譚凱茵，李瑞莊，張秋麗，陳 千

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，廣東 湛江 524000）

近年來(lái)隨著白內(nèi)障顯微手術(shù)技術(shù)的顯著進(jìn)步和屈光性人工晶狀體（intraocular lens，IOL）的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)已逐漸發(fā)展為屈光性白內(nèi)障手術(shù)[1]。屈光性白內(nèi)障手術(shù)不僅可以摘除混濁的晶狀體，還可以同時(shí)矯正患者術(shù)前的屈光不正，控制手術(shù)引起新的屈光不正，從而使患者術(shù)后獲得理想的視覺(jué)質(zhì)量。屈光性IOL 以散光矯正型人工晶狀體（toric intraocular lens，Toric IOL）和多焦點(diǎn)人工晶狀體（multifocal intraocular lens，MIOL）為代表。然而，由于MIOL 和Toric IOL 設(shè)計(jì)的特殊性，患者的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)、術(shù)后個(gè)體差異和并發(fā)癥等均成為術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的重要影響因素。為了確?；颊咝g(shù)后獲得良好的視覺(jué)質(zhì)量，本文通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)屈光性IOL 植入術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的影響因素進(jìn)行了歸納整理，現(xiàn)概述如下。

1 術(shù)前生物學(xué)測(cè)量與IOL 屈光度計(jì)算

白內(nèi)障術(shù)前準(zhǔn)確的眼球生物學(xué)測(cè)量（包括測(cè)量角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度、前房深度等）是術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的重要影響因素[2]。眼軸長(zhǎng)度是計(jì)算IOL 屈光度的關(guān)鍵因素。研究表明，1 mm 的眼軸測(cè)量誤差在IOL 屈光度計(jì)算中可導(dǎo)致2.7 ～3.0 D 的屈光誤差[3]。測(cè)量影響因素除了患者的固視能力差外，角結(jié)膜干燥癥、翼狀胬肉、角膜炎等眼表疾病也可影響角膜曲率的測(cè)量結(jié)果[4]。近年來(lái)，角膜激光手術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障需要行白內(nèi)障手術(shù)治療的患者逐年增多，由于角膜激光手術(shù)后角膜的形態(tài)發(fā)生改變，因此常導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量角膜中央屈光力，進(jìn)而造成IOL 計(jì)算誤差[5]。除此以外，在臨床實(shí)踐中還應(yīng)正確選擇IOL 屈光度計(jì)算公式。對(duì)于眼軸正常的患者，可選用傳統(tǒng)的公式計(jì)算IOL 屈光度；對(duì)于短眼軸（＜22 mm）患者，可選用Hoffer Q公式計(jì)算IOL 屈光度[6]。Kim 等[7]的研究表明，對(duì)于長(zhǎng)眼軸（＞26 mm）患者，角膜曲率較平坦的眼球建議選用Haigis 公式計(jì)算IOL 屈光度，角膜曲率較陡峭的眼球建議選用SRK/T 公式計(jì)算IOL 屈光度。

2 角膜散光

屈光性白內(nèi)障手術(shù)設(shè)計(jì)的重要環(huán)節(jié)之一是評(píng)估術(shù)前角膜散光。多數(shù)白內(nèi)障患者術(shù)前就存在角膜散光。既往的研究表明，大于0.50 D 的角膜散光可明顯降低功能視力[8]。在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，于屈光力最大的子午線處做角膜切口，由于切口松弛使該子午線上角膜屈光率變平坦，因而降低了角膜屈光度，達(dá)到了矯正散光的目的[9]。近年來(lái)，無(wú)論是通過(guò)飛秒激光制作角膜松解切口，還是植入Toric IOL，都獲得了良好的散光矯正效果[10-11]。由手術(shù)本身因素導(dǎo)致的角膜屈光狀態(tài)改變被稱(chēng)為手術(shù)源性散光（surgically induced astigmatism，SIA）。SIA 的發(fā)生主要與手術(shù)切口的位置、大小、形態(tài)以及縫線等因素有關(guān)，其中切口的長(zhǎng)短對(duì)角膜散光的影響最大[12]。角膜切口愈小，誘發(fā)SIA 的概率越低，術(shù)后屈光度誤差越小，術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量越好[13]。晚期散光可能是由于IOL 傾斜造成的[4]。

3 IOL 的偏心與傾斜

白內(nèi)障手術(shù)后的IOL 位置是影響術(shù)后屈光狀態(tài)最主要的因素[14]。IOL 偏心是指IOL 中心偏離視軸中心，傾斜是指IOL 平面偏移與視軸垂直的平面。IOL偏心、傾斜產(chǎn)生的原因與手術(shù)操作、患者眼部結(jié)構(gòu)、IOL 特性等有關(guān)[15]。白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)將IOL 植入囊袋并保持中心與視軸重疊[4]，連續(xù)、環(huán)形、居中撕囊（直徑為5.0 ～5.5 mm），使IOL 光學(xué)部被前囊膜邊沿包蓋[16]，從而預(yù)防術(shù)后IOL 偏心、傾斜的發(fā)生。Connell Benjamin J 等的研究表明，撕囊口直徑小、撕囊口不居中的患者，囊袋各方向的收縮力不均衡，更有可能誘發(fā)IOL 傾斜、偏心、屈光不正甚至囊袋收縮綜合征（capsular contraction syndrome，CCS）[17]。在前囊膜切開(kāi)術(shù)中控制直徑大小及形狀方面，飛秒激光比手動(dòng)撕囊更為精準(zhǔn)[18]。IOL 在眼內(nèi)有效位置的準(zhǔn)確性，對(duì)于目前應(yīng)用的屈光性IOL 來(lái)說(shuō)非常重要。若術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂，玻璃體脫出，需要同時(shí)行玻璃體切除術(shù)的患者，術(shù)后更易發(fā)生近視漂移；若術(shù)后囊袋內(nèi)粘彈劑殘留、后囊膜液體積存，可引起CCS，導(dǎo)致IOL 向前移位，亦表現(xiàn)為近視漂移[4]。研究表明，糖尿病、視網(wǎng)膜色素變性、假性剝脫綜合征、葡萄膜炎、高度近視的患者因其懸韌帶松弛，更容易發(fā)生CCS。另外，植入聚甲基丙烯酸甲酯、硅膠和丙烯酸等質(zhì)地較軟的IOL 也容易發(fā)生變形，引起遠(yuǎn)視漂移[19]。

4 干眼

干眼是白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其常見(jiàn)的癥狀為：眼干澀、視疲勞、流淚、異物感等，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)性視物模糊[20]。白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如手術(shù)類(lèi)型、術(shù)中用藥、術(shù)后用藥、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、超聲乳化使用的能量、手術(shù)顯微鏡產(chǎn)生的光毒性、角膜神經(jīng)橫斷等[21]。此外，干眼的危險(xiǎn)因素還包括結(jié)締組織病、糖尿病等全身性疾病[22]。Jiang等[23]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者行白內(nèi)障手術(shù)后較非糖尿病患者更容易發(fā)生干眼。目前，尚無(wú)用于預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后干眼的藥物。雖然白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生的干眼是自限性疾病（術(shù)后3 ～6 個(gè)月患者的大部分檢查結(jié)果均可逐漸恢復(fù)正常），但干眼的發(fā)生可導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的滿(mǎn)意度下降[24]。

5 后囊膜渾濁（posteriorcapsularopacification，PCO）

PCO 是IOL 植入后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，表現(xiàn)為視力下降和光學(xué)不良現(xiàn)象[25]。IOL 的材質(zhì)與PCO的發(fā)生有關(guān)，如親水性丙烯酸酯IOL 由于其親水表面導(dǎo)致晶狀體上皮細(xì)胞（lens epithelial cell，LEC）增殖和遷移活躍，囊袋生物相容性較差，故術(shù)后PCO的發(fā)生率較高[26]。Yue 等[27]的研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）在LEC 增殖的過(guò)程中會(huì)明顯上調(diào)，植入一種具有MMP-2 酶反應(yīng)的IOL，能抑制LEC 的增殖和遷移，囊袋生物相容性較好，可降低PCO 的發(fā)生率，且不會(huì)引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和形態(tài)的變化。

6 視神經(jīng)適應(yīng)失敗

視覺(jué)的神經(jīng)適應(yīng)是指人的大腦對(duì)視覺(jué)輸入信號(hào)做出反應(yīng)，并適應(yīng)該信號(hào)的變化，最終校正圖像以適應(yīng)真實(shí)圖像[28]。患者的年齡越小，則神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性越強(qiáng)；年齡越大，則光感受器數(shù)量越少，分析及提取視覺(jué)信號(hào)的速度也明顯下降，反應(yīng)時(shí)間延遲，對(duì)各波長(zhǎng)的敏感性降低，以至于對(duì)色覺(jué)和對(duì)空間變化的分辨能力也隨之下降[29]。MIOL 的應(yīng)用能通過(guò)形成多個(gè)焦點(diǎn)來(lái)滿(mǎn)足患者對(duì)不同距離視覺(jué)的要求，光線通過(guò)多個(gè)焦點(diǎn)產(chǎn)生多個(gè)圖像，使大腦可同時(shí)接收聚焦到不同物體的圖像。研究指出，MIOL 植入后異常光學(xué)現(xiàn)象的發(fā)生率明顯高于單焦點(diǎn)IOL 植入[30]。這種神經(jīng)適應(yīng)的失敗可能會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生眩光、視混淆、視扭曲和視力差的感覺(jué)[31]。Jorge L.Alio 等發(fā)現(xiàn)大部分患者的神經(jīng)適應(yīng)期為6 個(gè)月，經(jīng)過(guò)視神經(jīng)適應(yīng)期，患者才能獲得植入MIOL 的視覺(jué)優(yōu)勢(shì)[32]。

7 小結(jié)

隨著屈光性白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，IOL 的設(shè)計(jì)與材料不斷改進(jìn)，越來(lái)越多的患者有了新的選擇。三焦點(diǎn)MIOL 能為患者帶來(lái)良好的近、中、遠(yuǎn)視力，Toric IOL 可矯正角膜散光，獲得良好的視覺(jué)質(zhì)量。盡管屈光性IOL 在不斷改進(jìn)，但I(xiàn)OL 植入后仍存在著對(duì)比敏感度下降、光暈和眩光等異常光學(xué)現(xiàn)象以及適用人群范圍窄的情況（如MIOL 不適用于合并眼底疾病、需精細(xì)近視力的患者[33]，Toric IOL 不適用于合并可能影響晶狀體囊袋穩(wěn)定性眼病的患者[34]），導(dǎo)致部分患者對(duì)術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量不滿(mǎn)意。如何最大限度地發(fā)揮屈光性IOL 的優(yōu)勢(shì)、降低其缺陷造成的不良影響，是每位術(shù)者均需要重視的問(wèn)題。根據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)手段和臨床研究成果，正確指導(dǎo)屈光性IOL 的臨床應(yīng)用，為患者制定個(gè)性化的手術(shù)方案，并與臨床醫(yī)生精湛的手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，是我們的最終目標(biāo)。