.66;95%CI,1.21～2.27;P=0.001)和長期尿失禁(>12個月,OR=3.99;95%CI,1.94～8.21;P=0.0002)。Nyarangi-Dix等[28]的一項單盲的隨機(jī)對照試驗(BNP組95人、非BNP組104人),在術(shù)后各時間階段BNP組尿控恢復(fù)情況比非BNP組更好:(3月84.2%∶55.3% ,P<0.001),(6月89.5%∶74.8%,P=0.05),(12月94.7%∶81.4% ,P<0.027)。更多學(xué)者的研究也得出相似的結(jié)果[25, 29]。該研究還進(jìn)行了平均4年的遠(yuǎn)期隨訪以對比兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量情況,發(fā)現(xiàn)BNP組的生活質(zhì)量滿意度更好。另外,該研究在其兩組術(shù)后陽性切緣率的比較中未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

目前RP術(shù)中的膀胱頸保留技術(shù)的有效性已被廣泛認(rèn)可,但其安全性仍在進(jìn)一步論證中。Heesakkers等[30]回顧分析了15項相關(guān)研究后認(rèn)為:RP術(shù)中保留膀胱頸會導(dǎo)致切緣陽性概率增加。而Marcovich等[31]的研究中納入222例接受BNP技術(shù)患者(總病例數(shù)751),其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體切緣陽性率相似(28% BNP,27%標(biāo)準(zhǔn) RRP),但分層后發(fā)現(xiàn)pT3a的患者實行BNP手術(shù)具有更高概率出現(xiàn)的陽性切緣。Moro等[32]進(jìn)一步將延伸至前列腺內(nèi)1 cm的膀胱頸保留技術(shù)定義為“極端”膀胱頸保留,并設(shè)計了一份前瞻性研究,該研究同樣表明 “極端”BNP組與非BNP組整體陽性切緣率上無明顯差異,而在病理分期為 pT3中“極端”BNP組比非BNP組的陽性切緣概率更高。針對膀胱頸保留技術(shù)的安全性仍需更高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗證。

3.2 膀胱頸的重建(Badder neck reconstruction,BNR) 某些情況下因前列腺體積過大、中葉凸出,膀胱頸保留困難或因既往曾行TURP或考慮前列腺基底部腫瘤侵犯可能,存在膀胱頸無法保留的情況,BNR可能將是更好的替代選擇[33-37]。目前BNR方法較多:如魚嘴狀膀胱頸口重建、網(wǎng)球拍狀膀胱頸口重建、管狀膀胱頸口重建等[38]。Zhang等[39]在其研究中描述了通過分別于膀胱頸離斷面12、6、3～9點(diǎn)鐘方向縫合重建魚嘴狀膀胱頸的方法,并研究這3種不同的BNR對于RP術(shù)后尿控功能影響,結(jié)果顯示4種方法尿控能力的影響無明顯差異,同時初步驗證了它們在腹腔鏡RP中的安全性并指出切緣陽性、大前列腺、吻合時間長是預(yù)測術(shù)后UI發(fā)生的獨(dú)立不良因素。Tolkach等[40]基于標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)球拍狀膀胱頸重建方法提出一種新的BNR方式:常規(guī)切除前列腺后,在膀胱頸背側(cè)切緣以黏膜外翻方式網(wǎng)球拍狀重建縫合。然后在膀胱孔下方穿縫膀胱全層以形成翼狀填充。其研究結(jié)果顯示使用新BNR技術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)尿控更快(P=0.041)但在12月后兩組尿控能力不在具有顯著差異。Seaman等[41]通過縫合重建膀胱頸背側(cè)肌瓣將膀胱頸下緣改建成管狀,人為增加術(shù)后尿道長度與阻力,以達(dá)到改善RP術(shù)后尿控恢復(fù)目的,并與常規(guī)網(wǎng)球拍狀膀胱頸重建結(jié)果比較發(fā)現(xiàn):該重建技術(shù)的尿控效果在拔管后6月內(nèi)的各個時間短均取得明顯優(yōu)勢(分別為拔管即刻24%vs0%,第6周59%vs10%,第3月93%vs33%,第6月97%vs53%),但是目前管狀膀胱頸重建的效果缺乏高質(zhì)量研究驗證。Lee[42]基于開放RP手術(shù)中的套疊縫合技術(shù)提出:新膀胱頸腹側(cè)縱向“8”折疊縫合法,以期望恢復(fù)一定生理構(gòu)型,并在膀胱充盈時使膀胱頸遠(yuǎn)端保持較窄。然而Choi等[43]在其隨機(jī)臨床試驗中驗證該重建技術(shù)(共納入病例158,隨機(jī)分入折疊縫合與非折疊縫合)發(fā)現(xiàn)這種重建方式對術(shù)后尿失禁的恢復(fù)沒有影響。Walsh等[44]提出“Lembert”套疊縫合法,即在常規(guī)對膀胱頸進(jìn)行網(wǎng)球拍重建后,于膀胱頸外側(cè)、后方進(jìn)行膀胱頸套疊重建,并獲得良好尿控結(jié)果(82%vs54%,P=0.0035)。隨后,其重建方法被Will[45]、Tan[46]等分別在開放性前列腺癌根治術(shù)、RARP中實施,均驗證了膀胱頸套疊重建對RP術(shù)后尿控恢復(fù)的良好效果。Yao等[47]在原本膀胱頸套疊重建基礎(chǔ)上進(jìn)一步做出改良:自膀胱外側(cè)韌帶開始支撐縫合,收攏于前列腺床部,常規(guī)尿道吻合后在距離膀胱頸2 cm處的前、外側(cè)三個方向進(jìn)行套疊縫合。結(jié)果顯示套疊組尿控率十分顯著(90%vs20%,P=0.005),該研究中同時進(jìn)行了膀胱頸套疊的形態(tài)學(xué)變化研究,發(fā)現(xiàn)其尿控療效可能來源于套疊后有效增加了功能性后尿道長度。陳磊[48]等嘗試了通過膀胱頸口荷包縫合聯(lián)合尿到周圍組織重建的方式進(jìn)行了膀胱頸的重建,但病例數(shù)較少,該方法對尿控改善效果有待進(jìn)一步驗證。除了膀胱頸構(gòu)型重建外,Massanova等[49]為挽救膀胱頸尿道內(nèi)括約肌功能提出“腸樣吻合”:將膀胱切緣以類似于腸吻合的方式進(jìn)行膀胱頸口的重建,并初步驗證了該技術(shù)對RP術(shù)后早期尿失禁的效果。但作者同時也表示該技術(shù)需要進(jìn)一步的隨機(jī)和前瞻研究證實。目前在多種不同膀胱頸重建方式之間尚缺乏有效的橫向?qū)Ρ妊芯俊?/p>

Izadpanahi等[34]比較了BNR與BNP的RP術(shù)后尿控能力,發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式間術(shù)后尿失禁發(fā)生率和尿失禁恢復(fù)持續(xù)時間無顯著差異,但是BNR比BNP更容易造成術(shù)后并發(fā)癥比如:吻合口狹窄、尿潴留、充溢性尿失禁等。Poon等[33]對220例接受RP術(shù)患者分析(101例BNP、63例網(wǎng)球拍狀重建、56例管狀重建),BNR與BNP之間尿控恢復(fù)率、膀胱頸狹窄率或陽性切緣概率無明顯差異。

4 小結(jié)與展望

局限性前列腺癌根治性切除術(shù)治療效果良好,減小手術(shù)并發(fā)癥特別是尿失禁對患者生活質(zhì)量的影響成為共同的關(guān)注點(diǎn)。受益于尿控組織解剖認(rèn)知的不斷更新及手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、器械的進(jìn)展,手術(shù)醫(yī)師對尿控結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建更加得心應(yīng)手。從尿控結(jié)構(gòu)、形態(tài)、神經(jīng)血管束分布、生理功能等一個或幾個角度出發(fā),更新的手術(shù)技巧越來越多,并且受限于腫瘤大小、形態(tài)、患者生理狀態(tài)等因素影響,手術(shù)醫(yī)師往往需要根據(jù)實際情況斟酌取舍來選取手術(shù)技巧。所以,在未來仍然需要迫切地探索一個“更安全”、“更有效”、“更通用”、“較簡單”的方式?，F(xiàn)有有效的尿控功能重建材料或器械可能是新的BNR發(fā)展方向之一。如壓力控制系統(tǒng)植入(AUS植入、男性尿道吊帶系統(tǒng)、ProACTTM等)、干細(xì)胞移植修復(fù)等手段,在RP術(shù)后尿失禁的治療中已展露潛力,但是可直接用于RP術(shù)中修復(fù)或者重建的裝置或材料少見于報道。

總之,因為關(guān)于RP術(shù)后尿失禁的病理生理機(jī)制仍在進(jìn)一步明確中,RP術(shù)后尿失禁的減少需要泌尿外科、病理生理、病理、影像、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)學(xué)材料與器械等多個學(xué)科共同進(jìn)步為前列腺癌患者帶來更多獲益。