李智寧，潘志瓊，許慶波，黎國(guó)德，韓克棟，賴掌朝

茂名市人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科，廣東茂名 525000

冠狀動(dòng)脈鈣化是冠狀動(dòng)脈病變的重要標(biāo)志，多發(fā)生于穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris, SAP）患者。SAP是最常見(jiàn)的心臟疾病，前降支病變（proton-diploid artery, PDA）是SAP中最常見(jiàn)的病變類(lèi)型[1]。目前，PDA的主要治療手段是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI），而PCI治療PDA時(shí)也會(huì)面臨PCI相關(guān)的并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是前降支鈣化。目前有研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcification,CAC）與冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。╟oronary artery disease, CAD）（簡(jiǎn)稱冠心?。┐嬖谥芮新?lián)系，臨床上對(duì)于CAC的處理主要有藥物洗脫支架（drug eluting stent, DES）和球囊擴(kuò)張術(shù)[2]。在PCI術(shù)后發(fā)生冠心病的患者中，15%～30%仍可發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄或閉塞[3]。有研究顯示，冠脈內(nèi)旋磨術(shù)可以降低PDA患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究選取2022年3月—2023年3月茂名市人民醫(yī)院收治的50例穩(wěn)定性心絞痛前降支鈣化病變患者冠脈內(nèi)旋磨術(shù)治療，探討患者的臨床預(yù)后效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取本院收治的100例穩(wěn)定性心絞痛前降支鈣化病變患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組每組50例。對(duì)照組中男26例，女24例；年齡46～73歲，平均（51.27±5.33）歲。觀察組中男25例，女25例；年齡47～72歲，平均（51.43±5.39）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有明顯冠狀動(dòng)脈鈣化病變；②既往無(wú)溶栓、血管重建或抗凝治療史；③臨床資料完整；④依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有栓性病變；②＞25 mm彌漫性腸病變者；③病灶呈現(xiàn)夾層征象者；④有藥物禁忌證者；⑤心功能存在嚴(yán)重障礙者。

1.3 方法

兩組患者手術(shù)前均給予≥3 d的阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字H20153035；規(guī)格：100 mg/片）口服，100 mg/d；氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029；規(guī)格：75 mg/片）口服，75 mg/d。術(shù)中根據(jù)患者體質(zhì)量給予肝素70～100 U/kg抗凝藥物備用。術(shù)后患者需口服1年的氯吡格雷常規(guī)藥物治療，若無(wú)其他禁忌情況需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的β受體拮抗劑、調(diào)脂藥物及阿司匹林等藥物治療。且在術(shù)后半年給予患者心電圖等復(fù)查，并對(duì)患者術(shù)后心腦血管不良事件進(jìn)行1年的隨訪跟蹤。

對(duì)照組實(shí)施球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)治療?；颊咴诰植柯樽硪院笤诜派渚€動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下，導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈達(dá)到狹窄部位，通過(guò)導(dǎo)管末端的球囊充氣膨脹擴(kuò)張阻塞狹窄的血管，改善動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端血液供應(yīng)，再植入支架來(lái)保持血管暢通。

觀察組再給予冠脈內(nèi)旋磨術(shù)治療。手術(shù)前配制旋磨灌洗液（將肝素5 000 U、硝酸甘油2 mg、鹽酸維拉帕米片異博定）2.5 mg溶解于500 mL無(wú)菌生理鹽水中），連接并檢查旋磨及氣體壓力裝置，并測(cè)試體外器轉(zhuǎn)速，確保設(shè)備運(yùn)行正常。詳細(xì)檢查并記錄患者的病變位置及病變程度，并選擇合適的旋磨頭。將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)絲以5 000 r/min的速度移動(dòng)至靶血管狹窄近端，再以14萬(wàn)～16萬(wàn) r/min的速度，對(duì)病變部分加以旋磨處理，旋磨途中高壓滴入降溫處理旋磨灌洗液。旋磨頭經(jīng)病變狹窄處后，再低速緩慢回撤，重復(fù)對(duì)每個(gè)病變段旋磨2～3次，旋磨時(shí)間＜30 s/次，間隔時(shí)間＞10 s/次。整個(gè)旋磨過(guò)程中對(duì)患者的體征狀況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，若有異常需積極采取有效措施加以糾正處理。旋磨結(jié)束后檢查旋磨效果，達(dá)到滿意后植入適合支架，再行球囊后擴(kuò)張。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用動(dòng)脈冠狀造影對(duì)患者的最小管腔直及病變最重狹窄率進(jìn)行檢測(cè)并比較。②采用心電圖檢測(cè)并比較患者手術(shù)前及手術(shù)半年后左室射血分?jǐn)?shù)及左心室舒張末徑。③記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病變情況對(duì)比

術(shù)前，兩組最小管腔直徑，病變最重狹窄率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組最小管腔直徑大于對(duì)照組，病變最重狹窄率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后病變情況對(duì)比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后病變情況對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值最小管腔直徑（mm）術(shù)前0.68±0.28 0.67±0.26 0.185 0.854術(shù)后3.41±0.58 2.57±0.46 8.024＜0.001病變最重狹窄率（%）術(shù)前87.11±9.24 86.93±9.03 0.099 0.922術(shù)后52.17±8.57 61.46±8.81 5.345＜0.001

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組左室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，左心室舒張末徑指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值左室射血分?jǐn)?shù)（%）術(shù)前56.55±5.92 56.19±5.81 0.366 0.715術(shù)后63.44±8.22 59.83±7.61 2.279 0.025左心室舒張末徑（mm）術(shù)前46.34±5.03 47.17±5.18 0.813 0.418術(shù)后42.17±3.96 44.85±4.47 3.173 0.002

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比(±s)

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）100.25±10.22 83.67±9.73 8.308＜0.001住院時(shí)間（d）16.62±2.94 19.88±3.65 4.918＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

近年來(lái)，隨著患者生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病的發(fā)病率逐漸上升，其中前降支PCI鈣化病變是導(dǎo)致急性冠脈事件的重要原因[5]。冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變可分為不同程度的鈣化病變，對(duì)血管內(nèi)皮的損傷和斑塊的不穩(wěn)定性是影響血管通暢率和預(yù)后的主要因素[6]。

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，鈣化是重要的病理基礎(chǔ)。大量研究顯示，鈣化病變是一種高度異質(zhì)性病變，其形成機(jī)制尚未完全闡明，與冠脈重構(gòu)、血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)等因素相關(guān)[7]。另外，由于鈣化斑塊和內(nèi)膜下斑塊之間存在的結(jié)構(gòu)差異，支架植入后仍可能發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[8]。

大多數(shù)研究都認(rèn)為PCI是前降支病變治療的首選方法，但是也有學(xué)者認(rèn)為PCI后前降支病變的再狹窄率也是很高的[9-10]。SAP患者中，約70%～80%存在鈣化病變，此類(lèi)患者的冠脈管腔通常狹窄程度較重[11]。對(duì)于此類(lèi)患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入（coronary artery insertion, CABG）常會(huì)引起支架內(nèi)再狹窄及血栓形成等并發(fā)癥。CABG術(shù)后早期的冠脈再狹窄率可達(dá)25%～50%，且患者的遠(yuǎn)期病死率高于無(wú)鈣化病變患者。

目前臨床上也有一些研究使用冠脈內(nèi)旋磨術(shù)處理冠心病患者前降支鈣化病變。因此，探究CABG術(shù)后自發(fā)性再灌注（spontaneous reperfusion,SR）和無(wú)鈣化病變患者的臨床預(yù)后顯得尤為重要[12]。有研究顯示，在CABG術(shù)后早期對(duì)SR患者進(jìn)行旋磨處理可改善遠(yuǎn)期臨床預(yù)后[13]。然而，目前有關(guān)旋磨術(shù)在SAP患者中的療效研究較少。

關(guān)曉楠等[13]研究表明，術(shù)前患者的最小管腔直徑（0.7±0.3）mm，術(shù)后顯著升高為（2.3±0.5）mm；術(shù)前患者病變最重狹窄率為（85.3±11.6）%，術(shù)后顯著降低為（52.7±8.4）%。與本研究結(jié)果均提示冠脈內(nèi)旋磨術(shù)可有效改善患者病變部位嚴(yán)重程度，利于患者預(yù)后。此外張志強(qiáng)等[14]研究顯示，患者術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)為（57.14±6.85）%，術(shù)后升高至（60.94±6.98）%；術(shù)前患者的左心室舒張末徑為（47.57±4.85）mm，術(shù)后顯著降低至（45.38±3.80）mm，與本研究結(jié)果均表明，該治療方式可明顯提高患者的心功能指數(shù)，利于患者康復(fù)。此外本研究結(jié)果還表明，觀察組的手術(shù)時(shí)間雖然較長(zhǎng)但住院時(shí)間顯著變短（P＜0.05）；并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）。所有研究結(jié)果進(jìn)一步闡明了冠脈內(nèi)旋磨術(shù)對(duì)SAP前降支鈣化病變患者的有效性。

綜上所述，冠脈內(nèi)旋磨術(shù)治療穩(wěn)定性心絞痛前降支鈣化病變臨床效果顯著，利于預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。